Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

La enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy son dos afecciones neurodegenerativas relacionadas, debidas a una acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína y a la pérdida neuronal.
Ambas enfermedades se caracterizan por síntomas motores, conocidos como parkinsonismo, y deterioro cognitivo. Clínicamente, se pueden diferenciar estas afecciones en función del momento de aparición y la gravedad de los síntomas motores y cognitivos.
Tenga en cuenta que la demencia con cuerpos de Lewy no es lo mismo, y que es un término más amplio que incluye la demencia de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy.
Ahora bien, si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiera la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P0:33–1:23

La anamnesis suele revelar un inicio reciente de lentitud de movimientos, temblor de las manos del paciente en reposo y, en algunos casos, caídas frecuentes.
El examen físico revela bradicinesia, que se refiere a la lentitud del movimiento, así como a una disminución de la amplitud o la velocidad con el movimiento continuado.
Además, notará un temblor de pastilla rodante, que es un temblor de la mano en reposo con movimientos que parecen que el paciente está haciendo rodar una pastilla entre el pulgar y el índice.
Por último, el examen físico revelará rigidez. Puede encontrar rigidez de rueda dentada, que se manifiesta si mueve pasivamente la extremidad del paciente y nota una serie de paradas o estancamientos.
Ahora, basándose en los hallazgos de bradicinesia, temblor en reposo y rigidez, puede diagnosticar parkinsonismo, por lo que su siguiente paso es evaluar la causa subyacente.

Parkinsonism1:23–1:42

En primer lugar, debe evaluar a su paciente en busca de demencia de inicio temprano, lo que puede ayudarle a diferenciar la enfermedad de Parkinson de síndromes similares al Parkinson, como la demencia con cuerpos de Lewy.
Si descarta la demencia de inicio precoz, sospeche la enfermedad de Parkinson. A continuación, inicie un ensayo de terapia dopaminérgica, más concretamente de levodopa y carbidopa.

Parkinson disease1:42–4:02

La levodopa es un precursor de la dopamina que puede atravesar la barrera hematoencefálica. Una vez que llega al cerebro, la enzima DOPA descarboxilasa convierte la levodopa en dopamina, reponiendo finalmente los niveles de dopamina en el SNC y aliviando los síntomas motores.
Sin embargo, la DOPA descarboxilasa existe en casi todo el organismo, lo que significa que la levodopa también puede metabolizarse en dopamina fuera del cerebro.
Pero hay una trampa. La dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica, por lo que el nivel de levodopa que finalmente llega al cerebro desciende, provocando una respuesta inadecuada al tratamiento.
Puede evitarlo administrando a su paciente carbidopa, que es un inhibidor de la DOPA descarboxilasa que no atraviesa la barrera hematoencefálica.
En otras palabras, la carbidopa impide la conversión de la levodopa en dopamina fuera del SNC, lo que permite que una mayor cantidad de levodopa atraviese la barrera hematoencefálica.
Ahora bien, algunos efectos secundarios importantes de la levodopa son las náuseas, la hipotensión ortostática y la confusión.
Además, el uso prolongado de levodopa se asocia a discinesias y fluctuaciones motoras inducidas por levodopa. Las discinesias inducidas por levodopa hacen referencia a movimientos involuntarios hipercinéticos incómodos que pueden afectar a las actividades cotidianas.
Pueden parecerse a movimientos de contorsión, balanceo vertical de la cabeza, inquietud y brazos colgantes. Por otro lado, las fluctuaciones motoras también se conocen como fenómeno on-off.
El fenómeno "On" se refiere a la mejora del funcionamiento del paciente una vez que toma la medicación, mientras que el fenómeno "off" se refiere a la reaparición y empeoramiento de la bradicinesia y la rigidez.
Una vez que inicie el ensayo de levodopa y carbidopa, evalúe los criterios de apoyo para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson.
Los dos primeros incluyen la respuesta adecuada al tratamiento dopaminérgico y las discinesias inducidas por levodopa. El tercero es la presencia de un temblor de reposo de una extremidad.
Finalmente, la última incluye la pérdida olfativa, como la pérdida completa o la reducción del olfato, o la denervación simpática cardiaca documentada en imágenes nucleares.
Si su paciente cumple al menos dos criterios de apoyo, puede diagnosticarle la enfermedad de Parkinson. Bien, hablemos sobre el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, que se basa en los cuidados de apoyo, incluyendo el asesoramiento, la planificación anticipada de cuidados y la educación de los cuidadores, pero también en el manejo de los síntomas motores y no motores.

Parkinson Disease Treatment4:02–7:27

En primer lugar, centrémonos en el tratamiento de los rasgos motores, que puede subdividirse en tratamiento no farmacológico, farmacológico y quirúrgico.
El tratamiento no farmacológico incluye fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. También debe fomentar el ejercicio, ya que podría ralentizar el deterioro de la calidad de vida y podría tener beneficios tanto motores como cognitivos.
El siguiente paso es el tratamiento farmacológico. El tratamiento de primera línea incluye la combinación de levodopa y carbidopa.
En los pacientes más jóvenes, también podría considerar los agonistas dopaminérgicos como monoterapia, que actúan estimulando directamente los receptores de dopamina en el cerebro.
Algunos ejemplos son el pramipexol y el ropinirol. Utilizando agonistas dopaminérgicos, se puede retrasar el uso de levodopa-carbidopa y el desarrollo de la discinesia inducida por levodopa.
Sin embargo, los agonistas dopaminérgicos tienen un mayor riesgo de provocar problemas de control de los impulsos, como ludopatía, compras excesivas e hipersexualidad, así como alucinaciones y somnolencia diurna excesiva.
Otra opción que podría considerar como monoterapia son los inhibidores de la MAO-B como la selegilina y la rasagilina. Estos medicamentos actúan inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa, impidiendo la degradación de la dopamina y aumentando así los niveles de dopamina en el cerebro.
De nuevo, debería considerar estos medicamentos desde el principio para retrasar el inicio de la levodopa, especialmente si el paciente tiene depresión.
La última categoría incluye los inhibidores de la COMT, como la entacapona, la tolcapona y la opicapona, que sólo deben utilizarse en combinación con levodopa y carbidopa.
Estos medicamentos inhiben la enzima COMT, responsable del metabolismo de la levodopa. Los inhibidores de la COMT son especialmente útiles en pacientes con el fenómeno de "fin de dosis", que se refiere al empeoramiento gradual de los síntomas motores justo antes de la siguiente dosis programada de levodopa.
En otras palabras, se pueden utilizar inhibidores de la COMT para mantener una concentración estable de levodopa en la sangre del paciente durante más tiempo, minimizando el fenómeno de "fin de dosis".
Por último, en los estadios avanzados de la enfermedad, debe plantearse el tratamiento quirúrgico de los rasgos motores, como la estimulación cerebral profunda y los ultrasonidos focalizados guiados por resonancia magnética.
Cambiemos de marcha y hablemos del tratamiento de los síntomas no motores, incluidos el deterioro cognitivo, la depresión y la psicosis.
El tratamiento del deterioro cognitivo con inhibidores de la acetilcolinesterasa o memantina es crucial porque todos los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden acabar desarrollando demencia.
A continuación, el tratamiento de la depresión se basa principalmente en antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina o los antidepresivos tricíclicos.
Por último, si es necesario, trate la psicosis con antipsicóticos atípicos, como la clozapina o la quetiapina, que tienen menos efectos antidopaminérgicos, o con antipsicóticos más nuevos, como la pimavanserina, que no tiene ningún efecto antidopaminérgico.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: El análisis posmórtem del tejido cerebral de un paciente con enfermedad de Parkinson revela cuerpos de Lewy con acumulaciones de alfa-sinucleína en las neuronas, así como atrofia de las células dopaminérgicas en la sustancia negra del mesencéfalo.
Muy bien, demos un paso atrás y echemos un vistazo a los pacientes con parkinsonismo y demencia de inicio temprano. En este caso, debe sospecharse una demencia con cuerpos de Lewy.

Dementia with Lewy bodies7:27–8:12

Tenga en cuenta que, en esta enfermedad, los síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos suelen ser más prominentes que los motores.
Una vez sospechada la demencia con cuerpos de Lewy, asegúrese de evaluar los criterios de apoyo para el diagnóstico clínico.
Entre ellos se incluyen amplias fluctuaciones en la atención y el estado de alerta; alucinaciones visuales recurrentes; trastorno del comportamiento del sueño REM; y uno o más de los rasgos cardinales del parkinsonismo, es decir, bradicinesia, temblor en reposo o rigidez.
Si su paciente cumple al menos 2 de estos criterios, puede hacer el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. A continuación, hablemos del tratamiento.
Al igual que en la enfermedad de Parkinson, debe proporcionar cuidados de soporte, incluidos el asesoramiento, la planificación anticipada de cuidados y la educación de los cuidadores.

Dementia with Lewy bodies treatment8:12–9:53

Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, debe centrarse principalmente en el tratamiento de los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos.
Para el deterioro cognitivo, asegúrese de proporcionar tratamiento no farmacológico, como el entrenamiento cognitivo, y opciones farmacológicas, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina.
A continuación, el tratamiento de la depresión se basa en los antidepresivos, mientras que para la psicosis y las alucinaciones visuales se puede recurrir a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, los antipsicóticos atípicos o la pimavanserina.
Tenga en cuenta que estos pacientes son sensibles a los antipsicóticos, lo que significa que su paciente podría desarrollar un empeoramiento de los síntomas motores y de la cognición incluso con dosis muy bajas.
Por último, no olvide controlar los síntomas motores con medidas no farmacológicas como fisioterapia y terapia ocupacional, terapia logopédica y ejercicio habitual.
Además, puede considerar el tratamiento farmacológico con levodopa y carbidopa. Desgraciadamente, los medicamentos dopaminérgicos pueden empeorar los síntomas psicóticos, por lo que hay que empezar con la dosis más baja posible.
Información clínica para recordar: Los antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida, la proclorperazina y el haloperidol, y los agentes que agotan la dopamina, como la tetrabenazina y la reserpina, pueden inducir parkinsonismo.
Por tanto, si su paciente presenta parkinsonismo, asegúrese de descartar el parkinsonismo inducido por medicación antes de proceder a otras evaluaciones diagnósticas.
Resumen rápido: la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy son dos trastornos neurodegenerativos relacionados debidos a una acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína y a la pérdida neuronal.

Review9:53–10:27

Los pacientes con enfermedad de Parkinson no suelen tener demencia en el momento del diagnóstico, pero pueden desarrollarla más adelante en la enfermedad.
Por otra parte, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy presentan demencia en el momento del diagnóstico. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy se solapa y requiere un enfoque multidisciplinar que incluya cuidados de apoyo y aborde los síntomas motores y no motores.