Abordaje a la diplopía: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:28

La diplopía, o visión doble, es la visualización de dos imágenes de un mismo objeto. La diplopía puede deberse a una alteración de la función de las estructuras internas del ojo o a una alteración de la motilidad ocular que provoque una desalineación de los ojos.
La diplopía puede clasificarse como monocular, si está presente cuando un ojo permanece cerrado, o binocular, si sólo está presente cuando ambos ojos están abiertos.
Ahora bien, si su paciente presenta visión doble, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. Pueden describir la visión doble como ver dos imágenes del mismo objeto una al lado de la otra o una encima de la otra.

History and physical/Monocular diplopia 0:28–1:14

Si en el examen físico, estos síntomas persisten con un ojo cerrado, se trata de diplopía monocular. Esto significa que hay patología en el ojo que percibe la anomalía visual, el ojo abierto.
A continuación, realiza un examen estenopeico, en el que pides al paciente que lea una tabla optométrica a través de un agujero estenopeico.
Si su visión no mejora, el diagnóstico probable es enfermedad macular. Algunas causas frecuentes son el edema macular por retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad y la uveítis.
Por otro lado, si la visión del paciente mejora con el examen estenopeico, el siguiente paso es evaluar la opacidad del cristalino en el examen fundoscópico.

Cataract/Refractive error 1:14–1:53

Si hay opacidad del cristalino, debe diagnosticar una catarata. Los factores de riesgo para el desarrollo de cataratas incluyen la edad avanzada, la exposición a la luz solar, el consumo de tabaco, la diabetes y el uso de corticosteroides.
Sin embargo, si no hay opacidad del cristalino, se puede diagnosticar un error de refracción. Los distintos tipos de defectos de refracción son la hipermetropía, también conocida como hiperopía, la miopía y el astigmatismo, que es una curvatura irregular de la córnea.

Binocular diplopia 1:53–2:18

Volvamos a la historia y al examen físico y veamos algunos hallazgos diferentes. Como antes, los pacientes refieren visión doble.
Sin embargo, sus síntomas mejoran con cualquiera de los dos ojos cerrados en un examen físico, lo que significa que la visión doble se debe a una desalineación de los ojos.
En este caso, hablamos de diplopía binocular. Para encontrar la causa debe evaluar la orientación de la diplopía.

Cranial nerve 4 palsy 2:18–3:05

Si su paciente ve un objeto encima de otro, está experimentando diplopía vertical, lo que sugiere una parálisis del IV par craneal o del nervio troclear.
El nervio troclear, o patético, inerva el músculo oblicuo superior, que abduce, deprime y rota internamente el ojo. Información clínica: En la parálisis del nervio troclear, es probable que el paciente presente una inclinación de la cabeza en sentido contrario al ojo afectado.
Si hay antecedentes de una inclinación crónica de la cabeza, que puede estar presente en fotos o por informe, se trata de una parálisis congénita descompensada del IV par craneal.
En este caso, nacieron con parálisis del nervio troclear, pero experimentan síntomas más tarde en la vida. Por otro lado, si los antecedentes revelan un traumatismo craneoencefálico reciente, se trata de una parálisis traumática del IV par craneal.

Cranial nerve 3 palsy 3:05–5:04

A continuación, consideremos un paciente con diplopía horizontal, es decir, que ve el mismo objeto uno al lado del otro.
Aquí, tendrá que evaluar la dilatación pupilar. La inervación parasimpática de la pupila procede del III par craneal, o nervio oculomotor, del mismo lado, y permite la constricción pupilar.
Si observa una pupila dilatada que no reacciona a la luz, piense en una parálisis del III par craneal. El nervio oculomotor también inerva el músculo oblicuo inferior y los músculos recto superior, medial e inferior, así como el elevador del párpado superior, que eleva el párpado superior.
Por lo tanto, si el examen muestra una alteración de la aducción, elevación y depresión del ojo; la posición del ojo es "hacia abajo y hacia fuera" en reposo; y hay ptosis, diagnostique una parálisis del III par craneal, o nervio oculomotor.
Información clínica: Los pacientes con parálisis del nervio oculomotor también pueden referir una orientación oblicua o diagonal de su diplopía, ya que los músculos que controlan los movimientos horizontales y verticales están afectados.
Además, como la aducción está alterada, los pacientes pueden referir un empeoramiento de la visión doble al mirar objetos cercanos.
Ahora bien, en algunos casos de parálisis del nervio oculomotor, el tamaño de la pupila y el reflejo parecerán normales.
Esto ocurre con la mononeuropatía isquémica, causada por la disminución del riego sanguíneo debida al daño microvascular que puede producirse con la diabetes o la hipertensión.
Las fibras parasimpáticas del III par craneal que inervan el esfínter pupilar y contraen las pupilas discurren por la superficie externa del nervio, por lo que son menos susceptibles a la isquemia.
Por otro lado, si se produce una compresión del nervio que ejerce presión sobre las fibras parasimpáticas, la pupila se dilatará y el reflejo pupilar será lento o inexistente.

