Lesión renal aguda postrenal: Ciencias Clínicas

La lesión renal aguda, o LRA, se refiere a una disminución repentina de la función renal que provoca desequilibrios electrolíticos, desregulación extracelular y acumulación de residuos nitrogenados, como amoníaco y ácido úrico. En función de la causa subyacente, la lesión renal aguda puede subdividirse en lesión renal aguda prerrenal, renal y posrenal. La lesión renal aguda posrenal se clasifica a su vez en función de la localización de la obstrucción en el tracto urinario como lesión renal aguda posrenal debida a obstrucción superior e inferior del tracto urinario. Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere LRA posrenal, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, que puede incluir acceso para diálisis, y ponga al paciente en monitorización continua de constantes vitales y telemetría cardiaca Por último, si detecta hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen o uremia sintomática, inicie una hemodiálisis urgente. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En pacientes estables, obtenga una historia y un examen físico dirigidos, que le van a ayudar a diferenciar los diferentes tipos de LRA. Los pacientes con LRA posrenal suelen referir molestias pélvicas, a menudo en combinación con flujo lento o goteo. En los casos agudos, el paciente puede referir dolor pélvico repentino y retención urinaria. Además, los antecedentes pueden revelar dolor repentino en el costado y orina sanguinolenta o afecciones como enfermedades de la próstata y nefrolitiasis. A continuación, la exploración física puede mostrar sensibilidad palpable en la vejiga y el flanco. Por último, en el tacto rectal se puede observar un agrandamiento de la próstata o una masa palpable Con estos hallazgos, debe sospechar causas posrenales de LRA. A continuación, solicite un panel metabólico básico y un análisis de orina con sedimiento, mida la diuresis del paciente a lo largo del tiempo y compruebe la ecografía renal. En todos los tipos de LRA, las pruebas de laboratorio revelarán un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro (26,52 μmol/l) o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces el valor basal o más en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora durante seis horas. Sin embargo, en la LRA posrenal, el análisis de orina con microscopio mostrará un sedimento urinario blando y la ecografía renal revelará obstrucción e hidronefrosis. En este punto, diagnostique LRA posrenal, por lo que su siguiente paso es ordenar un estudio de volumen miccional residual, o VMR, una exploración de la vejiga. Un residuo posmiccional inferior a 100 mililitros sugiere una obstrucción del tracto urinario superior, por lo que debe solicitarse un TAC abdominal y pélvico para evaluar la causa subyacente. Si el TAC confirma hidronefrosis y muestra cálculos ureterales bilaterales, diagnostique nefrolitiasis. La obstrucción ureteral bilateral en personas sanas es poco frecuente. Sin embargo, afecciones como la hiperuricemia y el hiperparatiroidismo aumentan el riesgo de cálculos renales, por lo que estas personas tienen más probabilidades de desarrollar una obstrucción bilateral. Tenga en cuenta que, en pacientes con un solo riñón funcional, un cálculo ureteral unilateral puede provocar una LRA. El tratamiento incluye la consulta quirúrgica para la colocación de un stent ureteral, la litotricia o la extracción del cálculo. A continuación, si el TAC revela una masa sólida que rodea o infiltra los uréteres, la causa más probable de obstrucción es una neoplasia maligna. Para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo específico de neoplasia maligna siempre se debe realizar una biopsia. El tratamiento suele depender del tipo de neoplasia, pero en la mayoría de los casos incluye consultas quirúrgicas para la colocación de endoprótesis ureterales y la resección del tumor. A menudo, su paciente necesitará terapia adicional, como quimio o radioterapia. Por último, si el TAC revela una masa externa a la luz colónica con loculaciones líquidas, hay que pensar en un absceso intraabdominal. En este caso, el tratamiento incluye antibióticos intravenosos y consultas quirúrgicas para