Abordaje a los trastornos del sueño: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:50

Los trastornos del sueño son afecciones que interfieren en el sueño o en la transición entre los ciclos de sueño y vigilia.
Estos trastornos pueden afectar a distintos aspectos del sueño, como el inicio, el mantenimiento o la duración del sueño, y causar molestias importantes en las actividades cotidianas.
Algunas afecciones se asocian a una actividad motora o verbal anormal durante el sueño, entre las que se incluyen las parasomnias REM y las parasomnias no REM; mientras que otras se caracterizan por dificultades para iniciar o mantener el sueño, o somnolencia excesiva.
Entre ellos se incluyen el síndrome de las piernas inquietas, los trastornos de sueño-vigilia retardada y el insomnio crónico, así como la narcolepsia con cataplejía y la apnea del sueño.
Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno del sueño, en primer lugar debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Focused H&P 0:50–1:43

Su paciente suele referir una mala calidad del sueño, es decir, dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido o despertarse demasiado pronto.
La familia o los amigos también pueden informar de que el paciente tiene movimientos o vocalizaciones anormales durante el sueño.
El examen físico puede ser normal o no. En este caso, hay que pensar en un trastorno del sueño, por lo que hay que asegurarse de evaluar si hay actividad verbal o motora anormal durante el sueño.
A continuación, unos tips clínicos: Los trastornos del sueño también pueden ser secundarios a otras afecciones médicas, como el hipertiroidismo y la insuficiencia cardíaca congestiva, por lo que hay que tener en cuenta un amplio diagnóstico diferencial.

REM-related parasomnia 1:43–2:36

Por lo tanto, si se presenta una actividad verbal o motora anormal durante el sueño: Evalúe si el paciente tiene un recuerdo detallado de los sueños recurrentes.
En caso afirmativo, diagnostique una parasomnia relacionada con la fase REM, que suele observarse en personas mayores. Os dejamos unos apuntes clave: Recuerde que existen diferentes fases del sueño, siendo la fase REM la última.
El sueño REM se caracteriza por sueños, movimientos oculares rápidos y atonía muscular. Los períodos más largos de sueño REM se producen durante el último tercio de la noche, por lo que las parasomnias relacionadas con el sueño REM suelen producirse más tarde por la noche.
Durante las parasomnias relacionadas con la fase REM, el paciente tiene los ojos cerrados y no es consciente de lo que le rodea.

REM sleep behavior disorder 2:36–3:59

Una vez diagnosticada la parasomnia relacionada con la fase REM, hay que seguir evaluando la historia clínica y los hallazgos de la exploración física para determinar la causa subyacente.
En primer lugar, centrémonos en el trastorno de conducta del sueño REM, que se caracteriza por sueños frecuentes y desagradables.
El familiar o la pareja del paciente suelen informar de que el paciente tiene una actividad anormal durante los sueños, como patadas, puñetazos o gritos.
En ocasiones, estos comportamientos pueden causar daños físicos al paciente o a su pareja. A continuación, el examen físico puede ser normal o se pueden encontrar signos de parkinsonismo, que incluyen bradicinesia, rigidez o temblores.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de trastorno de conducta del sueño REM, así que asegúrese de obtener la polisomnografía de vídeo, que es un estudio del sueño con vídeo.
Si el polisomnograma muestra episodios de conductas motoras complejas o vocalizaciones durante el sueño REM sin atonía muscular, diagnostique trastorno de conducta del sueño REM.
A continuación, unos tips clínicos: Existe una fuerte asociación entre el trastorno del comportamiento del sueño REM y la enfermedad de Parkinson y ciertos síndromes de Parkinson-plus, concretamente la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica.

Nightmare disorder 3:59–4:32

El siguiente es el trastorno de pesadilla. En este caso, el paciente informará de sueños frecuentes y desagradables que giran en torno a daños físicos o amenazas a la seguridad o la supervivencia.
Tras despertarse de estos episodios, el paciente está totalmente alerta y consciente. Hay que tener en cuenta que estos sueños o la alteración del sueño resultante causan una angustia significativa y perjudican el funcionamiento del paciente en el trabajo o en la escuela.

