Abordaje de la secreción del pezón: ciencias clínicas

La secreción del pezón es la expresión de líquido procedente de la mama, y puede estar causada tanto por condiciones fisiológicas como patológicas, que van desde la lactancia normal hasta el cáncer. Dado que la secreción del pezón puede tener tantas causas diferentes -algunas más preocupantes que otras-, es crucial realizar un estudio diagnóstico detallado para diferenciarlas.

Cuando se evalúa a una paciente con secreción por el pezón, el primer paso consiste en obtener una anamnesis y una exploración física específicas. Al obtener la anamnesis, hay que averiguar si la secreción es unilateral o bilateral; si es espontánea o tiene algún factor que la provoque; si se asocia a otros síntomas; y qué aspecto tiene el líquido de descarga.

En la exploración física, busque primero bultos, asimetrías o cambios en la piel de la mama o en el pezón y la areola, así como en los ganglios linfáticos regionales.

A continuación, intenta provocar la secreción del pezón aplicando con cuidado presión manual en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la areola. Si no consigue que el pezón muestre secreción, aplica una compresa caliente en el pecho y espere unos minutos antes de volver a intentarlo. Asegúrese de ejercer presión en la base de la areola y no en el pezón propiamente dicho. También puede ser útil palpar desde la periferia de la areola hacia el pezón. Por último, asegúrese de observar la calidad de la descarga expresada.

Empecemos por la secreción fisiológica del pezón. Las pacientes suelen referir secreción bilateral del pezón asociada a la estimulación de la mama o del pezón. En el examen físico encontrará secreción bilateral y multiductal del pezón que es blanca, transparente o lechosa. Si este es el caso, considere una secreción fisiológica y solicite análisis que incluyan hCG, prolactina, hemograma, PMC y TSH para ayudarle a encontrar la causa. Además, no olvide comprobar si las mamografías de cribado de la paciente están al día en función de su edad.

Nuestra primera causa de secreción fisiológica del pezón es el embarazo o la lactancia. Esto es frecuente entre las pacientes que están o han estado embarazadas, han dado a luz recientemente o han amamantado en el último año.

En la exploración física, puede observarse un útero grávido, si están embarazadas, y mamas hinchadas bilateralmente. Normalmente, los análisis revelan un resultado positivo de hCG si la paciente está embarazada, o hiperprolactinemia si está amamantando. Con cualquiera de estos hallazgos, puede hacer su diagnóstico de secreción del pezón debido al embarazo o la lactancia. La pérdida en este caso es de leche materna, lo cual es normal.

Pasemos a la producción de leche materna no relacionada con el embarazo, o galactorrea.

La causa más frecuente es un adenoma hipofisario, más concretamente un prolactinoma. En la anamnesis, los pacientes pueden referir la aparición reciente de cambios en la visión o cefaleas; además de síntomas de hipogonadismo, como oligomenorrea o sofocos en las mujeres biológicas, y disfunción sexual o ginecomastia en los varones biológicos.

El examen físico suele revelar defectos del campo visual, mientras que las pruebas de laboratorio muestran hiperprolactinemia.

Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de un adenoma hipofisario y obtenga una resonancia magnética del cerebro para buscar una masa en la silla turca. Si la ve, eso confirma su diagnóstico de adenoma hipofisario.

Nuestra siguiente causa es el hipotiroidismo primario. Estos pacientes suelen presentar fatiga, intolerancia al frío, aumento de peso y estreñimiento. En el examen físico puede observarse piel seca, bradicardia o incluso bocio. El laboratorio revelaría TSH elevada e hiperprolactinemia, pero un hemograma y un PMC normales, y un hCG negativo. En este punto, se debe considerar el hipotiroidismo.

A continuación, obtenga análisis adicionales, como un nivel de T4 libre, y una resonancia magnética cerebral para descartar una masa hipofisaria. Si la T4 libre es baja, y la resonancia magnética no muestra ninguna masa, puede diagnosticar a su paciente con hipotiroidismo primario. Recuerda que en el hipotiroidismo primario, la hormona liberadora de tirotropina está aumentada, lo que estimula la liberación de prolactina causando galactorrea.

Pasemos a la enfermedad renal crónica. La historia en este caso va a ser un poco más vaga. Los pacientes pueden referir hipertensión y edema periférico, que también se aprecian en la exploración física. Los análisis mostrarán hiperprolactinemia, así como creatinina y BUN elevados, a veces hipercalcemia e incluso anemia. Normalmente, la TSH es normal, mientras que la hCG es negativa. Con estos hallazgos, piense en la enfermedad renal crónica.

A continuación, pida un análisis de orina con sedimento, una ecografía renal y una resonancia magnética cerebral. El análisis de orina con sedimento podría revelar proteinuria, microhematuria o cilindros; mientras que la ecografía renal podría mostrar atrofia renal y quizás incluso quistes renales. En la resonancia magnética del cerebro, no hay evidencia de una masa. Estos hallazgos deberían confirmar su diagnóstico de enfermedad renal crónica. En este caso, los riñones pierden su capacidad de filtrar adecuadamente, por lo que la prolactina puede acumularse causando galactorrea.

Hablemos de nuestra última causa de galactorrea. Una vez descartadas las causas anteriores, considere la galactorrea inducida por medicación, que puede estar causada por antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, ISRS, metoclopramida, anticonceptivos orales o metildopa.

El historial podría revelar la aparición de secreciones por el pezón mientras se toman estos medicamentos. La exploración física suele ser anodina, mientras que las pruebas de laboratorio sólo muestran hiperprolactinemia. En este caso, considere la galactorrea como un efecto secundario de la medicación, e intente cambiar a una medicación diferente, o dejar de tomarla si procede. Si se resuelven los síntomas, genial. En algunos casos, también se puede considerar la posibilidad de obtener una resonancia magnética cerebral para descartar un tumor hipofisario. Siempre y cuando la resonancia magnética sea negativa y la galactorrea cese al suspender la medicación, se puede diagnosticar como un efecto secundario de la medicación.

Ahora que hemos repasado las causas fisiológicas de la secreción del pezón, volvamos atrás.