Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:54

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad caracterizada por obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son pensamientos recurrentes e intrusivos que pueden manifestarse como imágenes o impulsos que causan ansiedad o angustia significativas.
Por otro lado, las compulsiones son intentos ritualizados destinados a aliviar la ansiedad provocada por las obsesiones.
El contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía ampliamente entre los pacientes, con temas comunes que incluyen la contaminación, la preocupación por la simetría o el peligro.
Dependiendo de la gravedad del trastorno y del grado de deterioro que cause, el TOC puede clasificarse como leve, moderado o grave.
Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un TOC, en primer lugar se debe obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas.

H&P 0:54–4:05

Su paciente puede referir pensamientos intrusivos excesivos o persistentes e impulsos de realizar tareas específicas, como lavarse las manos en exceso o comprobar compulsivamente las cerraduras de las puertas.
En la exploración física, puede observar acciones repetitivas como golpear o tocar; lesiones cutáneas por comportamientos repetidos, como excoriaciones en las manos; o el uso de palabras y frases repetitivas.
Si su paciente presenta estos hallazgos, sospeche un TOC. El siguiente paso es confirmar el diagnóstico evaluando los criterios del DSM-5 para el TOC.
Para cumplir los criterios, el paciente debe tener obsesiones o compulsiones, o ambas. Las obsesiones o compulsiones son angustiosas o consumen mucho tiempo, hasta el punto de interferir con su capacidad para funcionar bien en entornos sociales o laborales.
Esta interferencia puede manifestarse como dificultad para mantener relaciones, realizar tareas laborales o participar en actividades cotidianas.
Además, asegúrese de que sus síntomas no son atribuibles a sustancias u otra afección médica, como el hipertiroidismo. Confirme también que sus síntomas no se explican más adecuadamente por otro trastorno mental, como un trastorno de ansiedad.
Si se cumplen estos criterios, diagnostique TOC. Dato de alto rendimiento: El TOC es diferente del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP).
Los pacientes con TOC experimentan obsesiones y compulsiones angustiosas, mientras que los que padecen un TOCP se preocupan principalmente por el perfeccionismo y el orden.
Además, a diferencia del TOC, en el que los comportamientos son impulsados por obsesiones no deseadas y causan una angustia significativa, los pacientes con TOCP no suelen sentirse angustiados por sus comportamientos, ya que se alinean con sus normas personales de orden y control.
Información clínica para recordar: Además del TOC, el DSM-5 describe varios trastornos relacionados, como el trastorno de acaparamiento, el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía y el trastorno por excoriación.
Estos trastornos relacionados con el TOC se caracterizan por comportamientos o pensamientos repetitivos derivados de preocupaciones específicas.
Los pacientes con trastorno de acaparamiento luchan significativamente para no deshacerse de sus posesiones, incluso de aquellas que no tienen una utilidad práctica.
Por otro lado, los pacientes con trastorno dismórfico corporal se consumen por las imperfecciones físicas percibidas. En el caso de la tricotilomanía, los pacientes sufren caída del cabello por arrancárselo repetidamente, mientras que los pacientes con trastorno por excoriación presentan lesiones cutáneas por rascarse o escarbarse repetidamente la piel.
Ahora, una vez que haya confirmado el TOC, evalúe la gravedad de los síntomas del paciente para determinar las mejores opciones de tratamiento.

Assess Symptom Severity – Y-BOCS 4:05–5:29

Aunque existen varias escalas de clasificación validadas para la gravedad del TOC, la Obsessive Compulsive Scale de Yale-Brown, o Y-BOCS, es una de las más utilizadas.
Esta escala evalúa la gravedad tanto de las obsesiones como de las compulsiones a través de 10 preguntas específicas, que abordan el tiempo dedicado a las obsesiones, la interferencia con la vida diaria causada por las obsesiones, los niveles de angustia causados por las obsesiones, la resistencia contra las obsesiones, el control sobre las obsesiones, el tiempo dedicado a las compulsiones, la interferencia causada por las compulsiones, la angustia causada por las compulsiones, la resistencia a las compulsiones y el control sobre las compulsiones.
Cada pregunta se valora en una escala de 0 a 4, lo que da como resultado una puntuación total que oscila entre 0 y 40. La puntuación total, que oscila entre 0 y 7, se clasifica como subclínica, lo que indica un impacto mínimo en el funcionamiento diario.
Por otro lado, puntuaciones de 8 o más sugieren síntomas clínicamente significativos, que pueden afectar a la capacidad del paciente para funcionar en el ámbito social, laboral u otras áreas clave de la vida.

