Artritis reumatoide: ciencias clínicas

La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune crónico que consiste en la inflamación simétrica de las articulaciones sinoviales, lo que provoca un derrame articular con destrucción final del cartílago y los huesos.

El resultado es dolor articular y un grave deterioro funcional de las articulaciones afectadas. Dado que no existen hallazgos patognomónicos de laboratorio o de imagen asociados a la artritis reumatoide, el diagnóstico es clínico, lo que significa que se basa en los hallazgos históricos y de la exploración física.Ahora bien, si su paciente presenta signos y síntomas sugestivos de artritis reumatoide, en primer lugar debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Su paciente puede referir rigidez articular por la mañana, o con la inactividad prolongada, que dura 30 minutos o más, así como hinchazón articular.

Además, puede haber síntomas sistémicos inespecíficos como fatiga, malestar y estado de ánimo depresivo, así como inapetencia.

Por lo general, los pacientes informan de que estos síntomas han estado presentes durante más de 6 semanas.La exploración física suele incluir hinchazón simétrica y sensibilidad articular a la palpación de las articulaciones más pequeñas.

Las articulaciones más comúnmente afectadas son las interfalángicas proximales o IFP, y las metacarpofalángicas o MCF. Normalmente, si una mano está implicada, es probable que la otra también lo esté.

También puede encontrar hinchazón y sensibilidad en las muñecas y las articulaciones metatarsofalángicas, o MTF. Tenga en cuenta que a veces también pueden verse afectadas articulaciones más grandes.

Cuando se ve afectada una articulación de mayor tamaño, también puede observarse un derrame articular. Información clínica para recordar: Si su paciente tiene menos de 30 minutos de rigidez matutina, entonces considere el desgaste mecánico, como la osteoartritis en lugar de la artritis reumatoide, donde la rigidez puede durar más de 30 minutos.

Otra forma de distinguir entre ambas es por el patrón de articulaciones afectadas. La artritis reumatoide tiende a ser simétrica, lo que significa que las articulaciones de ambos lados del cuerpo están igualmente afectadas, mientras que los pacientes con artrosis tienen más probabilidades de presentar una afectación articular asimétrica.Ahora bien, si la enfermedad ha estado presente durante algún tiempo, la inflamación articular subyacente puede hacer que las estructuras circundantes se acorten, se vuelvan rígidas y se estrechen, lo que acaba provocando contracturas.

Algunas contracturas importantes que hay que tener en cuenta al abordar a un paciente con artritis reumatoide son la desviación cubital de las articulaciones MCF; las deformidades en Boutonniere, en las que hay flexión persistente de las articulaciones IFP e hiperextensión de las articulaciones IFD; y las deformidades en cuello de cisne, en las que hay hiperextensión persistente de las articulaciones IFP y flexión de las articulaciones IFD.

Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de artritis reumatoide, por lo que en este punto, se puede hacer el diagnóstico.Información clínica para recordar: La artritis reumatoide se caracteriza por la poliartritis, o afectación de múltiples articulaciones.

Si sólo encuentra una articulación con artritis, o artritis monoarticular, debe considerar otro diagnóstico, como artritis séptica o gota.

Muy bien, una vez diagnosticada la artritis reumatoide, el siguiente paso debe ser determinar el pronóstico y la gravedad de la enfermedad.

Para ello, hay que pedir análisis, como analítica, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP), factor reumatoide (FR), VSG y PCR.

A continuación, solicite pruebas de imagen, incluida una radiografía de las articulaciones afectadas. En función de su preocupación por otras afecciones, también puede solicitar una ecografía de las articulaciones afectadas para evaluar si hay pruebas que apoyen otro diagnóstico.

Por ejemplo, la formación de abscesos indica artritis séptica. Si se trata de una articulación grande, también puede ser necesario realizar una artrocentesis con recuento de células, tinción de Gram, cultivos y análisis de cristales.

Recuerde que estas pruebas de laboratorio e imagen no son diagnósticas, sino pronósticas, y los resultados le ayudarán a determinar la gravedad y el riesgo de la enfermedad.

Bien, ahora pasemos a los hallazgos de laboratorio, que pueden revelar anemia de enfermedad crónica y trombocitosis en el hemograma.