Non-REM parasomnia 4:32–5:19

Por último, si el examen físico es normal, puede diagnosticar... trastornos de pesadilla.
Volvamos a hablar de los pacientes que no tienen un recuerdo detallado de los sueños recurrentes. En este caso, se debe diagnosticar una parasomnia relacionada con la fase no REM, que se da con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes.
Os dejamos unos apuntes clave: Recuerde que hay más sueño no REM en el primer tercio de la noche, por lo que los episodios debidos a parasomnias relacionadas con el sueño no REM tienden a producirse al principio de la noche.

Sleepwalking 5:19–5:38

A diferencia de los trastornos relacionados con la fase REM, los episodios no están relacionados con sueños, y existe un nivel anormal de excitación durante los acontecimientos, con los ojos normalmente abiertos.
En este caso, sus pacientes tendrán un recuerdo limitado o nulo de los episodios. Una vez diagnosticada la parasomnia relacionada con la fase no REM, hay que seguir evaluando la historia clínica y los hallazgos de la exploración física para determinar la causa subyacente.

Sleep terrors 5:38–6:06

En el sonambulismo, un familiar o compañero informará de que el paciente tiene episodios recurrentes en los que se levanta de la cama y camina.
A veces, el paciente realizará tareas adicionales como comer o ir al baño. Además, la exploración física será normal.

Restless legs syndrome 6:06–7:27

En este punto, diagnostique sonambulismo. Por otro lado, los terrores del sueño se asocian a episodios recurrentes de miedo, posiblemente con gritos.
En este caso, el paciente está confuso tras ser despertado. El examen físico entre episodios es normal, pero durante los episodios hay signos de hiperactividad autónoma, como taquicardia, taquipnea, diaforesis y pupilas dilatadas.
En este caso, diagnostique terrores del sueño. Pasemos a los pacientes sin actividad verbal o motora anormal durante el sueño.
En estos pacientes, el siguiente paso es preguntarles si tienen dificultades para iniciar el sueño o, en otras palabras, si les cuesta dormirse.
Si está presente, piense en el síndrome de las piernas inquietas, el trastorno de la fase sueño-vigilia retardada y el trastorno de insomnio crónico.
En el síndrome de las piernas inquietas, el paciente refiere una necesidad imperiosa de mover las piernas, que suele ir asociada a una sensación de incomodidad, sobre todo durante el descanso nocturno.
Las sensaciones mejoran al mover las piernas. El mismo fenómeno puede producirse también en los brazos.
Los antecedentes también pueden revelar carencia de hierro, embarazo e insuficiencia renal crónica. Además, puede haber antecedentes familiares de síntomas similares.
Finalmente, si el examen físico es normal, se puede diagnosticar… síndrome de piernas inquietas. A continuación, unos tips clínicos: La mayoría de los pacientes con síndrome de piernas inquietas también presentan movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, que son movimientos estereotipados repetitivos, generalmente de las piernas.

Delayed sleep-wake phase disorder 7:27–8:50

Estos episodios pueden afectar al mantenimiento del sueño y contribuir a un sueño deficiente. A continuación, vamos a hablar del trastorno de la fase sueño-vigilia retardada, que es un tipo de trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia que suele observarse en adolescentes y adultos jóvenes.
En este caso, el paciente dirá que se acuesta tarde y se levanta tarde, lo que puede afectar a sus actividades diarias, como los estudios o el trabajo.
Si su horario es flexible, es decir, si no tiene que levantarse temprano, el paciente podrá dormir lo suficiente. Estos hallazgos, en combinación con un examen físico normal, son sugestivos de un trastorno de la fase sueño-vigilia retardada.
Os dejamos unos apuntes clave: Otros trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia son el trastorno avanzado de la fase sueño-vigilia, el trastorno por turnos de trabajo y el trastorno por desfase horario.
En el trastorno avanzado de la fase sueño-vigilia, los pacientes se duermen y se despiertan antes de lo normal, lo que es frecuente en pacientes de edad avanzada.

Chronic insomnia 8:50–9:24

El trastorno por turnos se produce cuando los horarios de trabajo del paciente se solapan con las horas de sueño habituales, lo que afecta a las horas normales de sueño y vigilia o provoca una somnolencia excesiva durante el día.
Por último, el trastorno por desfase horario (jet lag), que se produce al viajar a través de zonas horarias diferentes, se caracteriza por insomnio o somnolencia diurna excesiva con disminución de la duración total del sueño.
El siguiente es el insomnio crónico. Estas personas afirman tener dificultades para conciliar el sueño o para permanecer dormidas, o despertarse demasiado pronto a pesar de haber dormido las horas adecuadas.

Narcolepsy with cataplexy 9:24–11:11

Además, pueden sentirse cansados y somnolientos todo el tiempo, experimentar cambios de humor y tener problemas de atención, concentración y memoria.
En casos extremos, esto puede repercutir en su funcionamiento cotidiano, causando molestias en actos sociales o en el trabajo.
Finalmente, si el examen físico es normal, se puede diagnosticar… trastorno de insomnio crónico. A continuación, repasaremos las condiciones en las que las personas no tienen dificultades para iniciar el sueño.
En la narcolepsia con cataplejía, el paciente refiere quedarse dormido inesperadamente durante el día, sobre todo durante actividades tranquilas, como reuniones o clases.
A veces, incluso pueden quedarse dormidos mientras realizan diversas actividades, como comer o beber. Además, los pacientes refieren episodios de debilidad repentina desencadenados por emociones fuertes, como la risa.
En algunos casos, la historia puede revelar alucinaciones al inicio del sueño, conocidas como alucinaciones hipnagógicas; o al despertar, conocidas como alucinaciones hipnopómpicas.
Por último, el paciente puede referir episodios de sensación de parálisis al despertar, también conocidos como parálisis del sueño.
El examen físico entre los episodios de debilidad será normal. Sin embargo, durante estos episodios, el examen revelará una disminución bilateral focal o difusa del tono y la debilidad, así como una pérdida de los reflejos tendinosos profundos en las regiones afectadas.
Con estos hallazgos, considere la narcolepsia con cataplejía como causa. Asegúrese de obtener una prueba de latencia de sueño múltiple.

Sleep apnea11:11–12:44

Asimismo, considere la posibilidad de obtener una muestra de LCR para comprobar la concentración de hipocretina-1, que es un péptido producido en el hipotálamo que ayuda a regular el sueño.
Si la prueba de latencia múltiple del sueño muestra que el paciente tarda 8 minutos o menos en dormirse, y presenta 2 o más períodos REM al inicio del sueño, con niveles bajos de hipocretina-1, se puede diagnosticar… narcolepsia con cataplejía.
Por último, repasemos la apnea del sueño. En este caso, el paciente suele decir que se despierta jadeando o que le falta el aire mientras duerme.
Además, el historial revelará una somnolencia diurna excesiva. En algunos casos, su compañero de cama puede notar que el paciente deja de respirar mientras duerme o que ronca con frecuencia.
En algunos casos, los antecedentes pueden revelar afecciones como hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva o un ictus reciente.
En la exploración, puede observarse un aumento de la circunferencia del cuello, obesidad central o estructuras agrandadas en la orofaringe, como las amígdalas, la úvula y la lengua.
Con estos hallazgos, considere la apnea del sueño como la causa. Asegúrese de obtener una polisomnografía del sueño.
Si el índice de apnea-hipopnea es de al menos cinco, diagnostique apnea del sueño. En otras palabras, su paciente debe tener al menos 5 episodios de apnea o hipopnea por hora para confirmar el diagnóstico.

Review 12:44–13:43

Os dejamos unos apuntes clave: Existen dos tipos de apnea del sueño. La primera es la apnea obstructiva del sueño, que está causada por una obstrucción anatómica del flujo aéreo, mientras que la segunda es la apnea central del sueño, que se produce por una falta de impulso respiratorio debida a lesiones cerebrales estructurales o a medicamentos sedantes.
Y ahora, un resumen rápido: los trastornos del sueño son afecciones que interfieren con el sueño o con la transición entre los ciclos de sueño y vigilia.
Una vez identificado un trastorno del sueño, el primer paso consiste en evaluar la actividad verbal o motora anormal durante el sueño.
Si están presentes, piense en las parasomnias relacionadas con REM, como el trastorno del comportamiento del sueño REM y el trastorno de pesadillas; y las parasomnias relacionadas con el sueño no REM, como el sonambulismo y los terrores nocturnos.
Por otro lado, si no hay actividad verbal o motora anormal durante el sueño, evalúe si hay dificultad para iniciar el sueño.
Si está presente, considere el síndrome de las piernas inquietas, el trastorno de la fase sueño-vigilia retardada y el insomnio crónico.
Sin embargo, en caso de ausencia, hay que pensar en la narcolepsia con cataplejía y en la apnea del sueño.