Abordaje de la secreción del pezón: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:27

La secreción del pezón es la expresión de líquido procedente de la mama, y puede estar causada tanto por condiciones fisiológicas como patológicas, que van desde la lactancia normal hasta el cáncer.
Dado que la secreción del pezón puede tener tantas causas diferentes -algunas más preocupantes que otras-, es crucial realizar un estudio diagnóstico detallado para diferenciarlas.
Cuando se evalúa a una paciente con secreción por el pezón, el primer paso consiste en obtener una anamnesis y una exploración física específicas.

Focused History & Physical0:27–1:36

Al obtener la anamnesis, hay que averiguar si la secreción es unilateral o bilateral; si es espontánea o tiene algún factor que la provoque; si se asocia a otros síntomas; y qué aspecto tiene el líquido de descarga.
En la exploración física, busque primero bultos, asimetrías o cambios en la piel de la mama o en el pezón y la areola, así como en los ganglios linfáticos regionales.
A continuación, intenta provocar la secreción del pezón aplicando con cuidado presión manual en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la areola.
Si no consigue que el pezón muestre secreción, aplica una compresa caliente en el pecho y espere unos minutos antes de volver a intentarlo.
Asegúrese de ejercer presión en la base de la areola y no en el pezón propiamente dicho. También puede ser útil palpar desde la periferia de la areola hacia el pezón.
Por último, asegúrese de observar la calidad de la descarga expresada.Empecemos por la secreción fisiológica del pezón. Las pacientes suelen referir secreción bilateral del pezón asociada a la estimulación de la mama o del pezón.

Physiologic discharge1:36–2:15

En el examen físico encontrará secreción bilateral y multiductal del pezón que es blanca, transparente o lechosa. Si este es el caso, considere una secreción fisiológica y solicite análisis que incluyan hCG, prolactina, hemograma, PMC y TSH para ayudarle a encontrar la causa.
Además, no olvide comprobar si las mamografías de cribado de la paciente están al día en función de su edad. Nuestra primera causa de secreción fisiológica del pezón es el embarazo o la lactancia.

Pregnancy/lactation2:15–2:55

Esto es frecuente entre las pacientes que están o han estado embarazadas, han dado a luz recientemente o han amamantado en el último año.
En la exploración física, puede observarse un útero grávido, si están embarazadas, y mamas hinchadas bilateralmente. Normalmente, los análisis revelan un resultado positivo de hCG si la paciente está embarazada, o hiperprolactinemia si está amamantando.
Con cualquiera de estos hallazgos, puede hacer su diagnóstico de secreción del pezón debido al embarazo o la lactancia. La pérdida en este caso es de leche materna, lo cual es normal.Pasemos a la producción de leche materna no relacionada con el embarazo, o galactorrea.

Pituitary adenoma2:55–3:47

La causa más frecuente es un adenoma hipofisario, más concretamente un prolactinoma. En la anamnesis, los pacientes pueden referir la aparición reciente de cambios en la visión o cefaleas; además de síntomas de hipogonadismo, como oligomenorrea o sofocos en las mujeres biológicas, y disfunción sexual o ginecomastia en los varones biológicos.
El examen físico suele revelar defectos del campo visual, mientras que las pruebas de laboratorio muestran hiperprolactinemia.
Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de un adenoma hipofisario y obtenga una resonancia magnética del cerebro para buscar una masa en la silla turca.

Primary hypothyroidism3:47–4:45

Si la ve, eso confirma su diagnóstico de adenoma hipofisario. Nuestra siguiente causa es el hipotiroidismo primario.
Estos pacientes suelen presentar fatiga, intolerancia al frío, aumento de peso y estreñimiento. En el examen físico puede observarse piel seca, bradicardia o incluso bocio.
El laboratorio revelaría TSH elevada e hiperprolactinemia, pero un hemograma y un PMC normales, y un hCG negativo. En este punto, se debe considerar el hipotiroidismo.
A continuación, obtenga análisis adicionales, como un nivel de T4 libre, y una resonancia magnética cerebral para descartar una masa hipofisaria.
Si la T4 libre es baja, y la resonancia magnética no muestra ninguna masa, puede diagnosticar a su paciente con hipotiroidismo primario.

Chronic kidney disease4:45–5:56

Recuerda que en el hipotiroidismo primario, la hormona liberadora de tirotropina está aumentada, lo que estimula la liberación de prolactina causando galactorrea.
Pasemos a la enfermedad renal crónica. La historia en este caso va a ser un poco más vaga.
Los pacientes pueden referir hipertensión y edema periférico, que también se aprecian en la exploración física. Los análisis mostrarán hiperprolactinemia, así como creatinina y BUN elevados, a veces hipercalcemia e incluso anemia.
Normalmente, la TSH es normal, mientras que la hCG es negativa. Con estos hallazgos, piense en la enfermedad renal crónica.
A continuación, pida un análisis de orina con sedimento, una ecografía renal y una resonancia magnética cerebral. El análisis de orina con sedimento podría revelar proteinuria, microhematuria o cilindros; mientras que la ecografía renal podría mostrar atrofia renal y quizás incluso quistes renales.

Medication side effect5:56–6:56

En la resonancia magnética del cerebro, no hay evidencia de una masa. Estos hallazgos deberían confirmar su diagnóstico de enfermedad renal crónica.
En este caso, los riñones pierden su capacidad de filtrar adecuadamente, por lo que la prolactina puede acumularse causando galactorrea.Hablemos de nuestra última causa de galactorrea.
Una vez descartadas las causas anteriores, considere la galactorrea inducida por medicación, que puede estar causada por antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, ISRS, metoclopramida, anticonceptivos orales o metildopa.
El historial podría revelar la aparición de secreciones por el pezón mientras se toman estos medicamentos. La exploración física suele ser anodina, mientras que las pruebas de laboratorio sólo muestran hiperprolactinemia.
En este caso, considere la galactorrea como un efecto secundario de la medicación, e intente cambiar a una medicación diferente, o dejar de tomarla si procede.

