Abordaje a la diplopía: ciencias clínicas

La diplopía, o visión doble, es la visualización de dos imágenes de un mismo objeto. La diplopía puede deberse a una alteración de la función de las estructuras internas del ojo o a una alteración de la motilidad ocular que provoque una desalineación de los ojos. La diplopía puede clasificarse como monocular, si está presente cuando un ojo permanece cerrado, o binocular, si sólo está presente cuando ambos ojos están abiertos.

Ahora bien, si su paciente presenta visión doble, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. Pueden describir la visión doble como ver dos imágenes del mismo objeto una al lado de la otra o una encima de la otra. Si en el examen físico, estos síntomas persisten con un ojo cerrado, se trata de diplopía monocular. Esto significa que hay patología en el ojo que percibe la anomalía visual, el ojo abierto. A continuación, realiza un examen estenopeico, en el que pides al paciente que lea una tabla optométrica a través de un agujero estenopeico. Si su visión no mejora, el diagnóstico probable es enfermedad macular. Algunas causas frecuentes son el edema macular por retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad y la uveítis.

Por otro lado, si la visión del paciente mejora con el examen estenopeico, el siguiente paso es evaluar la opacidad del cristalino en el examen fundoscópico. Si hay opacidad del cristalino, debe diagnosticar una catarata. Los factores de riesgo para el desarrollo de cataratas incluyen la edad avanzada, la exposición a la luz solar, el consumo de tabaco, la diabetes y el uso de corticosteroides.

Sin embargo, si no hay opacidad del cristalino, se puede diagnosticar un error de refracción. Los distintos tipos de defectos de refracción son la hipermetropía, también conocida como hiperopía, la miopía y el astigmatismo, que es una curvatura irregular de la córnea.

Volvamos a la historia y al examen físico y veamos algunos hallazgos diferentes. Como antes, los pacientes refieren visión doble. Sin embargo, sus síntomas mejoran con cualquiera de los dos ojos cerrados en un examen físico, lo que significa que la visión doble se debe a una desalineación de los ojos. En este caso, hablamos de diplopía binocular. Para encontrar la causa debe evaluar la orientación de la diplopía.

Si su paciente ve un objeto encima de otro, está experimentando diplopía vertical, lo que sugiere una parálisis del IV par craneal o del nervio troclear.

El nervio troclear, o patético, inerva el músculo oblicuo superior, que abduce, deprime y rota internamente el ojo.

Información clínica: En la parálisis del nervio troclear, es probable que el paciente presente una inclinación de la cabeza en sentido contrario al ojo afectado. Si hay antecedentes de una inclinación crónica de la cabeza, que puede estar presente en fotos o por informe, se trata de una parálisis congénita descompensada del IV par craneal. En este caso, nacieron con parálisis del nervio troclear, pero experimentan síntomas más tarde en la vida. Por otro lado, si los antecedentes revelan un traumatismo craneoencefálico reciente, se trata de una parálisis traumática del IV par craneal.

A continuación, consideremos un paciente con diplopía horizontal, es decir, que ve el mismo objeto uno al lado del otro. Aquí, tendrá que evaluar la dilatación pupilar. La inervación parasimpática de la pupila procede del III par craneal, o nervio oculomotor, del mismo lado, y permite la constricción pupilar. Si observa una pupila dilatada que no reacciona a la luz, piense en una parálisis del III par craneal.

El nervio oculomotor también inerva el músculo oblicuo inferior y los músculos recto superior, medial e inferior, así como el elevador del párpado superior, que eleva el párpado superior.

Por lo tanto, si el examen muestra una alteración de la aducción, elevación y depresión del ojo; la posición del ojo es "hacia abajo y hacia fuera" en reposo; y hay ptosis, diagnostique una parálisis del III par craneal, o nervio oculomotor.

Información clínica: Los pacientes con parálisis del nervio oculomotor también pueden referir una orientación oblicua o diagonal de su diplopía, ya que los músculos que controlan los movimientos horizontales y verticales están afectados. Además, como la aducción está alterada, los pacientes pueden referir un empeoramiento de la visión doble al mirar objetos cercanos.
Ahora bien, en algunos casos de parálisis del nervio oculomotor, el tamaño de la pupila y el reflejo parecerán normales. Esto ocurre con la mononeuropatía isquémica, causada por la disminución del riego sanguíneo debida al daño microvascular que puede producirse con la diabetes o la hipertensión. Las fibras parasimpáticas del III par craneal que inervan el esfínter pupilar y contraen las pupilas discurren por la superficie externa del nervio, por lo que son menos susceptibles a la isquemia.

Por otro lado, si se produce una compresión del nervio que ejerce presión sobre las fibras parasimpáticas, la pupila se dilatará y el reflejo pupilar será lento o inexistente. Una causa común de compresión es un aneurisma en la arteria comunicante posterior, que se puede confirmar con una angiografía.

Bien, hablemos de los casos en los que la pupila no está dilatada, lo que debería hacer pensar en una parálisis del VI par craneal o en una oftalmoplejía internuclear.

Para distinguir entre los dos, evalúe la motilidad ocular. Recuerde que el VI par craneal, también conocido como nervio abducens, inerva el músculo recto lateral.