Enfermedad trofoblástica y neoplasias gestacionales: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:55

La enfermedad trofoblástica de la gestación, o ETG, es un grupo de afecciones en las que las células trofoblásticas del embarazo crecen de forma inadecuada.
El tipo más frecuente de la ETG es la mola hidatiforme benigna, que incluye los embarazos molares completos y los embarazos molares parciales que surgen de una fecundación anómala.
El diagnóstico y el tratamiento de la ETG son importantes porque el reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado reducen el riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional, o NTG, que es un tipo maligno de ETG.
Aunque la NTG puede surgir de embarazos que no son ETG, como abortos espontáneos o embarazos viables, la NTG es más frecuente tras un embarazo molar y, por lo tanto, se justifica una estrecha vigilancia en todos los casos de ETG.
Cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere enfermedad trofoblástica gestacional, hay que realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos, solicitar una prueba cuantitativa de gonadotropina coriónica humana, o hCG, y obtener una ecografía pélvica.

History and Physical0:55–3:01

Por lo general, la paciente declarará amenorrea y acudirá a consulta pensando que está embarazada. Pero, a diferencia de un embarazo normal, la paciente puede referir dolor pélvico o presión debidos a un agrandamiento uterino precoz, o sangrado vaginal con posible paso de vesículas "en forma de uva".
La paciente también puede referir síntomas específicos de los niveles elevados de hCG que se observan con frecuencia en la ETG, como temblores o intolerancia al calor, que se deben a la estimulación de la tiroides por la hCG.
O la paciente puede experimentar hiperémesis y pérdida de peso. Entre los factores de riesgo de la ETG se incluyen un embarazo molar previo; los extremos de edad materna, incluidas las mayores de 40 años y las menores de 20; y las personas de ascendencia asiática.
Al examinarla, puede observar signos de preeclampsia, como nuevas elevaciones de la tensión arterial y proteínas en la orina.
También puede observar que el útero es más grande o más pequeño de lo que cabría esperar para la edad gestacional estimada.
También podría notar una masa anexial en un examen bimanual porque los niveles altos de hCG pueden estimular la formación de grandes quistes de teca luteína.
Por último, también puede observar que el nivel de hCG es más alto de lo que cabría esperar para la edad gestacional prevista.
En la ecografía pélvica, puede observarse una masa intrauterina heterogénea con espacios anecoicos difusos, con un característico "aspecto de racimo de uvas" o "tormenta de nieve" y vascularidad periférica que es altamente sugestiva de un embarazo molar completo.
Por otro lado, un embarazo molar parcial puede tener un aspecto muy similar al de un embarazo normal o un aborto espontáneo, por lo que es posible que vea un saco gestacional vacío o incluso tejido fetal.
Si se identifica la placenta, puede estar agrandada y quística. Asegúrese de examinar también los ovarios, que a menudo revelan grandes quistes de teca luteínica.
Basándose en estos hallazgos, sospeche que se trata de un embarazo molar y proceda a una dilatación y legrado por succión, o DyL, que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Suction D&C3:01–7:11

Información clínica: Existe un alto riesgo de hemorragia en el momento del legrado en los casos de embarazo molar. Asegúrese de pedir el tipo y las pruebas cruzadas antes de ir al quirófano por si fuera necesaria una transfusión, y tenga a mano medicamentos para tratar la atonía uterina, como metilergonovina, carboprost u oxitocina.
Además, solicite hemograma, PMC y pruebas de función tiroidea antes de la operación; y obtenga un nivel cuantitativo de hCG en suero para que sirva como punto de referencia frente a valores futuros.
Además, recuerde hacerse una radiografía de tórax para futuras comparaciones, ya que los pulmones son la localización metastásica extrapélvica más frecuente de la NTG.
La diseminación a los pulmones puede aparecer como opacidades redondeadas discretas, clásicamente descritas como metástasis en "bala de cañón".Algunas pacientes que han completado la maternidad pueden solicitar una histerectomía en lugar de un legrado.
Aunque no es frecuente, es una opción razonable. Sin embargo, hay que advertir a las pacientes de que necesitarán un seguimiento posquirúrgico, ya que una histerectomía no excluye la posibilidad de que en el futuro se desarrolle una NTG metastásica.
Volvamos a nuestro tratamiento. Tras el legrado, envíe los productos de la concepción a patología y análisis citogenético para confirmar el diagnóstico.
Si el análisis revela edema velloso focal con proliferación leve a moderada y atipia leve de trofoblastos, tejido fetal y un cariotipo triploide en la citogenética, con mayor frecuencia 69,XXY, entonces se puede diagnosticar un embarazo molar parcial.
Aunque se acepta que los niveles de hCG deben controlarse después de un embarazo molar, no existe una regla fija sobre la frecuencia del control.
Muchos optaron por obtener una hCG cuantitativa cada 1 a 2 semanas hasta que el valor sea negativo. Una vez que se alcanza una hCG negativa, se suele repetir un mes después.
Mientras la hCG siga siendo negativa dos veces en el transcurso de un mes, no es necesario realizar pruebas adicionales para descartar la NTG.
Sin embargo, dado que hay más probabilidades de que se produzca un embarazo molar posterior, es aconsejable realizar una ecografía precoz en todos los embarazos futuros.
Incluso si los futuros embarazos son normales, envíe la placenta a examinar después del parto y pida una hCG cuantitativa 6 semanas después del parto, porque también hay un riesgo elevado de NTG en el futuro.
Sin embargo, si en algún momento durante el seguimiento después del DyL, el valor de hCG se estabiliza o aumenta, debe diagnosticar NTG.
Información clínica: Mientras se controlan los niveles de hCG de su paciente, debe aconsejarle que utilice métodos anticonceptivos fiables para evitar el embarazo, ya que el aumento de hCG de un nuevo embarazo no puede distinguirse de un aumento de hCG causado por la NTG.Volvamos a la patología y al análisis citogenético.
Si la patología identifica un edema velloso generalizado con proliferación de moderada a grave y atipia marcada de trofoblastos; ausencia de tejido fetal, y un cariotipo diploide en la citogenética, con mayor frecuencia 46,XX, diagnostique un embarazo molar completo.
De forma similar a una mola parcial, es importante realizar una tendencia cuantitativa de los niveles de hCG cada 1 o 2 semanas hasta que sean negativos.
Pero, debido a que las molas completas tienen un mayor riesgo de NTG, después de que la hCG llegue a negativo debe ser seguido mensualmente durante más tiempo, por lo general de 3 a 6 meses, antes de que pueda estar seguro de que no hay NTG.
En este caso, la paciente necesitará un seguimiento adicional en futuros embarazos, lo que implica la obtención de una ecografía precoz, el envío de la placenta a patología tras el parto y la comprobación de una hCG 6 semanas después de este.
Al igual que con los embarazos molares parciales, si en algún momento durante el seguimiento después de un embarazo molar completo el valor de hCG se estabiliza o aumenta, debe diagnosticar un embarazo molar completo.

Gestational Trophoblastic Neoplasia7:11–9:36

Así pues, hablemos de qué hacer cuando se desarrolla la NTG. Para empezar, la NTG es una neoplasia maligna, y aunque lo más habitual es que aparezca tras casos de NTG benigna, concretamente molas hidatiformes, la NTG también puede aparecer tras cualquier aborto espontáneo, embarazo ectópico o embarazo normal.
Una vez diagnosticada la NTG, es importante realizar un examen pélvico completo, prestando especial atención al examen de la vagina, que es el lugar más frecuente de metástasis.
Obtenga una ecografía pélvica para buscar tumores que invadan profundamente el útero y evalúe si se han extendido a otros órganos pélvicos fuera del útero.
Haga también una radiografía de tórax porque los pulmones son el lugar extrapélvico más frecuente de metástasis. La TC de abdomen y pelvis y la RM cerebral sólo son necesarias si la paciente presenta síntomas o si hay indicios de enfermedad metastásica en la exploración o en la radiografía de tórax.
Basándose en el examen y las imágenes, asigne un estadio de la NTG utilizando la estadificación anatómica de la International Federation of Gynecology and Obstetrics, o FIGO.
Además, puede aplicar una puntuación de riesgo de la Organización Mundial de la Salud, OMS, en función del subtipo de NTG.
Los dos tipos más comunes de NTG son el NTG postmolar, también conocido como mola invasiva, y el coriocarcinoma. Ambos pueden seguir a molas hidatiformes benignas, y utilizan las puntuaciones de riesgo de la OMS para guiar el tratamiento.En el caso de las molas invasivas y el coriocarcinoma, la enfermedad de bajo riesgo confinada al útero suele responder bien a la quimioterapia con un único agente.
Si la enfermedad es más extensa, o si hay una puntuación de riesgo de la OMS elevada, entonces se recomienda la quimioterapia con varios fármacos.
Si la enfermedad se encuentra en el estadio 4 de la FIGO o si la puntuación de riesgo de la OMS es muy alta, normalmente se utiliza quimioterapia de inducción con un único agente para disminuir la carga tumoral antes de la quimioterapia multifarmacológica, debido al riesgo de síndrome de lisis tumoral.Existen formas menos frecuentes de NTG denominadas tumor trofoblástico de localización placentaria y tumor trofoblástico epitelioide, y el tratamiento de estos dos subtipos se basa únicamente en la estadificación anatómica FIGO.
Para estas afecciones, la histerectomía es el pilar del tratamiento, a menos que se trate de un estadio avanzado o de más de 4 años desde el embarazo precedente, ya que estos casos más complicados justifican la quimioterapia multiagente.

Review9:36–10:18

Resumen rápido: la ETG se refiere a un grupo de trastornos en los que las células trofoblásticas del embarazo crecen de forma incorrecta.
La ETG benigna incluye los embarazos molares parciales y completos, que se tratan con un legrado.Tras el legrado, deben controlarse los niveles de hCG para garantizar que no se desarrolle una forma maligna de ETG, conocida como NTG.
Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante la vigilancia postmolar, se diagnostica NTG. Las formas más comunes de NTG se tratan con quimioterapia única o multiagente, dependiendo de la extensión de la enfermedad, mientras que las formas menos comunes suelen tratarse con histerectomía.