Abordaje de la disartria o la disfagia: ciencias clínicas

La disfagia, o alteración de la deglución, y la disartria, o alteración motora del habla, son síntomas que pueden deberse a diversas afecciones neurológicas y no neurológicas. Algunas causas neurológicas importantes son la disfunción de los nervios craneales, los trastornos de la unión neuromuscular, las afecciones neurodegenerativas, la desmielinización y los accidentes cerebrovasculares.

Ahora bien, si un paciente se presenta con preocupaciones principales sugestivas de disfagia o disartria, debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. En primer lugar, centrémonos en la disfagia, que es la dificultad para tragar. En este caso, el historial también puede revelar ahogo, tos o dolor al tragar. Al examinarle, también observará signos de alteración de la deglución, como dificultad para limpiar la boca de comida y agua, y tos con la deglución o poco después.

Estos hallazgos son sugestivos de disfagia, por lo que su siguiente paso es determinar el tipo de disfagia, más específicamente, si el paciente presenta disfagia orofaríngea o esofágica.

Pero, antes de continuar, repasemos rápidamente la mecánica de la deglución, que incluye las fases oral, faríngea y esofágica. La fase oral es voluntaria e incluye la masticación, la preparación del bolo y su traslado a la faringe. La fase faríngea consiste en propulsar el bolo a través de la faringe y el esfínter esofágico superior. Durante esta fase, la epiglotis se cierra sobre la laringe para proteger las vías respiratorias. Por último, la fase esofágica incluye el peristaltismo del esófago hasta que el bolo atraviesa el esfínter esofágico inferior y llega al estómago.

La cavidad oral, la faringe, el esfínter esofágico superior y la parte superior del esófago tienen músculos estriados inervados por nervios craneales, mientras que la parte inferior del esófago y el esfínter esofágico inferior tienen músculos lisos inervados por el plexo mientérico esofágico.

En primer lugar, centrémonos en la disfagia orofaríngea, que se asocia a la dificultad para iniciar la deglución y eliminar alimentos y líquidos de la boca. A veces, el paciente también puede babear. Si la comida o los líquidos acaban en las vías respiratorias, el paciente puede llegar a atragantarse y toser. Además, pueden salir alimentos y líquidos por la nariz, lo que se conoce como regurgitación nasal. En el examen físico, se observan los alimentos o líquidos que quedan en la boca tras un intento de deglución. También puede visualizar una anomalía estructural en la boca o la faringe, que puede ir desde una mala dentición hasta una lesión de masa. Estos hallazgos sugieren disfagia orofaríngea, por lo que su siguiente paso es evaluar el examen neurológico.

Si el examen neurológico es normal, considere la posibilidad de disfagia orofaríngea estructural, así que asegúrese de obtener una endoscopia nasal para visualizar directamente la orofaringe y la laringe. Si la endoscopia revela una anomalía estructural, diagnostique disfagia orofaríngea estructural. Entre las posibles causas se incluyen cambios debidos a cirugía previa de cabeza y cuello, radioterapia, neoplasia maligna y divertículo de Zenker.

Por otro lado, si el examen neurológico revela anomalías, como debilidad facial, elevación asimétrica del paladar, desviación de la lengua y signos de parkinsonismo, considere la posibilidad de una disfagia orofaríngea propulsiva. A continuación, obtenga una fluoroscopia de vídeo, que también se conoce como deglución de bario modificada. Este método de diagnóstico utiliza rayos X para evaluar la mecánica de la deglución después de que el paciente ingiera diferentes consistencias de líquidos y sólidos que contienen bario. Si la videofluoroscopia revela disfunción sin lesión estructural, posiblemente con signos de aspiración, diagnostique disfagia orofaríngea propulsiva. No obstante, hay que tener en cuenta que la disfagia orofaríngea propulsiva también puede deberse a causas no neurológicas, como los trastornos del tejido conjuntivo y la sarcoidosis.

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a la disfagia esofágica, que se asocia a la sensación de que la comida y los líquidos se atascan en el cuello o el pecho. El paciente también puede referir dolor torácico o antecedentes médicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, radiación en el cuello, cirugía esofágica o esofagitis inducida por medicación. En algunos casos, pueden tener una afección médica sistémica, como la esclerodermia, que puede provocar una disminución o ausencia del peristaltismo esofágico; e inmunosupresión, como la provocada por el VIH, que puede dar lugar a esofagitis infecciosa. En el examen físico, puede encontrar cambios en la piel, como los de la esclerodermia u otro trastorno mucocutáneo.

Estos hallazgos deben apuntar hacia la disfagia esofágica, por lo que es necesario realizar una esofagogastroduodenoscopia, o EGD, para averiguar la causa subyacente. Además, si le preocupan las afecciones de la motilidad esofágica, asegúrese de hacer una manometría esofágica.

Si la EGD muestra una lesión obstructiva o cambios inflamatorios, diagnostique disfagia esofágica estructural. Esto puede deberse a afecciones como un anillo de Schatzki, una estenosis péptica, un tumor maligno o una inflamación provocada por medicamentos e infecciones.

Por otro lado, si no hay lesiones obstructivas o cambios inflamatorios en la EGD y la manometría muestra presiones esofágicas anormales, diagnostique disfagia esofágica propulsiva. En la mayoría de los casos, puede deberse a una alteración del peristaltismo o a una disfunción del esfínter esofágico inferior. En este caso, hay que pensar en la acalasia, la esclerodermia y los espasmos esofágicos.

Información clínica para recordar: La historia del paciente puede darle pistas sobre si tiene disfagia esofágica estructural o propulsiva. Los pacientes con disfagia esofágica estructural suelen presentar disfagia intermitente con los sólidos, mientras que los pacientes con disfagia esofágica propulsiva presentan dificultades persistentes tanto con los líquidos como con los sólidos.