Abordaje de la disartria o la disfagia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:25

La disfagia, o alteración de la deglución, y la disartria, o alteración motora del habla, son síntomas que pueden deberse a diversas afecciones neurológicas y no neurológicas.
Algunas causas neurológicas importantes son la disfunción de los nervios craneales, los trastornos de la unión neuromuscular, las afecciones neurodegenerativas, la desmielinización y los accidentes cerebrovasculares.
Ahora bien, si un paciente se presenta con preocupaciones principales sugestivas de disfagia o disartria, debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Dysphagia0:25–2:15

En primer lugar, centrémonos en la disfagia, que es la dificultad para tragar. En este caso, el historial también puede revelar ahogo, tos o dolor al tragar.
Al examinarle, también observará signos de alteración de la deglución, como dificultad para limpiar la boca de comida y agua, y tos con la deglución o poco después.
Estos hallazgos son sugestivos de disfagia, por lo que su siguiente paso es determinar el tipo de disfagia, más específicamente, si el paciente presenta disfagia orofaríngea o esofágica.
Pero, antes de continuar, repasemos rápidamente la mecánica de la deglución, que incluye las fases oral, faríngea y esofágica.
La fase oral es voluntaria e incluye la masticación, la preparación del bolo y su traslado a la faringe. La fase faríngea consiste en propulsar el bolo a través de la faringe y el esfínter esofágico superior.
Durante esta fase, la epiglotis se cierra sobre la laringe para proteger las vías respiratorias. Por último, la fase esofágica incluye el peristaltismo del esófago hasta que el bolo atraviesa el esfínter esofágico inferior y llega al estómago.
La cavidad oral, la faringe, el esfínter esofágico superior y la parte superior del esófago tienen músculos estriados inervados por nervios craneales, mientras que la parte inferior del esófago y el esfínter esofágico inferior tienen músculos lisos inervados por el plexo mientérico esofágico.
En primer lugar, centrémonos en la disfagia orofaríngea, que se asocia a la dificultad para iniciar la deglución y eliminar alimentos y líquidos de la boca.

Oropharyngeal dysphagia2:15–3:06

A veces, el paciente también puede babear. Si la comida o los líquidos acaban en las vías respiratorias, el paciente puede llegar a atragantarse y toser.
Además, pueden salir alimentos y líquidos por la nariz, lo que se conoce como regurgitación nasal. En el examen físico, se observan los alimentos o líquidos que quedan en la boca tras un intento de deglución.
También puede visualizar una anomalía estructural en la boca o la faringe, que puede ir desde una mala dentición hasta una lesión de masa.
Estos hallazgos sugieren disfagia orofaríngea, por lo que su siguiente paso es evaluar el examen neurológico. Si el examen neurológico es normal, considere la posibilidad de disfagia orofaríngea estructural, así que asegúrese de obtener una endoscopia nasal para visualizar directamente la orofaringe y la laringe.

Structural oropharyngeal dysphagia3:06–3:39

Si la endoscopia revela una anomalía estructural, diagnostique disfagia orofaríngea estructural. Entre las posibles causas se incluyen cambios debidos a cirugía previa de cabeza y cuello, radioterapia, neoplasia maligna y divertículo de Zenker.

Propulsive oropharyngeal dysphagia3:39–4:38

Por otro lado, si el examen neurológico revela anomalías, como debilidad facial, elevación asimétrica del paladar, desviación de la lengua y signos de parkinsonismo, considere la posibilidad de una disfagia orofaríngea propulsiva.
A continuación, obtenga una fluoroscopia de vídeo, que también se conoce como deglución de bario modificada. Este método de diagnóstico utiliza rayos X para evaluar la mecánica de la deglución después de que el paciente ingiera diferentes consistencias de líquidos y sólidos que contienen bario.
Si la videofluoroscopia revela disfunción sin lesión estructural, posiblemente con signos de aspiración, diagnostique disfagia orofaríngea propulsiva.
No obstante, hay que tener en cuenta que la disfagia orofaríngea propulsiva también puede deberse a causas no neurológicas, como los trastornos del tejido conjuntivo y la sarcoidosis.

Esophageal dysphagia4:38–5:51

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a la disfagia esofágica, que se asocia a la sensación de que la comida y los líquidos se atascan en el cuello o el pecho.
El paciente también puede referir dolor torácico o antecedentes médicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, radiación en el cuello, cirugía esofágica o esofagitis inducida por medicación.
En algunos casos, pueden tener una afección médica sistémica, como la esclerodermia, que puede provocar una disminución o ausencia del peristaltismo esofágico; e inmunosupresión, como la provocada por el VIH, que puede dar lugar a esofagitis infecciosa.
En el examen físico, puede encontrar cambios en la piel, como los de la esclerodermia u otro trastorno mucocutáneo. Estos hallazgos deben apuntar hacia la disfagia esofágica, por lo que es necesario realizar una esofagogastroduodenoscopia, o EGD, para averiguar la causa subyacente.
Además, si le preocupan las afecciones de la motilidad esofágica, asegúrese de hacer una manometría esofágica. Si la EGD muestra una lesión obstructiva o cambios inflamatorios, diagnostique disfagia esofágica estructural.

Structural esophageal dysphagia5:51–6:09

Esto puede deberse a afecciones como un anillo de Schatzki, una estenosis péptica, un tumor maligno o una inflamación provocada por medicamentos e infecciones.

Propulsive esophageal dysphagia6:09–7:06

Por otro lado, si no hay lesiones obstructivas o cambios inflamatorios en la EGD y la manometría muestra presiones esofágicas anormales, diagnostique disfagia esofágica propulsiva.
En la mayoría de los casos, puede deberse a una alteración del peristaltismo o a una disfunción del esfínter esofágico inferior.
En este caso, hay que pensar en la acalasia, la esclerodermia y los espasmos esofágicos. Información clínica para recordar: La historia del paciente puede darle pistas sobre si tiene disfagia esofágica estructural o propulsiva.
Los pacientes con disfagia esofágica estructural suelen presentar disfagia intermitente con los sólidos, mientras que los pacientes con disfagia esofágica propulsiva presentan dificultades persistentes tanto con los líquidos como con los sólidos.

Dysarthria7:06–8:51

Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a la disartria, que se asocia con cambios en el habla y dificultad para hablar. En la exploración, se observará una alteración motora del habla, incluida una alteración de la articulación, la fonación o la prosodia.
Una articulación defectuosa indica problemas en los labios, la lengua o la garganta. Puede comprobarlo pidiendo al paciente que repita determinados sonidos consonánticos, como "la-la-la-la", "me-me-me-me" o "kuh-kuh-kuh-kuh".
"M", "B" y "P" son consonantes labiales, "L" y "T" son consonantes linguales, mientras que los sonidos "ng" y "nk" son articulaciones guturales.
Por otro lado, el deterioro de la fonación indica un problema en la laringe o en las cuerdas vocales y puede ponerse de manifiesto pidiendo al paciente que repita los sonidos vocálicos.
Tenga en cuenta que el contenido real del discurso, como la sintaxis y la gramática, es normal. El paciente también tiene un lenguaje escrito y una comprensión normales.
En algunos casos, puede encontrar anomalías de los nervios craneales, como desviación de la mandíbula por disfunción del nervio trigémino, debilidad facial por disfunción del nervio facial, elevación asimétrica del paladar por disfunción del nervio glosofaríngeo o vago, o desviación de la lengua por disfunción del nervio hipogloso.
Con estos hallazgos, diagnostique disartria, por lo que su siguiente paso es determinar el tipo, que puede ser hipocinética, hipercinética, flácida, espástica y atáxica.

Hypokinetic dysarthria8:51–9:15

La disartria hipocinética se caracteriza por un habla monótona, silenciosa y arrastrada, a menudo asociada a murmullos. Ocasionalmente, notará breves apresuramientos del habla.
Estos hallazgos son compatibles con la disartria hipocinética, que se ve comúnmente con la enfermedad de Parkinson y otras causas de parkinsonismo.

Hyperkinetic dysarthria9:15–9:49

Por otro lado, en la disartria hipercinética, el volumen y el sonido del habla son variables, con paradas y arranques bruscos.
La voz tiende a ser áspera. Además, notará incoordinación entre el habla y la respiración.
Estos hallazgos son coherentes con la disartria hipercinética, que a menudo se ve alterada por movimientos hipercinéticos anormales, como la corea en la enfermedad de Huntington o con mioclonías.

Flaccid dysarthria9:49–10:45

La disartria hipercinética también puede observarse en el síndrome de Tourette. A continuación, en la disartria flácida, notará una voz jadeante e hipernasal.
El examen físico también revela un mal sellado labial y dificultades con las articulaciones linguales, como "la-la-la" y "ta-ta-ta"; así como articulaciones labiales, como "ma-ma-ma", y "ba-ba-ba".
Además, puede notar disfunciones de los nervios craneales como desviación de la mandíbula, debilidad facial, alteración de la elevación del paladar, ausencia de arcadas y tos, y desviación de la lengua.
En algunos individuos, la inspección oral puede revelar atrofia y fasciculaciones en la lengua. Estos hallazgos concuerdan con la disartria flácida, que se asocia a lesiones de las neuronas motoras inferiores, más concretamente, a lesiones de los nervios craneales implicados en la mecánica del habla.

Spastic dysarthria10:45–11:27

Ahora, cambiando de marcha y pasemos a la disartria espástica. Estos pacientes presentarán un habla lenta, tensa, hipernasal y áspera.
El examen puede revelar debilidad facial o desviación de la lengua, a veces con aumento del reflejo masetero. A diferencia de la disartria flácida, no habrá atrofia de la lengua ni fasciculaciones.
Estos hallazgos sugieren la presencia de disartria espástica, frecuente en lesiones de la neurona motora superior y en afecciones como el ictus, la desmielinización y la enfermedad de la neurona motora, como la esclerosis lateral amiotrófica.

Ataxic dysarthria11:27–12:14

Por último, en la disartria atáxica, el paciente presentará un habla silabeante caracterizada por pausas metronómicas después de cada sílaba.
El habla es intermitentemente enérgica, lo que se conoce como habla explosiva. Además, la articulación se verá afectada.
Con estos hallazgos, diagnostique disartria atáxica, que se asocia a enfermedades que afectan al cerebelo, como las neurodegenerativas.
Información clínica para recordar: Si no hay déficits neurológicos en el examen, piense en causas no neurológicas, como la falta de dientes, la boca seca e incluso la intoxicación Como breve resumen: La disfagia, o alteración de la deglución, y la disartria, o alteración motora del habla, son síntomas que pueden deberse a diversas afecciones neurológicas y no neurológicas.

Review12:14–12:59

Si identifica disfagia, primero asegúrese de evaluar el tipo. En otras palabras, asegúrese de determinar si el paciente presenta disfagia orofaríngea o esofágica, ya que ambas pueden deberse a afecciones estructurales o propulsivas.
Por otro lado, si diagnostica disartria, de nuevo, no olvide determinar el tipo, que puede ser hipocinética, hipercinética, flácida, espástica y atáxica.