Abordaje de la debilidad (focal o generalizada): ciencias clínicas

La debilidad, también conocida como alteración de la fuerza motora, puede subdividirse en debilidad unilateral y bilateral. La debilidad unilateral puede observarse en afecciones como lesiones cerebrales y lesiones del sistema nervioso periférico, mientras que la debilidad bilateral puede asociarse a afecciones neurológicas como polineuropatías agudas y crónicas, pero también a lesiones del tronco encefálico y de la médula espinal. Otras causas importantes de debilidad bilateral son el trastorno de la unión neuromuscular, la enfermedad de la motoneurona y diversas miopatías.

Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugieren debilidad, realice una evaluación ABCDE para determinar si es inestable o estable. Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, así como telemetría cardiaca.

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. En este caso, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. Supongamos que su paciente refiere debilidad de las extremidades en un solo lado, que afecta al brazo, la pierna o ambos, y la exploración física revela debilidad unilateral de las extremidades superiores, inferiores o ambas. Estos hallazgos sugieren debilidad unilateral, así que asegúrese de evaluar la monoparesia. En otras palabras, evalúe si la debilidad afecta a varias partes del cuerpo o sólo a una extremidad.

Si la debilidad afecta a más de una extremidad o si la debilidad afecta a una extremidad y a la cara, hay que pensar en una lesión cerebral contralateral al lado de los síntomas. Tenga en cuenta que con una lesión cerebral, también puede notar una pérdida sensorial ipsilateral al lado de la debilidad.

Información clínica: La debilidad en un lado del cuerpo que afecta a las extremidades superiores e inferiores se conoce como hemiparesia. Con menor frecuencia, la hemiparesia ipsilateral que no afecta a la cara puede deberse a la lesión del tracto corticoespinal por una lesión de la hemimédula cervical.

En esta situación, se interrumpen los tractos espinales de un lado de la columna vertebral. Así, junto al tracto corticoespinal, la columna dorsal también está dañada, lo que provoca una pérdida de la sensación vibratoria y la propiocepción ipsilateral al lado de la debilidad.

Además, como el tracto espinotalámico está dañado, habrá pérdida de la sensación de dolor y temperatura contralateral a la debilidad. Esto ocurre porque el tracto espinotalámico cruza al lado opuesto poco después de entrar en la médula espinal, a diferencia del tracto corticoespinal y la columna dorsal, que se decusan a nivel de la médula.

Esta combinación de debilidad ipsilateral y pérdida de la sensación vibratoria y propioceptiva con pérdida contralateral de la sensación de dolor y temperatura se conoce como síndrome de Brown-Séquard. Bien, volvamos a nuestra evaluación. Si la debilidad está aislada en una sola extremidad, se trata de una monoparesia.

El siguiente paso consiste en evaluar el patrón de debilidad. Si nota espasticidad, que es un aumento del tono que aumenta con la velocidad del movimiento muscular, también conocido como tono dependiente de la velocidad; e hiperreflexia; diagnostique una lesión de la neurona motora superior, más concretamente una lesión cerebral o de la médula espinal.

Por otro lado, si su paciente presenta disminución del tono, hiporreflexia, atrofia muscular y fasciculaciones, que son contracciones involuntarias de las fibras musculares, piense en una lesión de la neurona motora inferior. A continuación, evalúe la localización con un examen físico detallado.

Si el examen físico demuestra debilidad con o sin pérdida sensorial en la distribución de una raíz nerviosa espinal, diagnostique una radiculopatía. Si existe una debilidad con o sin pérdida sensorial en múltiples raíces nerviosas contiguas a lo largo de una extremidad, lo que sugiere una distribución por plexos, debe pensar en una plexopatía.

Recuerde que el plexo braquial está formado por contribuciones de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1; mientras que el plexo lumbosacro tiene contribuciones de las raíces nerviosas L1 a L5 y S1 a S4. Por último, si el examen demuestra debilidad con o sin pérdida sensorial en la distribución de un nervio periférico, como el mediano o el ciático, diagnostique mononeuropatía.

Bien, volvamos a la historia clínica y al examen físico y comentemos los diferentes hallazgos. La anamnesis puede revelar debilidad bilateral de brazos, piernas o ambos. Del mismo modo, el examen físico mostrará debilidad bilateral de las extremidades superiores, inferiores o ambas. Con estos hallazgos, diagnostique debilidad bilateral. Recuerde que la paraparesia se refiere a la debilidad de las extremidades inferiores bilaterales, mientras que la cuadriparesia se refiere a la debilidad de las cuatro extremidades.