Cranial nerve 6 palsy 5:04–6:59

Una causa común de compresión es un aneurisma en la arteria comunicante posterior, que se puede confirmar con una angiografía.
Bien, hablemos de los casos en los que la pupila no está dilatada, lo que debería hacer pensar en una parálisis del VI par craneal o en una oftalmoplejía internuclear.
Para distinguir entre los dos, evalúe la motilidad ocular. Recuerde que el VI par craneal, también conocido como nervio abducens, inerva el músculo recto lateral.
Por lo tanto, si el examen físico revela una alteración de la abducción de uno o ambos ojos, piense en una parálisis del VI par craneal.
Recuerde que, al estar afectada la abducción, los pacientes pueden referir un empeoramiento de la visión doble con visión lejana.
Información clínica: La parálisis unilateral del nervio abducens se debe a menudo a una mononeuropatía isquémica del VI par craneal.
Sin embargo, si observa parálisis bilaterales del nervio abducens, considere el aumento de la presión intracraneal como causa y asegúrese de obtener imágenes de la cabeza.
Un examen fundoscópico en este caso también puede mostrar papiledema. Por el contrario, si la exploración física muestra alteración de la aducción en un ojo y nistagmo del ojo contralateral en abducción durante la mirada lateral, considere la posibilidad de una oftalmoplejía internuclear.
Esto se debe a una lesión en el fascículo longitudinal medial, que se encuentra en el tronco encefálico dorsomedial y conecta los nervios craneales III y VI en lados opuestos para coordinar la mirada.
La causa más común de oftalmoplejía internuclear en pacientes jóvenes es la enfermedad desmielinizante, como la esclerosis múltiple, mientras que la causa más común en pacientes mayores es el ictus.
Una resonancia magnética cerebral le ayudará con el diagnóstico. Dato de alto rendimiento: Las neuropatías craneales pueden deberse a lesiones del axón nervioso o de los núcleos.

Cavernous sinus syndrome 6:59–7:51

Cualquier lesión en el tronco encefálico, como un ictus, una desmielinización o un tumor, puede afectar a los núcleos de los nervios craneales, causar parálisis de los nervios craneales y afectar a los movimientos oculares.
Bien, volvamos a la orientación de la diplopía y hablemos de los pacientes con diplopía vertical y horizontal. Su siguiente paso aquí es evaluar los hallazgos oculares externos, como proptosis, quemosis, inyección conjuntival o edema periorbital.
Si estos síntomas están presentes, evalúe si hay neuropatía del trigémino ipsilateral, o disfunción del nervio craneal V, que se manifestaría como entumecimiento facial.
Si hay entumecimiento facial, el síndrome del seno cavernoso es la causa probable de la visión doble. El seno cavernoso contiene los nervios craneales III, IV, las ramas oftálmica y maxilar del nervio craneal V y el nervio craneal VI.

Thyroid-associated ophthalmopathy 7:51–8:37

En otras palabras, las lesiones en el seno cavernoso, como un trombo o una infección, podrían causar la disfunción de cualquiera de estos nervios.
Por otro lado, si su paciente presenta hallazgos oculares externos, en particular proptosis, retracción del párpado e inyección conjuntival, pero no entumecimiento facial, considere la posibilidad de una oftalmopatía asociada a la tiroides.
Otros hallazgos que pueden observarse en esta enfermedad son el bocio y el mixedema pretibial, que es una decoloración y engrosamiento de la piel de la espinilla, junto con edema.

GBS: Miller-Fisher variant 8:37–9:22

En este caso, envíe análisis para anticuerpos del receptor de TSH y pruebas de la función tiroidea, y haga una TC o una resonancia magnética de las órbitas.
Si los anticuerpos del receptor de TSH están elevados, con o sin pruebas de función tiroidea anormales, y las imágenes muestran edema e hipertrofia de los músculos extraoculares, debe diagnosticar oftalmopatía asociada al tiroides.
Por último, hablemos de los pacientes con diplopía vertical y horizontal pero sin hallazgos oculares externos. El siguiente paso es evaluar la evolución temporal de la diplopía.
Si los síntomas iniciales de su paciente han ido empeorando progresivamente a lo largo de días o semanas, y ha notado nuevos síntomas desde el inicio, considere la variante Miller-Fisher del síndrome de Guillain-Barré.

Myasthenia gravis 9:22–9:58

Estos pacientes suelen presentar una tríada de debilidad muscular ocular, ataxia y ausencia de reflejos. Para hacer el diagnóstico, realice una punción lumbar y analice el LCR.
Si el LCR muestra disociación albuminocitológica, es decir, proteínas elevadas en el contexto de un recuento normal de leucocitos, diagnostique la variante Miller-Fisher del síndrome de Guillain-Barré.
Por último, si el paciente refiere visión doble intermitente que empeora con la mirada sostenida o al final del día, considere la posibilidad de una miastenia gravis.
Esta enfermedad se debe a un ataque autoinmune de los receptores postsinápticos de la unión neuromuscular y puede causar debilidad de los músculos extraoculares, junto con los músculos de la cabeza, el cuello, las extremidades y los utilizados en la respiración.

Review 9:58–10:46

En este caso, pida anticuerpos séricos contra el receptor de acetilcolina, la cinasa específica del músculo y la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas.
Si alguno de ellos es positivo, puede diagnosticar miastenia gravis. Resumen rápido: la diplopía monocular sugiere enfermedad macular, catarata o error de refracción.
Por otra parte, la diplopía binocular sugiere una alteración de la motilidad ocular. Si la diplopía es vertical, considere una parálisis del IV par craneal.
Si la diplopía es horizontal y la pupila está dilatada con escasa reactividad, piense en una parálisis del III par craneal.
Sin embargo, si no hay afectación pupilar, hay que pensar en una parálisis del VI par craneal o en una oftalmoplejía internuclear.
Por último, si hay diplopía vertical y horizontal, evalúe los hallazgos oculares externos. Si observa alguno, considere el síndrome del seno cavernoso o la oftalmopatía asociada a la tiroides.
Sin embargo, si no hay hallazgos oculares externos, considere la variante Miller-Fisher del síndrome de Guillain-Barré o la miastenia grave.