Infecciones necrosantes de tejidos blandos: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:08

Las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (INTB) son infecciones de progresión rápida que causan una destrucción extensa de los tejidos blandos, incluidos la epidermis, la dermis, los tejidos subcutáneos, la fascia y el músculo.
Dado que la profundidad de la infección puede variar, las INTB pueden presentarse como formas necrotizantes de celulitis, fascitis y miositis.
Estas infecciones pueden producirse en cualquier parte del cuerpo y provocar rápidamente la pérdida de extremidades, toxicidad sistémica grave e incluso la muerte si no se tratan.
De los distintos tipos, la fascitis necrotizante es la que se asocia a una mayor tasa de mortalidad debido a la rapidez con que puede propagarse por el microorganismo.
Aunque la gran mayoría de las INTB pueden diagnosticarse clínicamente, pueden utilizarse herramientas adicionales como una tomografía computarizada y la puntuación LRINEC para diferenciar entre INTB, posible INTB e infecciones no necrotizantes.

ABCDE assessment1:08–1:35

Cuando un paciente presenta un cuadro clínico que sugiere una INTB, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.
Si el paciente está inestable, debe estabilizar primero las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Esto incluye la obtención de acceso intravenoso, el inicio de la reanimación con líquidos intravenosos y la monitorización continua de las constantes vitales.Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es realizar una anamnesis y una exploración física específicas.

Unstable patient1:35–3:41

Los antecedentes pueden incluir dolor intenso, fiebre, escalofríos y secreciones malolientes. Además, no olvide preguntar sobre los factores de riesgo de INTB, como traumatismos recientes, intervenciones quirúrgicas recientes, consumo de drogas inyectables, inmunosupresión o diabetes mellitus.
En el caso de los pacientes diabéticos, pregúnteles también qué medicamentos toman, porque algunos tipos están asociados a la gangrena de Fournier, que es una fascitis necrotizante del perineo.
En la exploración, pueden observarse signos de inestabilidad sistémica, como alteración del estado mental, taquicardia o hipotensión, que pueden atribuirse a sepsis o shock séptico.
El examen también revelará signos de infección local como eritema, edema y piel indurada o tejido blando firme al tacto.
Además, puede encontrar tejido necrótico con secreciones malolientes. Por último, la crepitación es otro hallazgo importante a tener en cuenta porque indica la destrucción de los tejidos subcutáneos por microorganismos formadores de gas.
la crepitación se siente como pequeños estallidos de aire o crujidos bajo la piel. Si se detecta en un examen físico, se debe tener una alta sospecha de fascitis necrotizante, que es la forma más agresiva de INTB y una emergencia quirúrgica.
Sin embargo, incluso en ausencia de crepitación, cualquier combinación de estos hallazgos clínicos apoya su diagnóstico de infección necrotizante de tejidos blandos con sepsis o shock séptico.
Información clínica: Tenga en cuenta que se trata de un diagnóstico clínico, pero a veces la infección es demasiado profunda y los hallazgos del examen pueden estar ocultos, por lo que se pueden obtener pruebas diagnósticas adicionales como el diagnóstico por imagen, pero no debe retrasar el tratamiento.Dado que la INTB con sepsis o shock séptico es una infección potencialmente mortal, es necesario iniciar el tratamiento lo antes posible.

Management3:41–4:54

En primer lugar, si es posible, obtenga hemocultivos antes de empezar a administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro, pero no retrase la administración de los antibióticos si los cultivos no pueden obtenerse inmediatamente.
A continuación, consulte al equipo quirúrgico para evaluar la necesidad de una exploración quirúrgica urgente, desbridamiento y cultivos de la herida.
Esta es la parte más importante del tratamiento porque la infección se propaga rápidamente a lo largo del plano fascial, por lo que la extirpación del tejido infectado y necrótico es el único método eficaz de control del foco.
Por último, se debe administrar continuamente tratamiento de apoyo para la sepsis o el shock séptico con reanimación con líquidos intravenosos y apoyo vasopresor si es necesario.
Información clínica: La mayoría de las veces, la fascitis necrotizante se diagnostica definitivamente de forma intraoperatoria con la visualización directa de la fascia obliterada.
El paciente podría necesitar un desbridamiento agresivo con múltiples cirugías a lo largo de días o semanas para lograr un control adecuado del foco.Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient - History and Physical4:54–6:15

Dado que la mayoría de las INTB en pacientes estables se diagnostican clínicamente, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y un examen físico específicos.
También puede pedir análisis como hemograma, PMC, PCR, CK y lactato.En la anamnesis, los pacientes suelen referir dolor intenso, enrojecimiento, hinchazón y calor en la zona afectada.
Además, pueden referir síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar general y mialgias. En algunos casos, el paciente puede notar una secreción maloliente de la herida.
De nuevo, no olvide preguntar sobre los factores de riesgo de INTB, como traumatismos o intervenciones quirúrgicas recientes, consumo de drogas inyectables, inmunosupresión, diabetes mellitus y qué medicamentos toma.
En cuanto a la exploración física, cabe esperar encontrar eritema, edema y tejido indurado firme con disminución de la sensibilidad y secreción fétida de la herida.
Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis junto con niveles elevados de creatinina sérica, PCR, lactato y CK.Ahora, además de los hallazgos físicos de los que acabamos de hablar, hay dos características muy importantes que debe buscar en un examen físico.

Necrosis and/or crepitus6:15–7:03

La primera es la necrosis, que parece un tejido gris y cenagoso con bullas; y la segunda es la crepitación. Si alguno de ellos está presente, se puede hacer el diagnóstico de infección necrotizante de tejidos blandos.
Si es así, inicie el tratamiento de inmediato. Esto implica la obtención de hemocultivos, el inicio de antibióticos intravenosos de amplio espectro y la consulta quirúrgica para la exploración y desbridamiento urgente de la herida.
Tenga en cuenta que, antes de entrar en quirófano, el equipo quirúrgico puede solicitar pruebas de imagen para determinar el alcance de la infección, y que las INTB pueden propagarse a cavidades corporales.Hablemos de un paciente sin necrosis ni crepitación en el examen físico.

No necrosis or crepitus7:03–7:31

Incluso en ausencia de necrosis y crepitación, los hallazgos de eritema, edema e induración indican celulitis que necesita tratamiento antibiótico sin demora.
Por lo tanto, su primer paso aquí es obtener cultivos de sangre y comenzar antibióticos i.v. de amplio espectro.A continuación, obtenga imágenes, como una radiografía o una tomografía computarizada, para seguir evaluando la zona afectada en busca de signos de cambios inflamatorios en el tejido, incluidas burbujas de gas que pueden no ser palpables en la exploración física.

Diagnostic work-up7:31–9:25

El diagnóstico por imagen también puede ayudar a determinar la profundidad de la infección, incluidos los niveles de tejidos blandos afectados.
Aunque la necrosis tisular no es un diagnóstico radiológico, los cambios infecciosos o inflamatorios significativos, o la presencia de gas, observados en las imágenes se asocian con un mayor riesgo de un proceso necrótico concurrente.Dato de alto rendimiento: Los estreptococos del grupo A son la causa más común de INTB, pero los clostridios son microorganismos comunes que forman gas.
Volvamos a nuestros pacientes. Además del diagnóstico por imagen, debe calcular el indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante o puntuación LRINEC, que puede ayudarle a estratificar el riesgo de infecciones necrotizantes de tejidos blandos.
La puntuación LRINEC utiliza resultados de laboratorio como la PCR, el recuento de glóbulos blancos, la hemoglobina, el sodio, la creatinina y la glucosa para generar una puntuación entre 0 y 14.
A continuación, las puntuaciones se dividen en tres grupos: bajo para puntuaciones de 5 o menos, moderado para puntuaciones entre 6 y 7, y alto riesgo para puntuaciones de 8 o más.
Tenga en cuenta que la puntuación LRINEC no establece el diagnóstico; básicamente muestra que las personas con analítica deficiente están más enfermas y es compatible con una infección agresiva, y está destinada a ser utilizado clínicamente para indicar que debe buscar un diagnóstico más definitivo, ya que las imágenes a menudo se retrasan en la infección necrotizante de tejidos blandos.

Necrotizing soft tissue infection9:25–9:57

Veamos ahora cómo pueden aplicarse tanto los hallazgos de imagen como las puntuaciones LRINEC para ayudarle a realizar su diagnóstico.
Muy bien, si el estudio de imagen muestra gas, acumulación de líquido, edema o cambios inflamatorios dentro del tejido blando, músculo o fascia y o la puntuación LRINEC es superior a 8, entonces puede hacer su diagnóstico de infección necrotizante de tejidos blandos.
Si se presenta cualquiera de ellos, el siguiente paso es consultar al equipo quirúrgico para una exploración y desbridamiento de urgencia.Hablemos de otra categoría de hallazgos.

Possible necrotizing soft tissue infection9:57–10:26

Si el estudio de imagen revela cambios infecciosos o inflamatorios sin signos de gas, puede utilizar la puntuación LRINEC para ayudarle con el diagnóstico.
Una LRINEC inicial de 6 o 7 indica que el paciente probablemente tiene una INTB. El tratamiento en este caso sigue implicando la consulta al equipo quirúrgico para una exploración y desbridamiento de urgencia.
Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes con INTB, vamos a comentar nuestro conjunto final de hallazgos. En las imágenes, si se observan algunos cambios infecciosos o inflamatorios sin signos de gas en el tejido y la puntuación LRINEC es inferior o igual a 5, es probable que el paciente padezca una infección no necrotizante de los tejidos blandos.

Non-necrotizing soft tissue infection10:26–11:02

Para las infecciones no necrotizantes, el tratamiento incluye antibióticos intravenosos continuados, cuidados de soporte y observación con reevaluaciones frecuentes para garantizar que la infección no empeora.Resumen rápido: las infecciones necrotizantes de tejidos blandos son infecciones que progresan rápidamente y causan una destrucción extensa de los tejidos blandos.

Review11:02–12:11

Los pacientes inestables con una INTB y sepsis o shock séptico se diagnostican clínicamente. El tratamiento implica la obtención de hemocultivos, el inicio de antibióticos intravenosos y la consulta al equipo quirúrgico para una exploración y desbridamiento quirúrgicos urgentes, así como cuidados de apoyo para tratar la sepsis o el shock séptico.
En los pacientes estables, en primer lugar, busque signos de necrosis o crepitación en un examen físico para confirmar su diagnóstico de INTB.
Si no se presenta ninguno de los dos, obtenga imágenes como radiografías o una tomografía computarizada y calcule la puntuación LRINEC para ayudar a su diagnóstico.
Los pacientes con signos seguros de INTB o posiblemente requieran una exploración quirúrgica urgente y desbridamiento. Los pacientes con posible INTB también necesitan exploración quirúrgica y desbridamiento.
Por último, si el paciente tiene una infección de tejidos blandos no necrotizante, continúe con los antibióticos, inicie los cuidados de apoyo y obsérvelo.