Abordaje al temblor: ciencias clínicas

El temblor se refiere a un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio debido a la acción de músculos opuestos, que se observa con mayor frecuencia en las extremidades superiores. También puede estar presente en otras partes del cuerpo, como las extremidades inferiores, la cabeza, la mandíbula y el tronco. La fisiopatología del temblor incluye múltiples vías neurales, como las que afectan a los ganglios basales, las cortezas premotora y motora, el tálamo y el cerebelo. Las causas más comunes del temblor incluyen la enfermedad de Parkinson, la disfunción cerebelosa, el temblor esencial y el temblor fisiológico aumentado.

Si un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un temblor, en primer lugar debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen referir temblores en las manos, que a menudo pueden causar dificultades para realizar tareas como comer o escribir. En ocasiones, pueden referir temblores en otras partes del cuerpo, así como antecedentes familiares de temblor. En la exploración, pueden observarse movimientos involuntarios, rítmicos y oscilatorios en las manos y, posiblemente, temblores en otras partes del cuerpo, por ejemplo, en la cabeza. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un temblor.

El siguiente paso es encontrar la causa, así que primero hay que evaluar si se trata de un temblor inducido por medicación. Si su paciente está tomando un medicamento con un efecto secundario conocido de temblor, como el litio, el ácido valproico, la amiodarona, los agonistas β-adrenérgicos como el albuterol, o los antipsicóticos con actividad antidopaminérgica como el haloperidol, el diagnóstico probable es un temblor inducido por la medicación.

Información clínica: Los pacientes con temblor inducido por medicación pueden experimentar temblores en reposo, o con la acción, conocidos como temblor de acción. A veces, los temblores pueden ir acompañados de parkinsonismo con rigidez y bradicinesia. Por último, cuando se interrumpe el consumo del fármaco causante, los temblores cesan.

Por otro lado, si el paciente no dice estar tomando medicación asociada al temblor, el siguiente paso es evaluar si se trata de un temblor en reposo. Muy bien, si el temblor de reposo está presente, debe considerar la enfermedad de Parkinson. El paciente suele referir temblor en las manos en reposo, con una mano peor que la otra. También informarán de lentitud de movimientos y, en algunos casos, de caídas frecuentes.

En el examen, observará un temblor de la mano en reposo, con movimientos que parecen como si estuvieran haciendo rodar una pastilla entre el pulgar y el índice, lo que se conoce como temblor de hacer rodar la pastilla. El temblor mejorará con la acción, es decir, cuando muevan los brazos o las manos. También habrá bradicinesia, que es lentitud de movimiento y disminución de la amplitud o velocidad con el movimiento continuado, así como rigidez. Además, puede observar enmascaramiento facial, que se refiere a una expresión facial alterada en respuesta a la emoción. A continuación, si mueve pasivamente una extremidad alrededor de una articulación en un movimiento circular, puede sentir una serie de paradas o estancamientos, lo que se denomina rigidez de rueda dentada. Por último, puede que note una menor longitud de zancada o una postura encorvada. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Parkinson.

Información clínica: Los síndromes Parkinson-plus se caracterizan por signos y síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson, incluido un temblor en reposo. Sin embargo, incluyen características adicionales como demencia de inicio precoz, psicosis y alucinaciones, y disautonomía grave. Además, puede observar parálisis de la mirada y el fenómeno del miembro extraño, en el que el paciente informa de que su miembro se siente "desconectado" y controlado por otra persona. Los síndromes Parkinson-plus incluyen la demencia con cuerpos de Lewy, la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistémica y la degeneración corticobasal.

Ahora, vamos a comentar el escenario en el que el temblor en reposo está ausente. En este caso, el siguiente paso es evaluar los signos cerebelosos. En primer lugar, busque nistagmos no fisiológicos en reposo o al final de la mirada, y sacadas alteradas cuando el paciente desplaza rápidamente la mirada entre dos objetos. A continuación, puede encontrar disdiadococinesia, que es la incapacidad para realizar movimientos alternantes rápidos, como durante la supinación y pronación alternantes rápidas de las manos.

En las pruebas dedo-nariz-dedo y talón-espinilla, puede encontrar dismetría, que es la incapacidad de realizar movimientos coordinados y dirigidos con suavidad. Por ejemplo, en la prueba dedo-nariz-dedo, pueden señalar más allá del dedo, ya que son incapaces de juzgar la distancia correctamente. Es lo que se denomina dismetría. Por último, pero no por ello menos importante, puede observarse ataxia de la marcha, que se caracteriza por una marcha inestable de base ancha, con inestabilidad troncal y longitud de zancada incoherente. Si estos signos están presentes, hay que diagnosticar una disfunción cerebelosa como causa del temblor, que puede producirse como resultado de una lesión cerebral traumática, un tumor cerebral, esclerosis múltiple, ictus o incluso afecciones genéticas, como la ataxia espinocerebelosa.