Miastenia grave: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:04

La miastenia grave es un trastorno autoinmune progresivo de la unión neuromuscular caracterizado por debilidad fatigable de los músculos esqueléticos.
En la miastenia grave, los anticuerpos pueden unirse a los receptores postsinápticos de acetilcolina, así como a la cinasa específica del músculo y a la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad.
Una vez unidos, los anticuerpos activan la vía clásica del complemento, lo que desencadena una inflamación local que acaba reduciendo el número de receptores de acetilcolina funcionales y aplanando los pliegues postsinápticos.
En última instancia, esto deteriora la transmisión neuromuscular y provoca una debilidad progresiva que empeora con la actividad repetida.
La miastenia grave puede limitarse a los músculos oculares o generalizarse, afectando también a los músculos bulbares, axiales, de las extremidades y respiratorios.
En casos graves, una persona puede presentar insuficiencia respiratoria, lo que también se conoce como crisis miasténica.

Unstable Patient 1:04–1:36

Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere miastenia grave, realice una evaluación ABCDE para determinar si es inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En este punto, es posible que deba proporcionar ventilación con presión positiva no invasiva o ventilación mecánica.
A continuación, obtenga un acceso i.v. y no se olvide de establecer un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.

Focused H&P 1:36–5:33

A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, solicite un análisis de gases en sangre arterial y evalúe el estado respiratorio de su paciente mediante pruebas de función pulmonar a pie de cama, que incluyen la capacidad vital, la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima.
Su paciente referirá debilidad indolora que empeora rápidamente, falta de aliento y dificultad para tragar o atragantarse al comer.
La mayoría de los pacientes tiene antecedentes conocidos de miastenia grave, pero algunos pueden presentar por primera vez una crisis.
Además, el historial podría revelar afecciones asociadas a un sistema inmunitario debilitado, incluidas infecciones activas, así como operaciones quirúrgicas recientes y estado posparto.
El paciente también podría informar de la reducción de sus inmunodepresores. Otro posible desencadenante de la crisis miasténica es el uso de medicamentos conocidos por exacerbar los síntomas miasténicos, como el magnesio, las inyecciones de toxina botulínica, los paralizantes, los betabloqueantes y ciertos antibióticos, incluidos los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas y los macrólidos.
A continuación, el examen físico mostrará una respiración superficial y un aumento de la frecuencia respiratoria. Con el tiempo, su paciente se cansará, por lo que su frecuencia respiratoria puede disminuir posteriormente.
El paciente puede presentar hipofonía, que es una voz débil, así como babeo y disartria debido a la debilidad bulbar. También pueden estar utilizando músculos accesorios para la respiración.
Sin embargo, en los casos graves, la debilidad generalizada es demasiado intensa para que el paciente pueda reclutar músculos accesorios, por lo que su ausencia no debe tranquilizarle.
Además, puede haber respiración paradójica, que se produce como resultado de la debilidad del diafragma y da lugar a un movimiento abdominal hacia dentro en la inspiración en lugar de hacia fuera.
A continuación, la gasometría arterial suele ser normal, pero puede haber hipercarbia e hipoxemia. Tenga en cuenta que la hipercarbia y la hipoxemia son indicios "tardíos", por lo que, si hay signos de debilidad respiratoria y bulbar grave, no debe esperar a estos hallazgos para intubar al paciente.
Por último, las pruebas de función pulmonar a pie de cama mostrarán una capacidad vital reducida, que es la cantidad de aire exhalado tras una inhalación máxima.
Además, notará una reducción de la presión inspiratoria máxima, lo que se conoce como fuerza inspiratoria negativa, y una reducción de la presión espiratoria máxima.
Si la capacidad vital es inferior a 20 mililitros por kilogramo, la presión inspiratoria máxima es inferior a 2,94 kPa (30 cm de agua) y la presión espiratoria máxima es inferior a 3,92 kPa (40 cm de agua), probablemente deberá intubar al paciente.
Esto se conoce como la regla 20, 30, 40 para guiar el momento de la intubación en pacientes con debilidad neuromuscular.
Con estos hallazgos, diagnostique una crisis miasténica e inicie tratamiento inmediato con plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.
Los corticosteroides deben iniciarse con precaución, ya que pueden empeorar transitoriamente la debilidad. Por último, no olvide abordar la afección provocadora, como el tratamiento de una infección subyacente.
Información clínica para recordar: La crisis colinérgica se presenta de forma similar a la crisis miasténica y puede ser difícil de diagnosticar, ya que puede deberse a una sobredosis de inhibidores de la acetilcolinesterasa, que son medicamentos utilizados habitualmente para tratar la miastenia grave.
También puede producirse como consecuencia de una intoxicación por organofosforados, como los pesticidas. Puede utilizar la nemotecnia SLUDGE para recordar los síntomas de la crisis colinérgica, que significa salivación, lagrimeo, micción, defecación, molestias gastrointestinales y emesis.

