Abordaje de la amenorrea secundaria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:45

La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante más de 3 meses en una paciente con antecedentes de ciclos menstruales regulares; o más de 6 meses en una paciente con antecedentes de ciclos menstruales irregulares.
La amenorrea secundaria puede estar causada por una disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el tiroides o el útero.
La amenorrea secundaria es importante porque puede ser un signo de enfermedad sistémica, está asociada a la infertilidad y, en algunos casos, puede conllevar un mayor riesgo de cáncer de endometrio, osteoporosis o enfermedad cardiovascular.
El primer paso en la evaluación de una paciente que presenta amenorrea secundaria es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Assess for Pregnancy 0:45–1:41

También debe obtener algunos laboratorios, incluyendo hCG, FSH, estradiol, prolactina y TSH. La primera prueba que siempre se debe mirar al evaluar las anomalías menstruales es la hCG porque, si es positiva, es un diagnóstico de embarazo, que es una causa común de amenorrea secundaria.Información clínica: Muchos anticonceptivos hormonales, como los anticonceptivos orales continuos o los dispositivos intrauterinos que contienen progesterona, tienen el efecto secundario deseado de la amenorrea.
Este efecto puede persistir durante varios meses tras la interrupción de estos medicamentos, y también puede afectar a la evaluación de los niveles hormonales.
Asegúrese de tener esto en cuenta cuando evalúe a una paciente por amenorrea. Una vez descartado el embarazo, considere y evalúe otras causas de amenorrea secundaria.

Other causes of amenorrhea1:41–2:14

El nivel de FSH es una herramienta útil para clasificar a las pacientes, ya que ayuda a determinar dónde se encuentra la disfunción a lo largo del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico.
Recuerde que una FSH elevada indica que los ovarios no están produciendo suficiente estradiol, mientras que una FSH baja indica que podría haber una disfunción a nivel del hipotálamo o la hipófisis.
Empecemos por la disfunción ovárica. En este caso, la FSH es superior a veinte y los antecedentes revelan una paciente menor de cuarenta años, con síntomas vasomotores, sequedad vaginal y posiblemente cambios de humor, o antecedentes de quimioterapia o radioterapia.

Primary ovarian insufficiency2:14–3:30

El examen físico revela atrofia vulvovaginal, y las pruebas de laboratorio demuestran una TSH y prolactina normales, con estradiol bajo.
En este caso, considere una disfunción ovárica y repita la FSH y el estradiol en 2-4 semanas. Es importante repetir estas pruebas, ya que los valores pueden fluctuar significativamente a lo largo del ciclo menstrual y pueden ser difíciles de interpretar cuando una paciente tiene amenorrea.
Si la segunda serie de análisis confirma una FSH superior a veinte y un estradiol persistentemente bajo, se trata de insuficiencia ovárica primaria.
Dato de alto rendimiento: Si las pacientes con insuficiencia ovárica primaria, antes llamada menopausia prematura, no se tratan con terapia hormonal sistémica, corren un mayor riesgo de padecer osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.A continuación, hablemos de los niveles normales de FSH en el contexto del hiperandrogenismo.
La paciente puede presentar una historia de aumento de peso y confirmará que no está tomando andrógenos exógenos. El examen físico puede revelar un índice de masa corporal superior a veinticinco, hipertensión, acné, hirsutismo o acantosis nigricans; mientras que el examen pélvico es normal.

PCOS3:30–5:45

Además, la TSH, la prolactina y el estradiol están dentro de los valores normales. Si este es el caso, piense en hiperandrogenismo y obtenga una testosterona total; 17-hidroxiprogesterona, o 17-OHP; sulfato de dehidroepiandrosterona, o DHEA-S, y una ecografía pélvica.
La testosterona y la DHEA-S pueden estar elevadas y la 17-OHP será normal. La ecografía pélvica puede mostrar ovarios de apariencia poliquística, que se define como veinte o más folículos que miden de dos a nueve milímetros de diámetro, o como un volumen ovárico aumentado, superior a diez centímetros cúbicos, en cualquiera de los ovarios.
Con estos hallazgos, se tiene el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico o SOP. Información clínica: Tradicionalmente, el SOP se diagnostica basándose en características clínicas, como los criterios de Rotterdam.
Los 3 criterios son: disfunción ovulatoria, como ciclos irregulares, hiperandrogenismo y apariencia de ovario poliquístico en la ecografía pélvica.
Si se cumplen 2 de los 3 criterios de Rotterdam, el diagnóstico es SOP.Dato de alto rendimiento: Las pacientes con SOP que presentan amenorrea prolongada corren riesgo de neoplasia intraepitelial endometrial, también conocida como hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial.
Estas pacientes tienen niveles normales de estrógenos pero anovulación crónica y progesterona relativamente baja, lo que provoca una proliferación endometrial sin descamación, que conduce a un engrosamiento endometrial, apiñamiento glandular y malignización.
Consideremos ahora la disfunción hipotalámica. El historial puede revelar pérdida de peso, trastornos alimentarios, ejercicio de alto rendimiento, enfermedades crónicas o exceso de estrés psicológico.
La exploración física puede revelar un índice de masa corporal inferior a 20, atrofia vulvovaginal y atrofia mamaria. Los valores de laboratorio mostrarán TSH normal, prolactina normal y estradiol bajo.

