Displasia vulvar y cáncer de vulva: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:27

La displasia vulvar y el cáncer vulvar son un grupo de afecciones que incluyen lesiones benignas asociadas al virus del papiloma humano (VPH), lesiones premalignas y cáncer vulvar manifiesto.
Los cánceres vulvares representan sólo un pequeño porcentaje de los cánceres ginecológicos, siendo el cáncer epidermoide el tipo más frecuente y los melanomas vulvares, los menos comunes.
Cuando se evalúa a una paciente con un motivo de consulta que sugiere displasia vulvar o cáncer, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Vulvar dysplasia0:27–3:11

Las pacientes suelen referir lesiones vulvares, con posible prurito o irritación crónica. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el estado inmunodeprimido y la exposición previa al VPH.
Información clínica: Por lo general, se considera que la exposición e infección por VPH es un riesgo de cáncer de cuello uterino; sin embargo, también aumenta el riesgo de cáncer de vagina, vulva, ano, pene y orofaringe.
La vacuna contra el VPH está recomendada para todas las pacientes de 9 a 26 años y hasta los 45 años en determinadas poblaciones tras la toma de decisiones compartida.
En la exploración física, puede observar lesiones elevadas o planas con una coloración variable de blanca a enrojecida, lo que debe hacerle sospechar una displasia vulvar.La colposcopia vulvar con biopsias es el siguiente paso en el tratamiento si: no se puede hacer el diagnóstico sólo con los hallazgos clínicos; existe la posibilidad de malignidad; la lesión no responde al tratamiento habitual; la lesión tiene un patrón vascular atípico; o una lesión estable ha cambiado rápidamente de color, borde o tamaño.
Las biopsias también están indicadas en cualquier paciente posmenopáusica con verrugas genitales macroscópicamente visibles.
Información clínica: La única excepción en la que se puede iniciar el tratamiento sin colposcopia es si los hallazgos del examen son compatibles con un condiloma acuminado.
En este caso, puede intentar primero el tratamiento con medicamentos tópicos. Sin embargo, si las lesiones no responden, es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
Dato de alto rendimiento: El cáncer de la glándula de Bartolino es una forma rara de neoplasia vulvar. Normalmente, si se observa un absceso de quiste de Bartolino, se trata con incisión y drenaje con un catéter de Word, o marsupialización.
Sin embargo, si el absceso es recurrente, hay masas sólidas o se sospecha malignidad, se debe optar por una escisión de la glándula.
Además, si su paciente con absceso de quiste de Bartholin tiene al menos 40 años, hágase una biopsia de pared para descartar un cáncer.Bien, revisemos los hallazgos de la colposcopia y la biopsia empezando por las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, o LSIL.

Low-grade squamous intraepithelial lesion3:11–5:00

En el examen físico, puede observar condilomas acuminados, que es la forma más común de LSIL. En la colposcopia, se suele encontrar leucoplasia o hiperpigmentación.
Los resultados de la biopsia mostrarán una lesión papilar exofítica, compatible con un condiloma acuminado, que presenta coilocitos atípicos en las capas superiores del epitelio.
Con estos resultados, diagnostique LSIL. Hay pocas pruebas de que la LSIL sea un precursor del cáncer y la mayoría de las LSIL se deben al VPH.
Las opciones de tratamiento tópico incluyen el imiquimod, el 5-fluorouracilo (5-FU) y el ácido tricloroacético (TCA).Dato de alto rendimiento: Al igual que muchas afecciones médicas, la terminología de la displasia vulvar ha cambiado.
La LSIL, que se utiliza actualmente, se conocía anteriormente como neoplasia intraepitelial vulvar 1, o VIN 1. La lesión intraepitelial escamosa de alto grado, o HSIL, también ha cambiado de nombre.
Anteriormente se conocía como neoplasia intraepitelial vulvar, tipo habitual, o VIN tipo habitual. El tipo habitual se refiere aquí a su asociación con la infección por VPH.
En cambio, la VIN de tipo diferenciado, se asocia a dermatosis vulvares como el liquen escleroso. A este respecto, hablemos de la HSIL.

High-grade squamous intraepithelial lesion5:00–7:06

En el examen físico, estas lesiones suelen estar localizadas y bien aisladas, con una textura elevada ligeramente rugosa.
Generalmente se encuentran en la zona posterior, sin vello, de la vulva y el cuerpo perineal, pero pueden aparecer en cualquier parte.
Los hallazgos de la colposcopia pueden incluir leucoplasia o hiperpigmentación, junto con un patrón vascular atípico. Asegúrese de realizar biopsias en múltiples sitios para investigar a fondo la HSIL y excluir el cáncer.
Los resultados de la biopsia mostrarán atipia citológica de dos tercios a espesor total del epitelio, sin invasión. Con estos resultados, diagnostique HSIL.
Las HSIL son lesiones de alto grado relacionadas con el VPH. Si no se tratan, tienen una alta tasa de progresión a lesiones intraepiteliales graves y, finalmente, a cáncer.
El tratamiento se basa en la sospecha de un cáncer subyacente. Las lesiones que despiertan sospechas de cáncer son las que son elevadas, ulcerativas o tienen bordes irregulares, independientemente de los resultados de la colposcopia y la biopsia.
Además, debe sospecharse cáncer en pacientes con una lesión y factores de riesgo de invasión, como HSIL vulvar previa, VIN diferenciada o carcinoma vulvar; inmunosupresión; o liquen escleroso.
Si se sospecha cáncer, está indicada una escisión local amplia. Si no se sospecha cáncer, las opciones de tratamiento incluyen la escisión, la ablación con láser o el imiquimod tópico.
Debido al riesgo de recurrencia de la HSIL, es necesario un seguimiento a largo plazo. Información clínica: Tenga en cuenta que si a su paciente se le diagnostica HSIL vulvar, también tiene una alta probabilidad de que coexistan lesiones HSIL cervicales.
A continuación hablaremos de la VIN, tipo diferenciado. Estas lesiones no están relacionadas con el VPH y la biopsia es obligatoria para el diagnóstico.