Mild OCD 5:29–6:50

Veamos ahora las diferentes intensidades del TOC. Si la puntuación Y-BOCS del paciente es de 8 a 15, y tiene un deterioro funcional mínimo, diagnostique TOC leve.
El tratamiento médico puede incluir clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS. Sin embargo, en el TOC leve, los pacientes pueden preferir evitar la medicación y probar sólo la terapia cognitivo-conductual, o TCC.
El aspecto más importante de la TCC para pacientes con TOC es la exposición-respuesta-prevención, o ERP. Esto implica enfrentarse a los pensamientos, situaciones u objetos que desencadenan las obsesiones, y aprender a elegir no participar en comportamientos compulsivos.
Información clínica: Las enfermedades mentales y físicas coexistentes deben tenerse muy en cuenta a la hora de determinar las opciones de tratamiento para el TOC leve.
Por ejemplo, si un paciente tiene un diagnóstico no tratado de trastorno depresivo mayor junto con un TOC leve, iniciar el tratamiento con un ISRS puede ser preferible a confiar únicamente en la psicoterapia.

Moderate OCD 6:50–7:24

Si la puntuación del Y-BOCS se sitúa entre 16 y 23, y el paciente presenta un deterioro funcional moderado, se puede diagnosticar un TOC moderado.
En este caso, el tratamiento de primera línea consiste en clomipramina e ISRS, mientras que las opciones de segunda línea incluyen venlafaxina o mirtazapina.
Aunque algunos pacientes pueden responder sólo a la medicación, hay otros que pueden beneficiarse de la TCC, especialmente de la ERP.

Severe OCD 7:24–9:24

Por último, si la puntuación Y-BOCS del paciente es igual o superior a 24 y presenta un deterioro funcional grave, se puede diagnosticar un TOC grave.
Como antes, el tratamiento de primera línea incluye clomipramina e ISRS, mientras que los medicamentos de segunda línea incluyen antipsicóticos de segunda generación, como aripiprazol o risperidona.
Los pacientes con TOC grave también deben someterse a TCC, especialmente con ERP. Por último, en estos pacientes se puede considerar la estimulación magnética transcraneal o la estimulación cerebral profunda.
Dato de alto rendimiento: La clomipramina fue el primer medicamento utilizado para tratar el TOC y aún se considera la opción de primera línea junto con los ISRS.
Hay que tener en cuenta que es un antidepresivo tricíclico, por lo que tiene un importante perfil de efectos secundarios anticolinérgicos.
Sin embargo, siempre que pueda tolerar los efectos secundarios, la clomipramina debería ser su primera opción. Información clínica: Cuando tenga que recetar más de un medicamento a pacientes con TOC, asegúrese de comentar el riesgo de síndrome serotoninérgico.
En esta afección, los medicamentos que elevan los niveles de serotonina provocan un exceso de serotonina que da lugar a síntomas como rigidez muscular, piel enrojecida, temblores, taquicardia, sudoración excesiva, tensión arterial elevada y sensación de desorientación, sobrecalentamiento y agitación.
Los síntomas pueden ir de leves... a graves.
Informe al paciente de que, si experimenta estos síntomas, es importante que busque atención médica urgente para recibir tratamiento y ajustar su medicación.

Review 9:24–10:05

Resumen rápido: el TOC se diagnostica en base a los criterios del DSM-5. Tras el diagnóstico, utilice una escala validada como la Y-BOCS para determinar la gravedad y la elección del tratamiento adecuado.
El tratamiento farmacológico de primera línea consiste en clomipramina e ISRS. Las opciones de segunda línea para el TOC moderado incluyen venlafaxina y mirtazapina; mientras que las opciones de segunda línea para el TOC grave son los antipsicóticos de segunda generación.
Junto al tratamiento farmacológico, los pacientes deben recibir TCC, y se puede considerar la estimulación magnética transcraneal o la estimulación cerebral profunda para el TOC grave.