También puede encontrar ANA, anti-CCP o FR positivos, pero los valores negativos no descartan la artritis reumatoide. Sin embargo, un ANA negativo descarta el lupus eritematoso sistémico, también llamado LES.

Por último, la VSG y la PCR pueden ser normales o elevadas.Información clínica para recordar: Los anticuerpos anti-CCP y anti-RF son los que definen a un paciente con artritis reumatoide como "seropositivo".

Los pacientes seropositivos corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones de la enfermedad, como erosiones óseas. Aunque forman parte de los criterios de clasificación, no son necesarios para hacer el diagnóstico de artritis reumatoide, ya que algunos pacientes son "seronegativos".

Por ejemplo, la RF también se observa en afecciones como infecciones, neoplasias malignas e incluso en pacientes sanos sin enfermedad orgánica.

En cuanto a las imágenes, una radiografía puede revelar hallazgos clásicos como desviación cubital de las MCF, inflamación de los tejidos blandos periarticulares, osteopenia y erosiones; mientras que una ecografía puede mostrar hiperemia sinovial.

Por último, el análisis del líquido sinovial suele revelar un líquido sinovial inflamatorio con un recuento de leucocitos de entre 2.000 y 10.000 células por milímetro cúbico, con tinción de Gram, cultivos y análisis de cristales negativos.

El análisis del líquido sinovial es importante porque puede ayudar a descartar otras afecciones, como la artritis séptica, que tendrá un recuento de glóbulos blancos muy elevado y puede mostrar bacterias en los cultivos; o la gota, que tendrá cristales presentes en el líquido sinovialBien, ahora pasemos al tratamiento.

Se recomienda un tratamiento precoz con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME). El FARME más utilizado es el metotrexato, con o sin un ciclo corto de glucocorticoides, en combinación con terapia ocupacional y fisioterapia.

Recuerde que debe someterse a pruebas de detección de la hepatitis B y C antes de empezar a tomar un FARME. Información clínica para recordar: Los FARME, como el metotrexato, pueden tardar semanas o meses en conseguir efectos óptimos, mientras que los AINE y los glucocorticoides sistémicos e intraarticulares pueden actuar rápidamente para reducir la actividad de la enfermedad.

Sin embargo, los glucocorticoides sistémicos sólo deben utilizarse para tratar la artritis reumatoide cuando sea absolutamente necesario, ya que pueden tener varios efectos secundarios graves, como el riesgo de hemorragia gastrointestinal e hiperglucemia.

Una vez iniciado el tratamiento, hay que esperar 3 meses y evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. Si la respuesta es adecuada y su paciente mejora, continúe con el tratamiento actual.

Sin embargo, si es inadecuado y la inflamación persiste, añada un agente biológico. El fármaco biológico de primera línea más utilizado en la artritis reumatoide es un inhibidor del TNF, como etanercept o adalimumab.

También puede añadir un tratamiento sistémico a corto plazo con glucocorticoides, si no formaban ya parte del régimen de tratamiento inicial, pero recuerde de nuevo sopesar esa decisión con el riesgo de efectos secundarios.

Información clínica: Antes de empezar a administrar un inhibidor del TNF a un paciente, asegúrese de hacerle pruebas de detección de la tuberculosis y la hepatitis B y C, ya que los inhibidores del TNF pueden provocar la reactivación de estas enfermedades.

Además, los inhibidores del TNF están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave, ya que pueden provocar un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Resumen rápido: la artritis reumatoide es un trastorno autoinmune crónico que afecta a las articulaciones sinoviales y provoca la destrucción del cartílago y el deterioro de su función.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, que incluyen al menos 6 semanas de rigidez articular simétrica que dura más de 30 minutos e hinchazón articular.

El examen también mostrará hinchazón y sensibilidad simétricas en las articulaciones pequeñas. Estos hallazgos son suficientes para hacer el diagnóstico de artritis reumatoide, pero es posible que desee pruebas de laboratorio y de imagen para ayudarle a determinar el pronóstico del paciente.

El tratamiento inicial consiste principalmente en un FARME como el metotrexato, pero en los casos graves, debe considerar también un ciclo corto de glucocorticoides.

Además, no olvide remitir a su paciente a terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas. En algunos casos, también puede ser necesario considerar la adición de un biológico con o sin un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos.