Abordaje de la inestabilidad, los trastornos de la marcha o las caídas: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:34

La inestabilidad, las alteraciones de la marcha o las caídas son problemas frecuentes, sobre todo en las personas mayores, que pueden afectar significativamente a las actividades cotidianas y a la calidad de vida general del paciente.
Ahora bien, estas preocupaciones pueden deberse a debilidad motora, pérdida sensorial, incoordinación o trastornos del movimiento.
Existen varios tipos de marcha, como la espástica, con golpe de talón, de puntillas, atáxica y parkinsoniana. Si el paciente presenta inestabilidad, trastornos de la marcha o caídas, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física específicas.

Focused H&P0:34–1:06

Estos pacientes manifiestan dificultades para caminar, a veces en combinación con una disminución del equilibrio y antecedentes de casi caídas o caídas.
Además, puede haber antecedentes familiares de dificultad para caminar. En el examen físico, encontrará una marcha anormal, por lo que su siguiente paso es evaluar el tipo de disfunción de la marcha.
En primer lugar, centrémonos en la marcha espástica. La marcha espástica se asocia a piernas rígidas y escasa separación del suelo.

Spastic gait1:06–1:50

A menudo, se observa circunducción de las piernas porque tienen problemas para levantar adecuadamente los pies del suelo.
En otras palabras, el paciente llevará la pierna hacia fuera y luego hacia dentro en un movimiento semicircular para dar un paso.
Además, sus dedos suelen rozar el suelo al caminar. Puede confirmarlo mirando las suelas de sus zapatos.
Estos hallazgos son indicativos de marcha espástica, por lo que el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. Empecemos por la mielopatía cervical.
Estas personas suelen manifestar debilidad y entumecimiento de brazos y piernas, así como dolor de cuello. Además, pueden tener antecedentes conocidos de hernia discal, estenosis espinal o traumatismos recientes en el cuello y la espalda.

Cervical myelopathy1:50–2:31

En el examen, encontrará debilidad y pérdida sensorial en todas las extremidades, así como espasticidad e hiperreflexia en todas las extremidades.
En este punto, considere la posibilidad de una mielopatía cervical y obtenga una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la columna cervical.
Si el diagnóstico por imagen muestra compresión de la médula espinal cervical, por ejemplo por una hernia discal, diagnostique mielopatía cervical.
La siguiente es la parálisis cerebral. La historia clínica suele revelar lesiones cerebrales intrauterinas o perinatales, como asfixia perinatal, y retrasos en el desarrollo motor.

Cerebral palsy2:31–3:01

El paciente también puede tener antecedentes de retraso cognitivo, nacimiento prematuro y epilepsia. En la exploración física, encontrará debilidad unilateral o bilateral, así como espasticidad e hiperreflexia.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de parálisis cerebral. Hablemos de la marcha con golpe de talón, que se caracteriza por pasos enérgicos.

Stomping gait3:01–4:58

Esta marcha se produce con pérdida de sensibilidad, más concretamente de propiocepción en las extremidades inferiores. Por lo tanto, los pacientes no pueden saber si su pie ha aterrizado o no, así que tienen que verlo, razón por la cual tienden a mirarse los pies al caminar; o sentirlo pisando fuerte.
La marcha es amplia, inestable y empeora sin señales visuales. Por ejemplo, su paciente le dirá que tiene dificultades para caminar en la oscuridad o cuando cierra los ojos.
Estos hallazgos sugieren la existencia de una marcha con golpe de talón, también conocida como marcha con ataxia sensorial.
Este tipo de marcha es específico de afecciones asociadas a la pérdida sensorial propioceptiva, como la polineuropatía diabética, la degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12 y la tabes dorsal.
Para diferenciar entre estas afecciones, es necesario obtener pruebas de laboratorio, como hemoglobina A1c, niveles de vitamina B12, pruebas serológicas de sífilis y LCR-VDRL, así como pruebas de imagen, más concretamente, una resonancia magnética de la columna vertebral.
Si la hemoglobina A1c está elevada, diagnostique polineuropatía diabética como causa probable de la alteración de la marcha.
Por otro lado, si el nivel de vitamina B12 es bajo y la resonancia magnética de la columna vertebral muestra hiperintensidades longitudinales en los aspectos lateral y posterior de la médula espinal, diagnostique degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12.
Por último, si la prueba serológica de la sífilis es positiva, el LCR-VDRL es positivo y la RM de la columna vertebral muestra una hiperintensidad longitudinal en la médula posterior debida a una lesión de la columna dorsal, diagnostique tabes dorsalis, que es una manifestación neurológica tardía de la infección por sífilis.
Pasemos a la marcha de puntillas o de paso alto. Estos pacientes presentan pie caído y caminan con excesiva flexión de cadera y pasos altos.

