Abordaje de la inestabilidad, los trastornos de la marcha o las caídas: ciencias clínicas

La inestabilidad, las alteraciones de la marcha o las caídas son problemas frecuentes, sobre todo en las personas mayores, que pueden afectar significativamente a las actividades cotidianas y a la calidad de vida general del paciente. Ahora bien, estas preocupaciones pueden deberse a debilidad motora, pérdida sensorial, incoordinación o trastornos del movimiento. Existen varios tipos de marcha, como la espástica, con golpe de talón, de puntillas, atáxica y parkinsoniana.

Si el paciente presenta inestabilidad, trastornos de la marcha o caídas, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física específicas. Estos pacientes manifiestan dificultades para caminar, a veces en combinación con una disminución del equilibrio y antecedentes de casi caídas o caídas. Además, puede haber antecedentes familiares de dificultad para caminar. En el examen físico, encontrará una marcha anormal, por lo que su siguiente paso es evaluar el tipo de disfunción de la marcha.

En primer lugar, centrémonos en la marcha espástica. La marcha espástica se asocia a piernas rígidas y escasa separación del suelo. A menudo, se observa circunducción de las piernas porque tienen problemas para levantar adecuadamente los pies del suelo. En otras palabras, el paciente llevará la pierna hacia fuera y luego hacia dentro en un movimiento semicircular para dar un paso. Además, sus dedos suelen rozar el suelo al caminar. Puede confirmarlo mirando las suelas de sus zapatos. Estos hallazgos son indicativos de marcha espástica, por lo que el siguiente paso es evaluar la causa subyacente.

Empecemos por la mielopatía cervical. Estas personas suelen manifestar debilidad y entumecimiento de brazos y piernas, así como dolor de cuello. Además, pueden tener antecedentes conocidos de hernia discal, estenosis espinal o traumatismos recientes en el cuello y la espalda. En el examen, encontrará debilidad y pérdida sensorial en todas las extremidades, así como espasticidad e hiperreflexia en todas las extremidades. En este punto, considere la posibilidad de una mielopatía cervical y obtenga una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la columna cervical. Si el diagnóstico por imagen muestra compresión de la médula espinal cervical, por ejemplo por una hernia discal, diagnostique mielopatía cervical.

La siguiente es la parálisis cerebral. La historia clínica suele revelar lesiones cerebrales intrauterinas o perinatales, como asfixia perinatal, y retrasos en el desarrollo motor. El paciente también puede tener antecedentes de retraso cognitivo, nacimiento prematuro y epilepsia. En la exploración física, encontrará debilidad unilateral o bilateral, así como espasticidad e hiperreflexia. Estos hallazgos son altamente sugestivos de parálisis cerebral.

Hablemos de la marcha con golpe de talón, que se caracteriza por pasos enérgicos. Esta marcha se produce con pérdida de sensibilidad, más concretamente de propiocepción en las extremidades inferiores. Por lo tanto, los pacientes no pueden saber si su pie ha aterrizado o no, así que tienen que verlo, razón por la cual tienden a mirarse los pies al caminar; o sentirlo pisando fuerte. La marcha es amplia, inestable y empeora sin señales visuales. Por ejemplo, su paciente le dirá que tiene dificultades para caminar en la oscuridad o cuando cierra los ojos.

Estos hallazgos sugieren la existencia de una marcha con golpe de talón, también conocida como marcha con ataxia sensorial. Este tipo de marcha es específico de afecciones asociadas a la pérdida sensorial propioceptiva, como la polineuropatía diabética, la degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12 y la tabes dorsal.

Para diferenciar entre estas afecciones, es necesario obtener pruebas de laboratorio, como hemoglobina A1c, niveles de vitamina B12, pruebas serológicas de sífilis y LCR-VDRL, así como pruebas de imagen, más concretamente, una resonancia magnética de la columna vertebral.

Si la hemoglobina A1c está elevada, diagnostique polineuropatía diabética como causa probable de la alteración de la marcha. Por otro lado, si el nivel de vitamina B12 es bajo y la resonancia magnética de la columna vertebral muestra hiperintensidades longitudinales en los aspectos lateral y posterior de la médula espinal, diagnostique degeneración combinada subaguda por deficiencia de B12. Por último, si la prueba serológica de la sífilis es positiva, el LCR-VDRL es positivo y la RM de la columna vertebral muestra una hiperintensidad longitudinal en la médula posterior debida a una lesión de la columna dorsal, diagnostique tabes dorsalis, que es una manifestación neurológica tardía de la infección por sífilis.

Pasemos a la marcha de puntillas o de paso alto. Estos pacientes presentan pie caído y caminan con excesiva flexión de cadera y pasos altos. Cuando identifique a un paciente con marcha de puntillas, su siguiente paso será evaluar los antecedentes familiares de anomalías de la marcha.

Si hay antecedentes familiares, considere la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y solicite pruebas genéticas. Si las pruebas genéticas muestran duplicación del gen PMP22 en el cromosoma 17, diagnostique Charcot-Marie-Tooth tipo 1A.

Por otro lado, si no hay antecedentes familiares de anomalías de la marcha, considere la posibilidad de una neuropatía peroneal o una radiculopatía L5. Las personas con neuropatía peronea suelen presentar entumecimiento y hormigueo en la parte lateral de la espinilla y en la parte superior del pie. También pueden informar de factores de riesgo como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas de forma repetida o sostenida, inmovilidad prolongada, una escayola apretada o ropa que comprima la rodilla, o un traumatismo reciente en la rodilla.

La exploración física incluyen debilidad de la dorsiflexión y eversión del tobillo, así como debilidad de la extensión de los dedos del pie. También notará pérdida de sensibilidad en la espinilla lateral y en el dorso del pie. Con estos hallazgos, hay que pensar en una neuropatía peronea compresiva a nivel de la rodilla.

Del mismo modo, las personas con radiculopatía L5 también refieren entumecimiento y hormigueo en la parte lateral de la espinilla y en la parte superior del pie. Pero a diferencia de la neuropatía peronea, estos pacientes también refieren dolor lumbar que puede bajar por la pierna. También pueden tener antecedentes conocidos de hernia discal o estenosis espinal.