Abordaje de la debilidad (focal o generalizada): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:38

La debilidad, también conocida como alteración de la fuerza motora, puede subdividirse en debilidad unilateral y bilateral.
La debilidad unilateral puede observarse en afecciones como lesiones cerebrales y lesiones del sistema nervioso periférico, mientras que la debilidad bilateral puede asociarse a afecciones neurológicas como polineuropatías agudas y crónicas, pero también a lesiones del tronco encefálico y de la médula espinal.
Otras causas importantes de debilidad bilateral son el trastorno de la unión neuromuscular, la enfermedad de la motoneurona y diversas miopatías.

Unstable0:38–1:15

Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugieren debilidad, realice una evaluación ABCDE para determinar si es inestable o estable.
Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, así como telemetría cardiaca.

Unilateral Weakness1:15–1:55

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. En este caso, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
Supongamos que su paciente refiere debilidad de las extremidades en un solo lado, que afecta al brazo, la pierna o ambos, y la exploración física revela debilidad unilateral de las extremidades superiores, inferiores o ambas.
Estos hallazgos sugieren debilidad unilateral, así que asegúrese de evaluar la monoparesia. En otras palabras, evalúe si la debilidad afecta a varias partes del cuerpo o sólo a una extremidad.

Brain Lesion1:55–3:34

Si la debilidad afecta a más de una extremidad o si la debilidad afecta a una extremidad y a la cara, hay que pensar en una lesión cerebral contralateral al lado de los síntomas.
Tenga en cuenta que con una lesión cerebral, también puede notar una pérdida sensorial ipsilateral al lado de la debilidad.
Información clínica: La debilidad en un lado del cuerpo que afecta a las extremidades superiores e inferiores se conoce como hemiparesia.
Con menor frecuencia, la hemiparesia ipsilateral que no afecta a la cara puede deberse a la lesión del tracto corticoespinal por una lesión de la hemimédula cervical.
En esta situación, se interrumpen los tractos espinales de un lado de la columna vertebral. Así, junto al tracto corticoespinal, la columna dorsal también está dañada, lo que provoca una pérdida de la sensación vibratoria y la propiocepción ipsilateral al lado de la debilidad.
Además, como el tracto espinotalámico está dañado, habrá pérdida de la sensación de dolor y temperatura contralateral a la debilidad.
Esto ocurre porque el tracto espinotalámico cruza al lado opuesto poco después de entrar en la médula espinal, a diferencia del tracto corticoespinal y la columna dorsal, que se decusan a nivel de la médula.
Esta combinación de debilidad ipsilateral y pérdida de la sensación vibratoria y propioceptiva con pérdida contralateral de la sensación de dolor y temperatura se conoce como síndrome de Brown-Séquard.

Upper motor neuron lesion3:34–4:08

Bien, volvamos a nuestra evaluación. Si la debilidad está aislada en una sola extremidad, se trata de una monoparesia.
El siguiente paso consiste en evaluar el patrón de debilidad. Si nota espasticidad, que es un aumento del tono que aumenta con la velocidad del movimiento muscular, también conocido como tono dependiente de la velocidad; e hiperreflexia; diagnostique una lesión de la neurona motora superior, más concretamente una lesión cerebral o de la médula espinal.

Lower motor neuron lesion4:08–5:28

Por otro lado, si su paciente presenta disminución del tono, hiporreflexia, atrofia muscular y fasciculaciones, que son contracciones involuntarias de las fibras musculares, piense en una lesión de la neurona motora inferior.
A continuación, evalúe la localización con un examen físico detallado. Si el examen físico demuestra debilidad con o sin pérdida sensorial en la distribución de una raíz nerviosa espinal, diagnostique una radiculopatía.
Si existe una debilidad con o sin pérdida sensorial en múltiples raíces nerviosas contiguas a lo largo de una extremidad, lo que sugiere una distribución por plexos, debe pensar en una plexopatía.
Recuerde que el plexo braquial está formado por contribuciones de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1; mientras que el plexo lumbosacro tiene contribuciones de las raíces nerviosas L1 a L5 y S1 a S4.
Por último, si el examen demuestra debilidad con o sin pérdida sensorial en la distribución de un nervio periférico, como el mediano o el ciático, diagnostique mononeuropatía.
Bien, volvamos a la historia clínica y al examen físico y comentemos los diferentes hallazgos. La anamnesis puede revelar debilidad bilateral de brazos, piernas o ambos.

Bilateral weakness5:28–6:03

Del mismo modo, el examen físico mostrará debilidad bilateral de las extremidades superiores, inferiores o ambas. Con estos hallazgos, diagnostique debilidad bilateral.
Recuerde que la paraparesia se refiere a la debilidad de las extremidades inferiores bilaterales, mientras que la cuadriparesia se refiere a la debilidad de las cuatro extremidades.
Una vez identificada la debilidad bilateral, evalúe la afectación sensorial. Si su paciente refiere síntomas como entumecimiento y hormigueo y el examen revela pérdida sensorial, debe evaluar si hay afectación de los nervios craneales.

Brainstem lesion, acute polyneuropathy6:03–6:47

Cuando haya afectación de los nervios craneales, asegúrese de comprobar los reflejos tendinosos profundos del paciente. Si tienen hiperreflexia, piense en una lesión del tronco cerebral.
Tenga en cuenta que las lesiones en diferentes partes del tronco encefálico se presentarán de forma única. Sin embargo, si el paciente presenta disminución o ausencia de reflejos, hay que pensar en una polineuropatía aguda, como el síndrome de Guillain-Barré.

Spinal cord lesion, chronic polyneuropathy6:47–8:17

Por otro lado, si no hay afectación del nervio craneal, de nuevo, evalúe los reflejos y también la presencia de un nivel sensorial, es decir, un nivel del dermatoma espinal por debajo del cual hay pérdida de sensibilidad.
Recuerde que el tórax está a nivel del dermatoma sensorial T4, y el ombligo está en T10. Si hay hiperreflexia o un nivel sensitivo, diagnostique una lesión medular.
Información clínica para recordar: Si la lesión está en la médula cervical, se encontrará debilidad en los brazos y las piernas; pero si la lesión está en la médula torácica o más abajo, sólo las piernas estarán débiles.
Un paciente con una lesión de la médula cervical alta puede referir dificultad para respirar. Recuerde: "C3, C4 y C5 mantienen vivo el diafragma" Esto se debe a que el nervio frénico nace de estas raíces nerviosas espinales.
Ahora bien, la disminución o ausencia de reflejos sin nivel sensitivo sugiere una polineuropatía crónica, que afecta predominantemente a las extremidades inferiores.
Las polineuropatías crónicas se observan en enfermedades como la diabetes, el consumo crónico de alcohol, la carencia de vitamina B12 y el hipotiroidismo.
También existen causas hereditarias, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Hablemos de pacientes con debilidad bilateral pero sin afectación sensorial.

Neuromuscular junction disorder8:17–9:20

El siguiente paso consiste en evaluar las fluctuaciones de los síntomas. Si la debilidad fluctúa, piense en trastornos de la unión neuromuscular.
Algunos ejemplos son la miastenia grave o el síndrome de Lambert-Eaton. Tenga en cuenta que los pacientes con trastornos de la unión neuromuscular relacionados con toxinas, como el botulismo o la toxicidad por organofosfatos, no presentarán una debilidad fluctuante.
En cambio, presentarán una debilidad rápidamente progresiva tras la exposición. Información clínica: Las canalopatías, como las parálisis periódicas hiperpotasémica e hipopotasémica, pueden presentarse con episodios intermitentes de debilidad en el contexto de alteraciones metabólicas.
La mayoría de estos casos son hereditarios con un patrón de herencia autosómica dominante. Por último, si su paciente no refiere debilidad fluctuante, evalúe el tono muscular y los reflejos.

Myopathy, motor neuron disease9:20–10:06

Si el tono muscular y los reflejos son normales, hay que pensar en miopatías. Por otro lado, un tono muscular y unos reflejos anormales sugieren una enfermedad de la neurona motora.
Puede tratarse de un trastorno puro de las células del asta anterior, como la poliomielitis, o de una afección mixta de las neuronas motoras superiores e inferiores, como la esclerosis lateral amiotrófica.
Dependiendo del trastorno de la motoneurona, algunos pacientes también presentarán debilidad en los músculos faciales, laríngeos y respiratorios, así como en el cuello y el tronco.

Review10:06–10:57

Como resumen rápido... Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere debilidad muscular, primero, determine si la debilidad es unilateral o bilateral.
Si es unilateral, hay que considerar lesiones cerebrales y afecciones como radiculopatía, plexopatía y mononeuropatía. Por otro lado, si la debilidad es bilateral, hay que evaluar la afectación sensorial.
La afectación sensorial y la disfunción de los nervios craneales sugieren una lesión del tronco encefálico o una polineuropatía aguda, mientras que la afectación sensorial sin disfunción de los nervios craneales sugiere lesiones de la médula espinal y polineuropatía crónica.
Por último, si hay debilidad muscular bilateral sin afectación sensorial, piense en un trastorno de la unión neuromuscular, una miopatía y una enfermedad de la motoneurona.