colocación de endoprótesis ureterales, drenaje de abscesos y posible resección quirúrgica. Ahora, volvamos a centrarnos en los pacientes con un volumen residual posmiccional superior a 100 mililitros, que indica obstrucción del tracto urinario inferior y retención urinaria. En este caso, el primer paso es insertar inmediatamente una sonda urinaria para drenar la orina acumulada y aliviar la presión. Información clínica para recordar: Si un paciente con LRA tiene colocado un catéter urinario, asegúrese de comprobar la correcta colocación y permeabilidad del catéter. Purgue o sustituya un catéter urinario obstruido y repita los análisis para garantizar la resolución de la LRA. A continuación, evalúe los hallazgos del tacto rectal, ya que el agrandamiento de la próstata y la masa palpable sugieren enfermedad prostática. Las causas más comunes son la hiperplasia benigna de próstata y el cáncer de próstata. En ambos casos, debe consultar a su equipo quirúrgico las posibles opciones de tratamiento, como la resección o la prostatectomía completa. Por otro lado, si el tacto rectal es normal, solicite imágenes adicionales para descartar cálculos vesicales y uretrales. Además, solicite una radiografía abdominal para comprobar la presencia de cálculos de fosfato cálcico y oxalato cálcico, que son radiopacos. Sin embargo, los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes, por lo que no se pueden identificar con rayos X. En su lugar, considere la ecografía, la cistoscopia o el TAC, que también pueden ayudarle a identificar posibles tumores o anomalías anatómicas, como las estenosis. Si las imágenes revelan un cálculo o un tumor en la vejiga, diagnostique obstrucción de la salida de la vejiga y asegúrese de consultar al equipo quirúrgico para la extracción del cálculo o la resección del tumor. Además, si la causa subyacente es una neoplasia de vejiga, no olvide la radioterapia y la quimioterapia. A continuación, si identifica un cálculo uretral o una estenosis uretral, diagnostique una obstrucción uretral y, de nuevo, consulte a su equipo quirúrgico para la extracción del cálculo. Si la causa subyacente es una estenosis uretral, consulte a su equipo de cirugía para una dilatación uretral. Por último, si los resultados de las pruebas de imagen son normales y el paciente está tomando medicamentos anticolinérgicos, como la atropina, o medicamentos con efectos secundarios anticolinérgicos conocidos, como los antihistamínicos, diagnostique la retención urinaria inducida por medicamentos. En este caso, debe suspender el medicamento. Por otro lado, si los resultados de las pruebas de imagen son normales y los antecedentes revelan afecciones del sistema nervioso central, como esclerosis múltiple, neuropatía autonómica, frecuente en la diabetes, o una lesión de la médula espinal, piense en una vejiga neurógena. La gestión se basa principalmente en el tratamiento de la enfermedad subyacente. Tenga en cuenta que estas afecciones suelen ser crónicas e irreversibles, por lo que también deberá educar a su paciente sobre la colocación de sondas urinarias. Como alternativa, podría colocar una sonda urinaria permanente de forma indefinida o consultar con su equipo de cirugía para la colocación de una sonda suprapúbica. De esta forma, se va a facilitar el drenaje urinario y se evitará una futura LRA. Como un resumen rápido ... Una vez que se diagnostica LRA posrenal, obtenga una exploración del VMR vesical para evaluar la retención urinaria. Si el volumen residual posmiccional es inferior a 100 mililitros, no hay indicios de retención urinaria en la vejiga, por lo que debe diagnosticarse una obstrucción del tracto urinario superior. En este caso, considere afecciones como nefrolitiasis, neoplasia maligna, absceso y fibrosis retroperitoneal. Por otro lado, si el volumen residual posmiccional es superior a 100 mililitros, hay que diagnosticar una obstrucción del tracto urinario inferior e insertar inmediatamente una sonda vesical. Las afecciones asociadas a la obstrucción del tracto urinario inferior incluyen la enfermedad de la próstata, la obstrucción de la salida de la vejiga y de la uretra, la retención urinaria inducida por medicación y la vejiga neurógena.