Enfermedad trofoblástica y neoplasias gestacionales: ciencias clínicas

La enfermedad trofoblástica de la gestación, o ETG, es un grupo de afecciones en las que las células trofoblásticas del embarazo crecen de forma inadecuada. El tipo más frecuente de la ETG es la mola hidatiforme benigna, que incluye los embarazos molares completos y los embarazos molares parciales que surgen de una fecundación anómala.

El diagnóstico y el tratamiento de la ETG son importantes porque el reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado reducen el riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional, o NTG, que es un tipo maligno de ETG. Aunque la NTG puede surgir de embarazos que no son ETG, como abortos espontáneos o embarazos viables, la NTG es más frecuente tras un embarazo molar y, por lo tanto, se justifica una estrecha vigilancia en todos los casos de ETG.

Cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere enfermedad trofoblástica gestacional, hay que realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos, solicitar una prueba cuantitativa de gonadotropina coriónica humana, o hCG, y obtener una ecografía pélvica. Por lo general, la paciente declarará amenorrea y acudirá a consulta pensando que está embarazada. Pero, a diferencia de un embarazo normal, la paciente puede referir dolor pélvico o presión debidos a un agrandamiento uterino precoz, o sangrado vaginal con posible paso de vesículas "en forma de uva". La paciente también puede referir síntomas específicos de los niveles elevados de hCG que se observan con frecuencia en la ETG, como temblores o intolerancia al calor, que se deben a la estimulación de la tiroides por la hCG. O la paciente puede experimentar hiperémesis y pérdida de peso. Entre los factores de riesgo de la ETG se incluyen un embarazo molar previo; los extremos de edad materna, incluidas las mayores de 40 años y las menores de 20; y las personas de ascendencia asiática.

Al examinarla, puede observar signos de preeclampsia, como nuevas elevaciones de la tensión arterial y proteínas en la orina. También puede observar que el útero es más grande o más pequeño de lo que cabría esperar para la edad gestacional estimada. También podría notar una masa anexial en un examen bimanual porque los niveles altos de hCG pueden estimular la formación de grandes quistes de teca luteína. Por último, también puede observar que el nivel de hCG es más alto de lo que cabría esperar para la edad gestacional prevista.

En la ecografía pélvica, puede observarse una masa intrauterina heterogénea con espacios anecoicos difusos, con un característico "aspecto de racimo de uvas" o "tormenta de nieve" y vascularidad periférica que es altamente sugestiva de un embarazo molar completo. Por otro lado, un embarazo molar parcial puede tener un aspecto muy similar al de un embarazo normal o un aborto espontáneo, por lo que es posible que vea un saco gestacional vacío o incluso tejido fetal. Si se identifica la placenta, puede estar agrandada y quística. Asegúrese de examinar también los ovarios, que a menudo revelan grandes quistes de teca luteínica.

Basándose en estos hallazgos, sospeche que se trata de un embarazo molar y proceda a una dilatación y legrado por succión, o DyL, que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Información clínica: Existe un alto riesgo de hemorragia en el momento del legrado en los casos de embarazo molar. Asegúrese de pedir el tipo y las pruebas cruzadas antes de ir al quirófano por si fuera necesaria una transfusión, y tenga a mano medicamentos para tratar la atonía uterina, como metilergonovina, carboprost u oxitocina. Además, solicite hemograma, PMC y pruebas de función tiroidea antes de la operación; y obtenga un nivel cuantitativo de hCG en suero para que sirva como punto de referencia frente a valores futuros. Además, recuerde hacerse una radiografía de tórax para futuras comparaciones, ya que los pulmones son la localización metastásica extrapélvica más frecuente de la NTG. La diseminación a los pulmones puede aparecer como opacidades redondeadas discretas, clásicamente descritas como metástasis en "bala de cañón".

Algunas pacientes que han completado la maternidad pueden solicitar una histerectomía en lugar de un legrado. Aunque no es frecuente, es una opción razonable. Sin embargo, hay que advertir a las pacientes de que necesitarán un seguimiento posquirúrgico, ya que una histerectomía no excluye la posibilidad de que en el futuro se desarrolle una NTG metastásica.

Volvamos a nuestro tratamiento. Tras el legrado, envíe los productos de la concepción a patología y análisis citogenético para confirmar el diagnóstico. Si el análisis revela edema velloso focal con proliferación leve a moderada y atipia leve de trofoblastos, tejido fetal y un cariotipo triploide en la citogenética, con mayor frecuencia 69,XXY, entonces se puede diagnosticar un embarazo molar parcial.

Aunque se acepta que los niveles de hCG deben controlarse después de un embarazo molar, no existe una regla fija sobre la frecuencia del control. Muchos optaron por obtener una hCG cuantitativa cada 1 a 2 semanas hasta que el valor sea negativo. Una vez que se alcanza una hCG negativa, se suele repetir un mes después. Mientras la hCG siga siendo negativa dos veces en el transcurso de un mes, no es necesario realizar pruebas adicionales para descartar la NTG. Sin embargo, dado que hay más probabilidades de que se produzca un embarazo molar posterior, es aconsejable realizar una ecografía precoz en todos los embarazos futuros. Incluso si los futuros embarazos son normales, envíe la placenta a examinar después del parto y pida una hCG cuantitativa 6 semanas después del parto, porque también hay un riesgo elevado de NTG en el futuro. Sin embargo, si en algún momento durante el seguimiento después del DyL, el valor de hCG se estabiliza o aumenta, debe diagnosticar NTG.

Información clínica: Mientras se controlan los niveles de hCG de su paciente, debe aconsejarle que utilice métodos anticonceptivos fiables para evitar el embarazo, ya que el aumento de hCG de un nuevo embarazo no puede distinguirse de un aumento de hCG causado por la NTG.