Steppage/High-stepping gait4:58–5:21

Cuando identifique a un paciente con marcha de puntillas, su siguiente paso será evaluar los antecedentes familiares de anomalías de la marcha.
Si hay antecedentes familiares, considere la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y solicite pruebas genéticas. Si las pruebas genéticas muestran duplicación del gen PMP22 en el cromosoma 17, diagnostique Charcot-Marie-Tooth tipo 1A.

Charcot-Marie-Tooth disease5:21–5:37

Por otro lado, si no hay antecedentes familiares de anomalías de la marcha, considere la posibilidad de una neuropatía peroneal o una radiculopatía L5.

Peroneal neuropathy5:37–6:23

Las personas con neuropatía peronea suelen presentar entumecimiento y hormigueo en la parte lateral de la espinilla y en la parte superior del pie.
También pueden informar de factores de riesgo como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas de forma repetida o sostenida, inmovilidad prolongada, una escayola apretada o ropa que comprima la rodilla, o un traumatismo reciente en la rodilla.
La exploración física incluyen debilidad de la dorsiflexión y eversión del tobillo, así como debilidad de la extensión de los dedos del pie.
También notará pérdida de sensibilidad en la espinilla lateral y en el dorso del pie. Con estos hallazgos, hay que pensar en una neuropatía peronea compresiva a nivel de la rodilla.

L5 radiculopathy6:23–7:09

Del mismo modo, las personas con radiculopatía L5 también refieren entumecimiento y hormigueo en la parte lateral de la espinilla y en la parte superior del pie.
Pero a diferencia de la neuropatía peronea, estos pacientes también refieren dolor lumbar que puede bajar por la pierna.
También pueden tener antecedentes conocidos de hernia discal o estenosis espinal. Al igual que en la neuropatía peronea, el examen revela debilidad de la dorsiflexión y eversión del tobillo, así como de la extensión de los dedos.
Sin embargo, en la radiculopatía L5 también notará debilidad en la inversión del tobillo, la abducción de la cadera y la extensión de la cadera.
También hay pérdida sensorial en la espinilla lateral y en el dorso del pie. Estos hallazgos son compatibles con una radiculopatía L5.

Ataxic gait7:09–7:54

Pasemos a la marcha atáxica, también conocida como marcha cerebelosa. Esta marcha es amplia e inestable, con el paciente desviándose hacia un lado.
Además, hay un ritmo y una longitud de zancada irregulares. Si la ataxia es leve, puede que sólo sea prominente en la prueba de la marcha en tándem, que se realiza pidiendo al paciente que camine con el talón de un pie tocando los dedos del otro a cada paso, como si caminara sobre una cuerda floja.
Una vez identificada la marcha atáxica, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente. En este caso, hay que pensar en la degeneración cerebelosa alcohólica y la ataxia de Friedreich.

Alcoholic cerebellar degeneration7:54–9:05

En primer lugar, centrémonos en la degeneración cerebelosa alcohólica. En este caso, su paciente presentará un historial de consumo excesivo de alcohol.
En el examen físico, encontrará ataxia de las extremidades inferiores, como en la prueba del talón a la espinilla, y posiblemente de las extremidades superiores, como en la prueba del dedo a la nariz.
También identificará ataxia troncal, con dificultad para sentarse o mantenerse erguido. En algunos casos, puede detectar titubeo, que es un temblor de la cabeza o de la parte superior del tronco; o un temblor de intención de las extremidades, que es un movimiento de lado a lado de la extremidad extendida al alcanzar un objetivo.
Con estos hallazgos, considere la degeneración cerebelosa alcohólica y obtenga imágenes cerebrales con una TC o una RM. Si las imágenes cerebrales muestran atrofia cerebelosa, en particular del vermis, que es la estructura de la línea media del cerebelo, diagnostique degeneración cerebelosa alcohólica.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Recuerde que el vermis cerebeloso controla la coordinación de las estructuras de la línea media, como la cabeza y el tronco, mientras que los hemisferios cerebelosos controlan la coordinación de las extremidades ipsilaterales.

Friedreich Ataxia9:05–10:07

A continuación, hablaremos de las causas hereditarias de la marcha atáxica, más concretamente de la ataxia de Friedreich.
El paciente suele referir el inicio de los síntomas durante la infancia o la adolescencia. Además de las anomalías de la marcha, estas personas suelen manifestar una progresión gradual del entumecimiento, la incoordinación y, en ocasiones, la debilidad.
También pueden presentar dificultad para hablar o tragar, y su historial puede revelar enfermedades crónicas como miocardiopatía o diabetes.
A continuación, el examen revela una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria y una prueba de Romberg positiva, que indica una alteración de la propiocepción.
Además, notará ataxia de las extremidades y del tronco y, en algunos casos, debilidad de las extremidades, escoliosis, deformidades del pie cavo y dedos en martillo.
Con estos hallazgos, considere la ataxia de Friedreich y obtenga pruebas genéticas. Si identifica una mutación en el gen de la frataxina y repeticiones de trinucleótidos GAA expandidas, diagnostique ataxia de Friedreich.

Parkinsonian gait10:07–10:33

Por último, hablemos de la marcha parkinsoniana. En este caso, el paciente presentará un torso inclinado hacia delante, vacilación en el inicio de la marcha y pasos cortos y arrastrados.
Además, el paciente tiene dificultades con los giros, dando varios pasos para darse la vuelta. Una vez que reconozca la marcha parkinsoniana, evalúe la causa subyacente.

Parkinson disease10:33–11:29

En primer lugar, está la enfermedad de Parkinson, que se asocia a lentitud de movimientos y manos temblorosas en reposo.
En el examen, observará bradicinesia, rigidez y un temblor de rodar pastillas en reposo, que es un temblor de la mano que parece como si el paciente hiciera rodar una pastilla entre el pulgar y el índice.
También encontrará inestabilidad postural, como en el caso de una prueba de tracción positiva. Para ello, colóquese detrás del paciente y tire bruscamente de sus hombros hacia atrás.
Las personas capaces de mantener el equilibrio no darán ningún paso atrás o, como mucho, darán uno o dos pasos hacia atrás.
Sin embargo, las personas con la enfermedad de Parkinson presentan inestabilidad postural, lo que significa que darán múltiples pequeños pasos hacia atrás, e incluso podrían caerse.

Normal pressure hydrocephalus11:29–12:24

En ese caso, el pull test es positivo. Por último, el examen revelará una disminución del balanceo de los brazos durante la deambulación.
Estos hallazgos deberían apuntar hacia la enfermedad de Parkinson. Por otro lado, otra causa de la marcha parkinsoniana podría ser la hidrocefalia normotensiva.
En este caso, la historia revela deterioro cognitivo y síntomas urinarios, como urgencia y frecuencia urinarias o, en algunos casos, incontinencia.
A continuación, el examen físico revelará inestabilidad postural y marcha magnética, que parece como si los pies estuvieran pegados al suelo mientras el paciente arrastra los pies.
Por último, en contraste con la enfermedad de Parkinson, estos pacientes tienen un balanceo del brazo normal o aumentado durante la deambulación.
En este punto, considere la hidrocefalia de presión normal, así que obtenga una TC o RM cerebral y realice una punción lumbar.

Review12:24–13:10

Si las imágenes cerebrales muestran ventriculomegalia con atrofia cortical mínima, ausencia de obstrucción del flujo de LCR y presión de apertura normal en la punción lumbar, diagnostique hidrocefalia normotensiva.
Si su paciente presenta inestabilidad, trastornos de la marcha o caídas, evalúe primero el tipo de disfunción de la marcha.
La marcha espástica se observa con frecuencia en pacientes con mielopatía cervical y parálisis cerebral, mientras que la marcha pisoteada se asocia a la neuropatía diabética, la degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12 y la tabes dorsal.
A continuación, la marcha esteparia podría observarse en afecciones como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, la neuropatía peronea y la radiculopatía L5; mientras que la marcha atáxica puede deberse a la degeneración cerebelosa alcohólica o a la ataxia de Friedreich.
Por último, si nota una marcha parkinsoniana, piense en la enfermedad de Parkinson o en una hidrocefalia con presión normal.