Abordaje a los trastornos del movimiento inducidos por medicamentos: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:48

Los trastornos del movimiento inducidos por la medicación son un grupo de afecciones caracterizadas por movimientos anormales derivados de la exposición a determinados medicamentos.
Estos medicamentos suelen incluir fármacos serotoninérgicos, antagonistas dopaminérgicos y anticonvulsivantes, todos ellos prescritos habitualmente en el tratamiento psiquiátrico.
Los trastornos del movimiento inducidos por la medicación pueden variar de leves a graves y de agudos a crónicos. Entre los que ponen en peligro la vida y requieren una intervención urgente se encuentran el síndrome serotoninérgico y el síndrome neuroléptico maligno.
Los menos graves incluyen distonía aguda, temblor postural, síntomas extrapiramidales, acatisia y discinesia tardía. Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno alimentario, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:48–1:24

Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir oxígeno suplementario e incluso intubación endotraqueal.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos. Por último, inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluida la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la telemetría cardiaca.

Focused H&P, Labs1:24–1:46

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física específicas, y solicitar pruebas de laboratorio, como una CPK o creatinfosfocinasa, un hemograma y una PCR.

Serotonin Syndrome1:46–2:55

En pacientes inestables, hay que pensar en el síndrome serotoninérgico o el síndrome neuroléptico maligno. Los pacientes con síndrome serotoninérgico suelen referir una exposición reciente a uno o más medicamentos serotoninérgicos, como inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa.
Además, podría haber exposición al opioide sintético tramadol, al relajante muscular ciclobenzaprina y al antibiótico linezolid, todos los cuales tienen también propiedades serotoninérgicas.
En cuanto a la exploración física, hay que estar atento a la temperatura elevada, hipertensión, taquicardia, rigidez muscular, temblor o mioclonía, hiperreflexia, diaforesis e incluso confusión y convulsiones en los casos graves.
Si ve estos resultados, piense en el síndrome de la serotonina. Información clínica: El paso más importante en el tratamiento agudo del síndrome serotoninérgico es suspender inmediatamente los medicamentos serotoninérgicos, seguido de cuidados de soporte.

Neuroleptic Malignant Syndrome2:55–4:22

Además, considere la posibilidad de añadir anticonvulsivos si hay convulsiones. Bien, pasemos al síndrome neuroléptico maligno, que es una enfermedad rara pero potencialmente mortal, comúnmente asociada al uso de antipsicóticos de primera generación.
Suele aparecer en las primeras cuatro semanas de tratamiento o durante los ajustes de dosis. La historia suele revelar exposición a uno o más medicamentos antipsicóticos.
En la exploración física, se puede observar rigidez muscular generalizada, hipertermia con diaforesis y alteración del estado mental.
Además, el paciente puede tener la tensión baja o alta y taquicardia. En cuanto a los análisis de laboratorio, la CPK suele ser superior a 10 veces el límite superior normal.
También puede encontrarse un recuento elevado de leucocitos, enzimas hepáticas y creatinina. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar el síndrome neuroléptico maligno.
Información clínica: El tratamiento agudo del síndrome neuroléptico maligno se centra en suspender el antipsicótico y proporcionar cuidados de soporte.
Además, puede considerar medicamentos como un agonista dopaminérgico como la bromocriptina; un relajante muscular como el dantroleno; y benzodiacepinas si su paciente presenta agitación.

Stable Patient4:22–5:20

En casos graves y resistentes al tratamiento, puede ser necesaria la terapia electroconvulsiva. Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.
Como antes, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Los pacientes suelen referir que han empezado a tomar recientemente una nueva medicación psiquiátrica; o que han aumentado la dosis de una medicación psiquiátrica.
También pueden referir movimientos anormales, como temblores, o sensación de inquietud. El examen físico puede revelar una variedad de movimientos anormales dependiendo del trastorno subyacente.
Entre ellos se incluyen la corea, caracterizada por contracciones breves, involuntarias y aleatorias, irregulares; la mioclonía, que es una sacudida breve, involuntaria y parecida a un choque; o la distonía, que se presenta como un inicio repentino de contracción sostenida en un músculo o grupo muscular.

Acute Dystonia5:20–7:51

Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de un trastorno del movimiento inducido por medicación. Ahora bien, un tipo de movimiento anormal presente durante un examen físico puede ayudar a determinar de qué trastorno del movimiento se trata.
Empecemos por evaluar la distonía. Lógicamente, si su paciente tiene distonía, considere la distonía aguda como diagnóstico.
En este caso, los pacientes pueden referir el uso reciente de antipsicóticos, acompañado de una aparición brusca de contracciones musculares.
Los antipsicóticos de primera generación se asocian con la mayoría de los casos de distonía aguda en comparación con los de segunda generación.
Entre los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación, aproximadamente el 10 por ciento desarrollará distonía aguda, mientras que sólo el 2 por ciento tratados con antipsicóticos de segunda generación se verán afectados.
Pasando al examen físico, observará distonía, caracterizada por diversos movimientos anormales como tortícolis, que es una contracción del músculo esternocleidomastoideo; trismo, que significa un apretamiento sostenido de la mandíbula; crisis oculógiras que se presentan como una mirada fija hacia arriba debido a la contracción de los músculos extraoculares; u opistótonos, que se refiere a una extensión de la espalda y el cuello debido a la contracción de los músculos espinales axiales.
Si estos hallazgos están presentes, se puede diagnosticar distonía aguda. Aunque la distonía aguda es angustiosa, no suele poner en peligro la vida.
La única excepción es cuando hay afectación del músculo glosofaríngeo, ya que esto puede causar compromiso de las vías respiratorias.
El tratamiento consiste en difenhidramina intramuscular o benztropina intramuscular. Información clínica: La distonía aguda da lugar a posturas extrañas, similares a algunas presentaciones de la catatonia.
Sin embargo, las posturas en la catatonia se caracterizan por una flexibilidad cérea, lo que significa que se puede mover al paciente a una posición y permanecerá congelado en ella.