Vulvar intraepithelial neoplasia, differentiated type7:06–8:09

El tipo diferenciado de VIN se asocia al liquen escleroso y al cáncer de células escamosas. Lamentablemente, se cree que este tipo de lesión está infradiagnosticado, ya que existe un intervalo corto desde la fase intraepitelial antes de progresar a cáncer.
Los hallazgos en la exploración física pueden incluir una placa hiperqueratósica, una pápula verrugosa o una úlcera. Los hallazgos de la colposcopia pueden incluir decoloración focal, placas mal definidas y lesiones rojas hiperqueratósicas.
Los resultados de la biopsia revelan atipia citológica en las capas basal y parabasal del epitelio. Con estos hallazgos, diagnostique VIN, tipo diferenciado.

Squamous cell vulvar cancer8:09–9:57

El tratamiento consiste en una escisión local amplia. Bien, pasemos al cáncer escamoso de vulva.
Los cánceres de células escamosas de vulva son más frecuentes en pacientes de 70 a 90 años, pero también pueden darse en pacientes más jóvenes.
Las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en los dos tercios posteriores de cualquiera de los labios mayores. Los hallazgos colposcópicos pueden incluir leucoplasia, hiperpigmentación o eritema, patrones vasculares atípicos con friabilidad y lesiones ulcerativas o verrugosas.
Los resultados de la biopsia revelan atipia citológica en todo el espesor del epitelio e invasión de la dermis. Con estos hallazgos, diagnostique un cáncer de vulva de células escamosas.
Hay que tener en cuenta que los cánceres de células escamosas de vulva suelen permanecer localizados durante largos periodos de tiempo y después se extienden previsiblemente a los ganglios linfáticos regionales, en las cadenas inguinal y femoral.
Cuanto mayor y más profunda sea la lesión, más probable es que el paciente presente metástasis en los ganglios linfáticos.
El cáncer escamoso de vulva se clasifica quirúrgicamente según la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).
El tratamiento se realiza mediante extirpación quirúrgica con enfoques cada vez más conservadores para reducir la cantidad de cirugía radical que se realiza.
La radiación y la quimioterapia dependen del estadio y del grado. La tasa de supervivencia a 5 años en los estadios 1 y 2 es del 60-80%.

Vulvar melanoma9:57–11:45

Para el estadio 3, es del 45%, mientras que para el estadio 4, la tasa de supervivencia a 5 años es del 15%.Vale, hemos hablado de muchas cosas, pero no nos olvidemos del melanoma vulvar, que es una forma rara de cáncer de vulva.
De forma similar a la displasia vulvar, las pacientes suelen presentar prurito e irritación vulvar. En la exploración, el hallazgo clave es una lesión pigmentada, a menudo con el ABCDE de los lunares atípicos; que representa asimetría, borde, color, diámetro y evolución.
Normalmente, los melanomas son asimétricos, tienen bordes irregulares, irregulares o dentados, consisten en tonos marrones o negros y, a veces, contienen manchas rosas, rojas, blancas o azules; tienen un diámetro superior a 6 milímetros y cambian de tamaño, forma o color.
Las zonas más comunes para encontrar melanomas vulvares son los labios menores o el clítoris. El siguiente paso en el tratamiento es una biopsia vulvar con una técnica de espesor total, como la escisión elíptica o en sacabocados, que incluya la parte más anormal o atípica de la lesión.
El resultado revelará infiltración por melanocitos atípicos y tinción positiva para el antígeno específico del melanoma.El tratamiento incluye una escisión local amplia para confirmar el diagnóstico y para una estadificación adecuada.
Si el melanoma se limita a las crestas intrapapilares, la tasa de supervivencia es cercana al 100%. Sin embargo, la supervivencia disminuye rápidamente a medida que se ven afectados la dermis papilar, la dermis reticular y el tejido subcutáneo.

Review11:45–12:20

La radiación y la quimioterapia dependen del estadio y el grado del melanoma vulvar. Resumen rápido: la displasia vulvar y los cánceres vulvares son un grupo de afecciones que incluyen LSIL, HSIL, VIN tipo diferenciado, cáncer vulvar de células escamosas y melanoma vulvar.
Para hacer el diagnóstico, se debe realizar una colposcopia vulvar o biopsias. Las opciones de tratamiento son diferentes para cada tipo y van desde los medicamentos tópicos, como el imiquimod para las lesiones benignas, hasta el tratamiento quirúrgico, como la escisión local amplia para las lesiones de alto grado y los cánceres.