Stable/suspect ocular myasthenia gravis 5:33–6:56

Otro signo que apuntaría a una crisis colinérgica frente a una crisis miasténica es la constricción pupilar. Bien, ahora, volvamos a la evaluación ABCDE.
Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, que le ayudarán a diferenciar la miastenia grave ocular de la generalizada.
En primer lugar, centrémonos en el tipo ocular. Estas personas suelen referir visión doble intermitente o párpados caídos que empeoran con la actividad muscular sostenida y repetida, como leer o levantar la vista.
Además, estos síntomas empeorarán al final del día y mejorarán con el reposo. El examen mostrará un empeoramiento de la ptosis con la mirada hacia arriba sostenida, un empeoramiento de la visión doble con la mirada fija y un cierre ocular débil.
Por último, si hay ptosis, realice una prueba de bolsa de hielo aplicando una bolsa de hielo en el párpado durante 2 minutos, ya que la temperatura fría puede mejorar la transmisión neuromuscular.
Si los síntomas mejoran, la prueba de la bolsa de hielo es positiva. Con estos hallazgos, debería sospechar de miastenia grave ocular.
Información clínica para recordar: Los pacientes con miastenia ocular no presentan debilidad muscular en los grupos musculares no oculares.

Suspect generalized myasthenia gravis 6:56–8:26

Sin embargo, muchos pacientes con miastenia presentan inicialmente síntomas oculares aislados y posteriormente evolucionan hacia una miastenia generalizada.
Cambiamos de marcha y pasamos a la miastenia grave generalizada. Además de los síntomas oculares fluctuantes, como visión doble y párpados caídos, estos pacientes también refieren síntomas asociados a la afectación bulbar, como cambios en la voz, dificultad para hablar y para masticar o tragar.
Además, el paciente referirá debilidad muscular indolora fluctuante en cuello y extremidades que empeora con los movimientos repetidos.
De nuevo, los síntomas empeorarán al final del día y mejorarán tras el descanso. El examen físico revela debilidad de los músculos oculares, faciales y bulbares que empeora con el uso repetido.
Por ejemplo, notará ptosis al mantener la mirada hacia arriba, menor capacidad para mantener las mejillas infladas de aire y disartria o hipofonía al contar de 1 a 50.
A continuación, se presentará una debilidad de las extremidades proximales mayor que la de las distales, como la debilidad de abducción del hombro, que empeora cuando el paciente levanta repetidamente los brazos por encima de la cabeza.
Además, es probable que haya debilidad en la flexión y extensión del cuello. Dado que esta afección se limita a la unión neuromuscular, el examen sensorial y los reflejos tendinosos profundos serán normales.
Como en la miastenia grave ocular, si hay ptosis, la prueba de la bolsa de hielo probablemente será positiva. Con estos hallazgos, debe sospechar una miastenia grave generalizada.

Myasthenia gravis 8:26–10:08

Si sospecha que se trata de una miastenia grave ocular o generalizada, el siguiente paso consiste en detectar anticuerpos específicos de la enfermedad en el suero.
Entre ellos se encuentran los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, los anticuerpos anticinasa específica del músculo y los anticuerpos antiproteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad.
Si alguno de estos anticuerpos es positivo, diagnostique miastenia grave ocular o generalizada en función de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física.
Tenga en cuenta que los pacientes con manifestaciones oculares tienen menos probabilidades de dar positivo en las pruebas de anticuerpos específicos de la enfermedad.
Sin embargo, si estos anticuerpos son negativos, solicite un estudio de conducción nerviosa con estimulación nerviosa repetitiva y una electromiografía monofibra.
Un estudio de conducción nerviosa mide lo bien que viaja una señal eléctrica a través de un nervio motor o sensorial, mientras que la electromiografía evalúa la actividad eléctrica generada por los músculos, tanto en reposo como con la activación.
Si el estudio de conducción nerviosa y la electromiografía monofibra son normales, considere diagnósticos alternativos. Si el estudio de conducción nerviosa revela una respuesta decremental en la amplitud de los potenciales de acción musculares compuestos a la estimulación nerviosa repetitiva, y la electromiografía de una sola fibra muestra un aumento de la fluctuación, que es un aumento del disparo asíncrono de las fibras musculares inervadas por la misma neurona motora, diagnostique miastenia grave incluso en ausencia de anticuerpos.

Treatment 10:08–11:16

Una vez diagnosticada la miastenia grave, proceda con el tratamiento inicial, que consiste principalmente en inhibidores de la acetilcolinesterasa, más comúnmente la piridostigmina, e inmunodepresores, como corticosteroides e inmunodepresores no esteroideos.
Entre los inmunodepresores no esteroideos importantes se encuentran la azatioprina, el micofenolato, el metotrexato, la ciclosporina, la ciclofosfamida, el tacrolimus y el rituximab.
En la miastenia grave refractaria con anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, se pueden considerar los inhibidores del complemento, como el eculizumab.
Sin embargo, si su paciente no tolera los inmunodepresores, proceda con plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa. Por último, dado que hay una alta incidencia de timomas en la miastenia grave, todos los pacientes deben someterse a pruebas de imagen torácica, ya que todos los timomas deben extirparse a menos que la cirugía esté contraindicada.

Review11:16–11:54

Además, independientemente de la presencia de timoma, considere la timectomía temprana en pacientes con miastenia grave generalizada y anticuerpos frente al receptor de acetilcolina positivos.
Resumen rápido: la miastenia grave es un trastorno autoinmune de la unión neuromuscular que se caracteriza por una debilidad fatigable de los músculos esqueléticos.
En función de la gravedad, la miastenia grave puede limitarse a los músculos oculares o generalizarse, afectando también a los músculos bulbares, axiales, de las extremidades y respiratorios.
El tratamiento consiste en inhibidores de la acetilcolinesterasa e inmunodepresión a largo plazo, a veces en combinación con timectomía.
En casos graves, el paciente puede presentar crisis miasténica e insuficiencia respiratoria, que requieren tratamiento inmediato con plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas.