Displasia vulvar y cáncer de vulva: ciencias clínicas

La displasia vulvar y el cáncer vulvar son un grupo de afecciones que incluyen lesiones benignas asociadas al virus del papiloma humano (VPH), lesiones premalignas y cáncer vulvar manifiesto. Los cánceres vulvares representan sólo un pequeño porcentaje de los cánceres ginecológicos, siendo el cáncer epidermoide el tipo más frecuente y los melanomas vulvares, los menos comunes.

Cuando se evalúa a una paciente con un motivo de consulta que sugiere displasia vulvar o cáncer, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Las pacientes suelen referir lesiones vulvares, con posible prurito o irritación crónica. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el estado inmunodeprimido y la exposición previa al VPH.

Información clínica: Por lo general, se considera que la exposición e infección por VPH es un riesgo de cáncer de cuello uterino; sin embargo, también aumenta el riesgo de cáncer de vagina, vulva, ano, pene y orofaringe. La vacuna contra el VPH está recomendada para todas las pacientes de 9 a 26 años y hasta los 45 años en determinadas poblaciones tras la toma de decisiones compartida.

En la exploración física, puede observar lesiones elevadas o planas con una coloración variable de blanca a enrojecida, lo que debe hacerle sospechar una displasia vulvar.

La colposcopia vulvar con biopsias es el siguiente paso en el tratamiento si: no se puede hacer el diagnóstico sólo con los hallazgos clínicos; existe la posibilidad de malignidad; la lesión no responde al tratamiento habitual; la lesión tiene un patrón vascular atípico; o una lesión estable ha cambiado rápidamente de color, borde o tamaño. Las biopsias también están indicadas en cualquier paciente posmenopáusica con verrugas genitales macroscópicamente visibles.

Información clínica: La única excepción en la que se puede iniciar el tratamiento sin colposcopia es si los hallazgos del examen son compatibles con un condiloma acuminado. En este caso, puede intentar primero el tratamiento con medicamentos tópicos. Sin embargo, si las lesiones no responden, es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Dato de alto rendimiento: El cáncer de la glándula de Bartolino es una forma rara de neoplasia vulvar. Normalmente, si se observa un absceso de quiste de Bartolino, se trata con incisión y drenaje con un catéter de Word, o marsupialización.

Sin embargo, si el absceso es recurrente, hay masas sólidas o se sospecha malignidad, se debe optar por una escisión de la glándula. Además, si su paciente con absceso de quiste de Bartholin tiene al menos 40 años, hágase una biopsia de pared para descartar un cáncer.

Bien, revisemos los hallazgos de la colposcopia y la biopsia empezando por las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, o LSIL. En el examen físico, puede observar condilomas acuminados, que es la forma más común de LSIL. En la colposcopia, se suele encontrar leucoplasia o hiperpigmentación. Los resultados de la biopsia mostrarán una lesión papilar exofítica, compatible con un condiloma acuminado, que presenta coilocitos atípicos en las capas superiores del epitelio. Con estos resultados, diagnostique LSIL. Hay pocas pruebas de que la LSIL sea un precursor del cáncer y la mayoría de las LSIL se deben al VPH. Las opciones de tratamiento tópico incluyen el imiquimod, el 5-fluorouracilo (5-FU) y el ácido tricloroacético (TCA).

Dato de alto rendimiento: Al igual que muchas afecciones médicas, la terminología de la displasia vulvar ha cambiado. La LSIL, que se utiliza actualmente, se conocía anteriormente como neoplasia intraepitelial vulvar 1, o VIN 1. La lesión intraepitelial escamosa de alto grado, o HSIL, también ha cambiado de nombre. Anteriormente se conocía como neoplasia intraepitelial vulvar, tipo habitual, o VIN tipo habitual. El tipo habitual se refiere aquí a su asociación con la infección por VPH. En cambio, la VIN de tipo diferenciado, se asocia a dermatosis vulvares como el liquen escleroso.

A este respecto, hablemos de la HSIL. En el examen físico, estas lesiones suelen estar localizadas y bien aisladas, con una textura elevada ligeramente rugosa. Generalmente se encuentran en la zona posterior, sin vello, de la vulva y el cuerpo perineal, pero pueden aparecer en cualquier parte.

Los hallazgos de la colposcopia pueden incluir leucoplasia o hiperpigmentación, junto con un patrón vascular atípico. Asegúrese de realizar biopsias en múltiples sitios para investigar a fondo la HSIL y excluir el cáncer. Los resultados de la biopsia mostrarán atipia citológica de dos tercios a espesor total del epitelio, sin invasión. Con estos resultados, diagnostique HSIL. Las HSIL son lesiones de alto grado relacionadas con el VPH. Si no se tratan, tienen una alta tasa de progresión a lesiones intraepiteliales graves y, finalmente, a cáncer.

El tratamiento se basa en la sospecha de un cáncer subyacente. Las lesiones que despiertan sospechas de cáncer son las que son elevadas, ulcerativas o tienen bordes irregulares, independientemente de los resultados de la colposcopia y la biopsia. Además, debe sospecharse cáncer en pacientes con una lesión y factores de riesgo de invasión, como HSIL vulvar previa, VIN diferenciada o carcinoma vulvar; inmunosupresión; o liquen escleroso.