Functional Hypothalamic Amenorrhea 5:45–7:09

En este caso, considere la posibilidad de una disfunción hipotalámica y compruebe los niveles de FSH y LH. Realice también una prueba de provocación con progestágenos, que consiste en prescribir a la paciente acetato de medroxiprogesterona oral durante 5 a 10 días y vigilar si se produce una hemorragia por deprivación.
Si la FSH es normal y la LH es baja, y no hay sangrado por privación después de la prueba de provocación con progesterona, el diagnóstico es amenorra hipotalámica funcional.
Información clínica: La tríada de la atleta femenina es un tipo de amenorrea hipotalámica funcional que se diagnosticó por primera vez entre atletas de competición y se define por trastornos alimentarios, amenorrea y osteopenia u osteoporosis.
Considere la posibilidad de realizar pruebas de densidad ósea a todas las pacientes con amenorrea que realicen ejercicio intenso y padezcan trastornos alimentarios.A continuación, repasaremos la disfunción de la glándula tiroides.
Estas pacientes pueden presentar fatiga, letargo e intolerancia al frío. El examen pélvico es normal, mientras que las pruebas de laboratorio muestran TSH elevada, prolactina normal y niveles de estradiol normales.

Hypothyroidism7:09–7:36

En este punto, se puede considerar la disfunción de la glándula tiroides y obtener un nivel de tiroxina libre, o T4 libre.
Si es bajo, el diagnóstico es hipotiroidismo. Hablemos de la obstrucción anatómica.
En este caso, los antecedentes revelan cirugía intrauterina previa y posiblemente dolor pélvico cíclico o pérdida recurrente de embarazos.
El examen pélvico será normal, pero el orificio cervical podría estar estenótico. Los niveles de TSH, prolactina y estradiol son normales.

Asherman syndrome 7:36–8:29

Con estos hallazgos, considere una obstrucción anatómica y obtenga una ecografía pélvica. La ecografía puede mostrar irregularidad endometrial heterogénea, y líquido endometrial compatible con hematómetra, así como sinequias en puente.
El siguiente paso es realizar una histeroscopia diagnóstica y evaluar si hay sinequias intrauterinas o adherencias. Si están presentes, el diagnóstico es síndrome de Asherman.Pasemos pues a la amenorrea secundaria con niveles bajos de FSH, generalmente inferiores a cinco.
empezando por los tumores de hipófisis. La paciente puede referir cefaleas; alteraciones de la visión como diplopía, disminución de la agudeza visual o pérdida subjetiva del campo visual; y la presencia de galactorrea.

Pituitary adenoma8:29–10:02

El examen físico puede confirmar pérdida del campo visual o disminución de la agudeza visual y el examen pélvico será normal.
Los análisis demostrarán TSH normal y prolactina elevada. El nivel de estradiol suele ser bajo, pero puede ser normal o elevado.
Un nivel de prolactina superior a veinte es anormal, pero la supresión de la menstruación no suele producirse hasta que la prolactina supera los cincuenta.
Con una prolactina superior a cincuenta, considere un tumor hipofisario, repita el nivel de prolactina y realice una resonancia magnética para ver la silla turca.
Si la prolactina repetida es superior a cincuenta y las imágenes demuestran una masa hipofisaria, el diagnóstico es un adenoma hipofisario.
Dato de alto rendimiento: Los adenomas hipofisarios se clasifican según el tamaño. Los macroadenomas son mayores de 10 mm y los microadenomas son menores de 10 mm.
Ambos tipos de masas pueden causar hiperprolactinemia, pero las masas más grandes tienen más probabilidades de provocar cefaleas, así como cambios visuales debido a la compresión del quiasma óptico.
Por último, hablemos de la necrosis hipofisaria anterior. Estas pacientes tienen antecedentes de hemorragia posparto grave que requirió una transfusión de sangre.
También informan de la incapacidad para lactar y pueden describir fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío y síntomas vasomotores.

Sheehan syndrome10:02–11:40

Los síntomas suelen ser leves y pueden no aparecer hasta varios meses o incluso años después del parto. Los hallazgos del examen físico pueden incluir pérdida de peso y pérdida de vello axilar y púbico.
Los análisis pueden mostrar una TSH baja, así como una prolactina y un estradiol bajos. Con estos hallazgos, considere necrosis hipofisaria anterior.
Obtener un hemograma, PMB, cortisol y niveles de hormona de crecimiento; así como una resonancia magnética de la silla turca.
Los resultados de laboratorio pueden demostrar anemia, hiponatremia e hipoglucemia, que son indicadores de insuficiencia suprarrenal, así como niveles bajos de cortisol y de la hormona del crecimiento.
La resonancia magnética puede demostrar una silla turca vacía, o una hipófisis pequeña, lo que confirma que el diagnóstico es síndrome de Sheehan.Información clínica: Debido a los avances en la atención obstétrica, el síndrome de Sheehan se ha vuelto menos frecuente.
Sin embargo, toda paciente con hemorragia posparto grave debe ser evaluada para detectar insuficiencia suprarrenal inmediatamente después del parto y otros signos de hipopituitarismo en las 4 a 6 semanas siguientes.
Después de considerar y evaluar estas causas de amenorrea secundaria, considere y evalúe diagnósticos alternativos. Entre ellos se incluyen un tumor secretor de andrógenos, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, la amenorrea de la lactancia, los anticonceptivos hormonales y la menopausia.

Assess for alternative diagnoses11:40–12:01

Resumen rápido: la amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una paciente con un historial de menstruaciones regulares, o seis meses en una paciente con un historial de ciclos irregulares.

Review12:01–12:31

Entre las causas más comunes se encuentran la insuficiencia ovárica primaria, el síndrome de ovario poliquístico, la amenorrea hipotalámica funcional y la hiperprolactinemia, como ocurre con un adenoma hipofisario.
Otras causas son el hipotiroidismo, el síndrome de Asherman y el síndrome de Sheehan.