Abordaje al temblor: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:48

El temblor se refiere a un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio debido a la acción de músculos opuestos, que se observa con mayor frecuencia en las extremidades superiores.
También puede estar presente en otras partes del cuerpo, como las extremidades inferiores, la cabeza, la mandíbula y el tronco.
La fisiopatología del temblor incluye múltiples vías neurales, como las que afectan a los ganglios basales, las cortezas premotora y motora, el tálamo y el cerebelo.
Las causas más comunes del temblor incluyen la enfermedad de Parkinson, la disfunción cerebelosa, el temblor esencial y el temblor fisiológico aumentado.
Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un temblor, en primer lugar debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Focused H&P 0:48–1:26

Los pacientes suelen referir temblores en las manos, que a menudo pueden causar dificultades para realizar tareas como comer o escribir.
En ocasiones, pueden referir temblores en otras partes del cuerpo, así como antecedentes familiares de temblor. En la exploración, pueden observarse movimientos involuntarios, rítmicos y oscilatorios en las manos y, posiblemente, temblores en otras partes del cuerpo, por ejemplo, en la cabeza.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un temblor. El siguiente paso es encontrar la causa, así que primero hay que evaluar si se trata de un temblor inducido por medicación.

Medication-induced tremor 1:26–2:20

Si su paciente está tomando un medicamento con un efecto secundario conocido de temblor, como el litio, el ácido valproico, la amiodarona, los agonistas β-adrenérgicos como el albuterol, o los antipsicóticos con actividad antidopaminérgica como el haloperidol, el diagnóstico probable es un temblor inducido por la medicación.
Información clínica: Los pacientes con temblor inducido por medicación pueden experimentar temblores en reposo, o con la acción, conocidos como temblor de acción.
A veces, los temblores pueden ir acompañados de parkinsonismo con rigidez y bradicinesia. Por último, cuando se interrumpe el consumo del fármaco causante, los temblores cesan.

Parkinson disease 2:20–4:29

Por otro lado, si el paciente no dice estar tomando medicación asociada al temblor, el siguiente paso es evaluar si se trata de un temblor en reposo.
Muy bien, si el temblor de reposo está presente, debe considerar la enfermedad de Parkinson. El paciente suele referir temblor en las manos en reposo, con una mano peor que la otra.
También informarán de lentitud de movimientos y, en algunos casos, de caídas frecuentes. En el examen, observará un temblor de la mano en reposo, con movimientos que parecen como si estuvieran haciendo rodar una pastilla entre el pulgar y el índice, lo que se conoce como temblor de hacer rodar la pastilla.
El temblor mejorará con la acción, es decir, cuando muevan los brazos o las manos. También habrá bradicinesia, que es lentitud de movimiento y disminución de la amplitud o velocidad con el movimiento continuado, así como rigidez.
Además, puede observar enmascaramiento facial, que se refiere a una expresión facial alterada en respuesta a la emoción.
A continuación, si mueve pasivamente una extremidad alrededor de una articulación en un movimiento circular, puede sentir una serie de paradas o estancamientos, lo que se denomina rigidez de rueda dentada.
Por último, puede que note una menor longitud de zancada o una postura encorvada. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Parkinson.
Información clínica: Los síndromes Parkinson-plus se caracterizan por signos y síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson, incluido un temblor en reposo.
Sin embargo, incluyen características adicionales como demencia de inicio precoz, psicosis y alucinaciones, y disautonomía grave.
Además, puede observar parálisis de la mirada y el fenómeno del miembro extraño, en el que el paciente informa de que su miembro se siente "desconectado" y controlado por otra persona.
Los síndromes Parkinson-plus incluyen la demencia con cuerpos de Lewy, la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistémica y la degeneración corticobasal.
Ahora, vamos a comentar el escenario en el que el temblor en reposo está ausente. En este caso, el siguiente paso es evaluar los signos cerebelosos.

Cerebellar dysfunction 4:29–6:28

En primer lugar, busque nistagmos no fisiológicos en reposo o al final de la mirada, y sacadas alteradas cuando el paciente desplaza rápidamente la mirada entre dos objetos.
A continuación, puede encontrar disdiadococinesia, que es la incapacidad para realizar movimientos alternantes rápidos, como durante la supinación y pronación alternantes rápidas de las manos.
En las pruebas dedo-nariz-dedo y talón-espinilla, puede encontrar dismetría, que es la incapacidad de realizar movimientos coordinados y dirigidos con suavidad.
Por ejemplo, en la prueba dedo-nariz-dedo, pueden señalar más allá del dedo, ya que son incapaces de juzgar la distancia correctamente.
Es lo que se denomina dismetría. Por último, pero no por ello menos importante, puede observarse ataxia de la marcha, que se caracteriza por una marcha inestable de base ancha, con inestabilidad troncal y longitud de zancada incoherente.
Si estos signos están presentes, hay que diagnosticar una disfunción cerebelosa como causa del temblor, que puede producirse como resultado de una lesión cerebral traumática, un tumor cerebral, esclerosis múltiple, ictus o incluso afecciones genéticas, como la ataxia espinocerebelosa.
Información clínica para recordar: El temblor asociado a la disfunción cerebelosa suele tener oscilaciones lentas y de gran amplitud de lado a lado; se produce durante el movimiento, lo que se conoce como temblor cinético; y tiene un componente intencional, lo que significa que empeora a medida que la extremidad se acerca a un objetivo.
Tanto los temblores cinéticos como los intencionales entran en la categoría más amplia de temblores de acción, que pueden detectarse en la maniobra de examen dedo-nariz-dedo.

Essential tremor 6:28–8:31

Ahora volvamos a hablar de los pacientes sin signos cerebelosos. En este caso, considere el temblor fisiológico esencial o aumentado.
En primer lugar, centrémonos en el temblor esencial. Estos pacientes refieren temblores en las manos con el movimiento de los brazos durante tres o más años que mejoran con la ingesta de alcohol.
Además, pueden tener antecedentes familiares de temblores. En el examen, observará temblores bilaterales, lentos y gruesos del brazo durante el movimiento, lo que se conoce como temblor cinético, y al mantener una postura, lo que se conoce como temblor postural.
Al igual que el temblor cinético, el temblor postural también es un tipo de temblor de acción. Puede observar el temblor postural mientras el paciente mantiene los brazos en posición alada o si estira los brazos hacia delante.
También puede notar temblor en el cuello, la voz o la mandíbula. Con estos hallazgos, diagnostique temblor esencial.
Información clínica para recordar: El temblor esencial es una enfermedad progresiva que puede heredarse de forma autosómica dominante.
Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar un temblor en reposo al cabo de varios años, que puede simular la enfermedad de Parkinson.
Esta afección puede dificultar considerablemente actividades cotidianas como comer, escribir, utilizar el ordenador o vestirse.
Las opciones de tratamiento de primera línea para los temblores esenciales incluyen un betabloqueante de acción central, principalmente propranolol, o un barbitúrico llamado primidona.
La mayoría de los pacientes acaban necesitando 2 medicamentos para el control sintomático. Otras opciones son el topiramato, la gabapentina, una benzodiacepina o la inyección de toxina botulínica.
En casos graves, debe plantearse un tratamiento quirúrgico como la talamotomía o la estimulación cerebral profunda, que consiste en la colocación de un electroestimulador, normalmente en el tálamo.
Por último, echemos un vistazo al temblor fisiológico aumentado. Estos pacientes suelen referir episodios de temblor asociados al consumo de estimulantes como la cafeína; o durante estados hiperadrenérgicos, como el estrés, el miedo o la ansiedad.

Enhanced physiologic tremor 8:31–9:54

Además, puede haber antecedentes de una afección hipermetabólica, como hipertiroidismo o hipercortisolismo. El examen físico puede revelar temblores cinéticos y posturales bilaterales, rápidos, simétricos y finos de los brazos.
Puede haber temblor de la voz, pero no del cuello. En este caso, se puede diagnosticar un temblor fisiológico aumentado.
Información clínica: La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente que se caracteriza por la acumulación excesiva de cobre, sobre todo en el hígado, el cerebro y la córnea.
Los pacientes con esta afección pueden tener temblores de reposo o de acción. Un hallazgo importante en estos pacientes es el llamado temblor de batido de alas, que se observa cuando los brazos están en abducción, los codos flexionados y las manos apuntando una hacia otra con las palmas hacia abajo.
Este temblor también se conoce como temblor rúbrico, debido a la afectación del núcleo rojo del mesencéfalo. Resumen rápido: el temblor se refiere a un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio debido a las acciones de músculos opuestos.

Review 9:54–10:33

Una vez diagnosticado el temblor, debe descartarse en primer lugar el temblor inducido por medicación. A continuación, evalúe el temblor en reposo.
Si está presente, considere la enfermedad de Parkinson. Por otro lado, si no hay temblor en reposo, evalúe si hay signos cerebelosos.
Si identifica signos cerebelosos, diagnostique disfunción cerebelosa. Sin embargo, si no hay signos cerebelosos, se debe considerar el temblor esencial, o temblor fisiológico aumentado.