Postural tremor & Extrapyramidal symptoms7:51–8:14

En la distonía aguda, los cambios posturales anormales son el resultado de una contracción muscular sostenida y no pueden reposicionarse.
Además, los pacientes con distonía aguda tienden a estar angustiados por la contracción muscular sostenida, mientras que los pacientes catatónicos están más retraídos.

Postural tremor8:14–8:53

Centrémonos ahora en los pacientes sin distonía. El siguiente paso consiste en evaluar si hay temblor, caracterizado por movimientos oscilatorios rápidos y repetidos, que suelen afectar a las extremidades superiores o a la cabeza y el cuello.
Si hay temblor, considere un temblor postural o un temblor asociado a síntomas extrapiramidales, también conocido como parkinsonismo.
A partir del temblor postural, los pacientes suelen referir el uso reciente de litio, antidepresivos o medicamentos estimulantes, y con menos frecuencia anticonvulsivos, medicamentos dopaminérgicos o incluso cafeína.

Extrapyramidal Symptoms8:53–10:13

Durante el examen físico, busque temblor fino de las extremidades superiores, especialmente notable cuando el paciente mantiene una postura, como mantener los brazos extendidos.
Otros problemas de movimiento, como la bradicinesia o la rigidez de rueda dentada, suelen estar ausentes. Con estos hallazgos, diagnostique temblor postural.
El siguiente es el temblor asociado a síntomas extrapiramidales, abreviados SEP. Los SEP surgen comúnmente de la exposición a antipsicóticos de primera generación, pero también pueden ocurrir con antipsicóticos de segunda generación, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, bloqueadores de los canales de calcio, agentes quimioterapéuticos y algunos medicamentos inmunodepresores.
Si su paciente refiere un temblor que comenzó tras una exposición reciente a medicación antipsicótica, y el examen físico revela temblor en reposo de las extremidades superiores, la cara, la cabeza o el cuello, junto con rigidez de rueda dentada, bradicinesia y marcha arrastrando los pies, diagnostique SEP, a veces llamado parkinsonismo, ya que se parecen a los síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Akathisia10:13–11:23

Información clínica: La gravedad de los SEP suele estar relacionada con la dosis de la medicación agresora, mientras que la interrupción de la medicación suele resolver los síntomas.
Si no es posible interrumpir el tratamiento, los síntomas pueden tratarse con anticolinérgicos como la benztropina o la difenhidramina.
Los SEP también pueden tratarse con benzodiacepinas o amantadina. Ahora que hemos evaluado la distonía y el temblor, consideremos un paciente que no presenta ninguno de estos hallazgos.
En este caso, debe considerar la acatisia o la discinesia tardía. Los pacientes con acatisia manifiestan una sensación de inquietud, a menudo asociada a comportamientos como pasearse o marchar por el lugar, inquietarse, mecerse o cambiar de postura con frecuencia.
Los síntomas suelen comenzar tras iniciar o aumentar la dosis de un antipsicótico o antidepresivo, o con menos frecuencia de estimulantes, bloqueantes de los canales del calcio, antieméticos o medicamentos dopaminérgicos como la carbidopa-levodopa.

Tardive Dyskinesia11:23–12:58

Estos comportamientos pueden ser evidentes en el examen físico, aunque los pacientes pueden ser capaces de suprimirlos durante varios minutos seguidos.
Si observa estos hallazgos, diagnostique acatisia. El tratamiento suele consistir en reducir la dosis de la medicación o cambiarla por otra.
Como alternativa, pueden añadirse benzodiacepinas para aliviar los síntomas. Por último, hablemos de la discinesia tardía.
La historia suele revelar movimientos involuntarios durante más de 4 semanas en pacientes que han tomado medicación antipsicótica durante más de 3 meses, con mayor frecuencia antipsicóticos de primera generación.
Otra posibilidad es que los síntomas aparezcan a las 4 semanas de dejar los antipsicóticos. Durante el examen físico, busque movimientos coreiformes, que son movimientos espasmódicos rápidos, repetidos, anormales e involuntarios; movimientos atetoides, que consisten en movimientos sinuosos lentos; o movimientos semirrítmicos, que muestran estereotipias repetidas.
También puede observarse la afectación de la boca o la lengua, en forma de fruncimiento de los labios, lametones, movimientos linguales, muecas o movimientos laterales de la mandíbula.
Con menor frecuencia, los movimientos pueden afectar a la cabeza, el cuello, el tronco o las extremidades superiores. Si estos hallazgos están presentes, se puede diagnosticar una discinesia tardía.

Review12:58–13:31

Dato de alto rendimiento: La clozapina es el único antipsicótico que se considera que tiene un riesgo mínimo de discinesia tardía.
Los casos de discinesia tardía leve suelen remitir con la interrupción de la medicación, pero es poco probable que los síntomas se resuelvan si el paciente es anciano o si los síntomas son graves.
En la actualidad, existen dos medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la discinesia tardía: la valbenazina y la deutetrabenazina.
Los trastornos del movimiento inducidos por la medicación más graves y potencialmente mortales son el síndrome serotoninérgico y el síndrome neuroléptico maligno.
En los casos menos graves se puede llegar al diagnóstico basándose en el movimiento anormal específico. Si hay distonía, considere una distonía aguda.
Si detecta un temblor, piense en un temblor postural o SEP. Sin embargo, si no hay distonía o temblor, considere la acatisia o la discinesia tardía.