Pathologic discharge6:56–7:33

Si se resuelven los síntomas, genial. En algunos casos, también se puede considerar la posibilidad de obtener una resonancia magnética cerebral para descartar un tumor hipofisario.
Siempre y cuando la resonancia magnética sea negativa y la galactorrea cese al suspender la medicación, se puede diagnosticar como un efecto secundario de la medicación.
Ahora que hemos repasado las causas fisiológicas de la secreción del pezón, volvamos atrás. Si una paciente presenta secreción espontánea unilateral del pezón, y en el examen se observa secreción de un solo conducto, y es sanguinolenta, serosa o purulenta, se debe considerar una causa patológica de la secreción del pezón.

Invasive carcinoma7:33–8:28

Recuerde utilizar una prueba de guayacol para confirmar la presencia de sangre. Si sospecha una causa patológica, el siguiente paso es obtener imágenes, como una ecografía mamaria, y una mamografía para pacientes mayores de 35 años.
Empecemos por la causa más grave de secreción patológica del pezón, que es la malignidad. Las pacientes suelen referir un bulto en la mama y pueden tener antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario, o incluso antecedentes de uso de hormonas exógenas.
En la exploración física se puede encontrar una masa mamaria palpable con secreción unilateral clara o sanguinolenta, así como cambios en el aspecto de la mama o el pezón, o linfadenopatías.

Intraductal papilloma8:28–9:23

La ecografía y la mamografía pueden revelar una masa asimétrica de forma irregular, con microcalcificaciones que a veces se observan en la mamografía.
Con estos hallazgos, se debe considerar malignidad y obtener una biopsia con aguja gruesa. Si muestra células epiteliales malignas que invaden a través de la membrana basal, se puede hacer el diagnóstico de carcinoma de mama invasivo.
Otra causa patológica de secreción del pezón es un papiloma intraductal. Estas pacientes suelen presentar un nódulo mamario palpable y retroareolar en la exploración.
Además, puede observar una secreción unilateral clara a sanguinolenta en ese mismo lado. La ecografía suele revelar un nódulo sólido con un conducto mamario dilatado, y en la mamografía puede verse una masa redonda u ovoide, a veces con calcificaciones.

Ductal ectasia9:23–10:45

Estos hallazgos deberían hacer pensar en un papiloma intraductal. A continuación, solicite una biopsia con aguja gruesa.
Una biopsia que muestre un papiloma intraductal confirmará su diagnóstico Hay que tener en cuenta que se trata de un tumor benigno del conducto mamario que contiene tejido glandular y puede producir secreción por el pezón.
Nuestra siguiente causa de secreción patológica del pezón es la ectasia ductal. En la anamnesis, las pacientes pueden referir mastalgia además de secreción.
En la exploración, puede observarse una retracción del pezón o una masa retroareolar palpable. La secreción suele ser unilateral y puede ser transparente, sanguinolenta o incluso verdosa o negra.
La ecografía suele revelar estructuras tubulares subareolares distendidas, a veces con restos ecogénicos dentro o alrededor de los conductos dilatados.
La mamografía puede mostrar densidades lineales ramificadas dilatadas en la región subareolar, con calcificaciones de patrón ductal en algunos casos.
Estos hallazgos representan conductos anormalmente dilatados, por lo que debe considerar la ectasia ductal. Para confirmar el diagnóstico, obtenga una biopsia con aguja gruesa.
Si muestra inflamación periductal e histiocitos espumosos infiltrando la pared de los conductos, se puede diagnosticar ectasia ductal.

Periductal mastitis/abscess10:45–11:48

Información clínica: A veces, con carcinoma invasivo, papiloma o ectasia, la ecografía y las mamografías pueden no ser diagnósticas.
Si esto sucede, puede obtener una resonancia magnética de la mama para evaluar más a fondo la etiología subyacente de la secreción del pezón.Terminemos con nuestra última causa de secreción patológica del pezón, la mastitis periductal o absceso.Estas pacientes suelen presentar un nódulo mamario progresivo o cambios eritematosos en la piel, así como mastalgia.
La exploración física suele revelar fiebre, secreción purulenta del pezón, una masa mamaria sensible o fluctuante con eritema o induración cutánea suprayacente.
La ecografía podría mostrar una colección de líquido con loculaciones consistentes con un absceso, por lo que hay que considerar una causa infecciosa para la secreción.
En este caso no es necesario realizar una mamografía, pero debe hacerse una analítica y una aspiración con aguja del líquido acumulado.

Review11:48–12:20

Si la analítica revela leucocitosis y la aspiración con aguja recoge líquido purulento, se puede hacer el diagnóstico de mastitis periductal con absceso.
No olvide enviar el líquido purulento para tinción de Gram y cultivo, y adapte los antibióticos en consecuenciaResumen rápido: la secreción del pezón es una presentación común que tiene una variedad de causas que van desde fisiológicas a patológicas, por lo que es crucial realizar un diagnóstico detallado.
Las causas fisiológicas incluyen el embarazo y la lactancia, el adenoma hipofisario, el hipotiroidismo primario, la enfermedad renal crónica y los efectos secundarios de la medicación.
Por otro lado, las causas patológicas incluyen el carcinoma invasivo de mama, el papiloma intraductal, la ectasia ductal y la mastitis o absceso periductal.
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