Abordaje de la amenorrea secundaria: ciencias clínicas

La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante más de 3 meses en una paciente con antecedentes de ciclos menstruales regulares; o más de 6 meses en una paciente con antecedentes de ciclos menstruales irregulares. La amenorrea secundaria puede estar causada por una disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el tiroides o el útero. La amenorrea secundaria es importante porque puede ser un signo de enfermedad sistémica, está asociada a la infertilidad y, en algunos casos, puede conllevar un mayor riesgo de cáncer de endometrio, osteoporosis o enfermedad cardiovascular.

El primer paso en la evaluación de una paciente que presenta amenorrea secundaria es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. También debe obtener algunos laboratorios, incluyendo hCG, FSH, estradiol, prolactina y TSH. La primera prueba que siempre se debe mirar al evaluar las anomalías menstruales es la hCG porque, si es positiva, es un diagnóstico de embarazo, que es una causa común de amenorrea secundaria.

Información clínica: Muchos anticonceptivos hormonales, como los anticonceptivos orales continuos o los dispositivos intrauterinos que contienen progesterona, tienen el efecto secundario deseado de la amenorrea. Este efecto puede persistir durante varios meses tras la interrupción de estos medicamentos, y también puede afectar a la evaluación de los niveles hormonales. Asegúrese de tener esto en cuenta cuando evalúe a una paciente por amenorrea.

Una vez descartado el embarazo, considere y evalúe otras causas de amenorrea secundaria. El nivel de FSH es una herramienta útil para clasificar a las pacientes, ya que ayuda a determinar dónde se encuentra la disfunción a lo largo del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico. Recuerde que una FSH elevada indica que los ovarios no están produciendo suficiente estradiol, mientras que una FSH baja indica que podría haber una disfunción a nivel del hipotálamo o la hipófisis.

Empecemos por la disfunción ovárica. En este caso, la FSH es superior a veinte y los antecedentes revelan una paciente menor de cuarenta años, con síntomas vasomotores, sequedad vaginal y posiblemente cambios de humor, o antecedentes de quimioterapia o radioterapia. El examen físico revela atrofia vulvovaginal, y las pruebas de laboratorio demuestran una TSH y prolactina normales, con estradiol bajo.

En este caso, considere una disfunción ovárica y repita la FSH y el estradiol en 2-4 semanas. Es importante repetir estas pruebas, ya que los valores pueden fluctuar significativamente a lo largo del ciclo menstrual y pueden ser difíciles de interpretar cuando una paciente tiene amenorrea. Si la segunda serie de análisis confirma una FSH superior a veinte y un estradiol persistentemente bajo, se trata de insuficiencia ovárica primaria.

Dato de alto rendimiento: Si las pacientes con insuficiencia ovárica primaria, antes llamada menopausia prematura, no se tratan con terapia hormonal sistémica, corren un mayor riesgo de padecer osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.

A continuación, hablemos de los niveles normales de FSH en el contexto del hiperandrogenismo. La paciente puede presentar una historia de aumento de peso y confirmará que no está tomando andrógenos exógenos. El examen físico puede revelar un índice de masa corporal superior a veinticinco, hipertensión, acné, hirsutismo o acantosis nigricans; mientras que el examen pélvico es normal. Además, la TSH, la prolactina y el estradiol están dentro de los valores normales.

Si este es el caso, piense en hiperandrogenismo y obtenga una testosterona total; 17-hidroxiprogesterona, o 17-OHP; sulfato de dehidroepiandrosterona, o DHEA-S, y una ecografía pélvica. La testosterona y la DHEA-S pueden estar elevadas y la 17-OHP será normal. La ecografía pélvica puede mostrar ovarios de apariencia poliquística, que se define como veinte o más folículos que miden de dos a nueve milímetros de diámetro, o como un volumen ovárico aumentado, superior a diez centímetros cúbicos, en cualquiera de los ovarios. Con estos hallazgos, se tiene el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico o SOP.

Información clínica: Tradicionalmente, el SOP se diagnostica basándose en características clínicas, como los criterios de Rotterdam. Los 3 criterios son: disfunción ovulatoria, como ciclos irregulares, hiperandrogenismo y apariencia de ovario poliquístico en la ecografía pélvica. Si se cumplen 2 de los 3 criterios de Rotterdam, el diagnóstico es SOP.

Dato de alto rendimiento: Las pacientes con SOP que presentan amenorrea prolongada corren riesgo de neoplasia intraepitelial endometrial, también conocida como hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Estas pacientes tienen niveles normales de estrógenos pero anovulación crónica y progesterona relativamente baja, lo que provoca una proliferación endometrial sin descamación, que conduce a un engrosamiento endometrial, apiñamiento glandular y malignización.

Consideremos ahora la disfunción hipotalámica. El historial puede revelar pérdida de peso, trastornos alimentarios, ejercicio de alto rendimiento, enfermedades crónicas o exceso de estrés psicológico. La exploración física puede revelar un índice de masa corporal inferior a 20, atrofia vulvovaginal y atrofia mamaria. Los valores de laboratorio mostrarán TSH normal, prolactina normal y estradiol bajo.

En este caso, considere la posibilidad de una disfunción hipotalámica y compruebe los niveles de FSH y LH. Realice también una prueba de provocación con progestágenos, que consiste en prescribir a la paciente acetato de medroxiprogesterona oral durante 5 a 10 días y vigilar si se produce una hemorragia por deprivación. Si la FSH es normal y la LH es baja, y no hay sangrado por privación después de la prueba de provocación con progesterona, el diagnóstico es amenorra hipotalámica funcional.