Abordaje a la pérdida de visión aguda: ciencias clínicas

La pérdida aguda de visión es un empeoramiento relativamente repentino de la percepción visual. La patología subyacente puede estar en cualquier punto de la vía visual, incluidos los ojos, los nervios ópticos, el quiasma óptico, los tractos ópticos, las radiaciones ópticas y la corteza visual.

La pérdida de visión asociada al dolor ocular es frecuente en afecciones como la queratitis infecciosa, el glaucoma y la neuritis óptica. La pérdida de visión indolora se produce con el ictus, la compresión masiva del quiasma óptico, el desprendimiento de retina, así como la oclusión arterial o venosa de la retina central, o la neuropatía óptica isquémica.

Si su paciente presenta una pérdida aguda de visión, realice primero una anamnesis y una exploración física, así como un examen fundoscópico. Los pacientes suelen referir una pérdida repentina de visión, mientras que el examen físico demuestra una disminución de la agudeza visual y, posiblemente, una alteración de los campos visuales. No olvide realizar la prueba de la linterna oscilante. Esta prueba se utiliza para evaluar la vía del reflejo pupilar, que implica al nervio óptico como rama aferente sensorial y al nervio oculomotor como rama eferente motora.

Durante la prueba de la linterna oscilante, se hace pasar una luz, como la de un bolígrafo, de un lado a otro de los dos ojos. Normalmente, independientemente del ojo al que incida la luz, la rama aferente sensorial del nervio óptico enviará una señal al núcleo de Edinger-Westphal, situado en el mesencéfalo. Desde aquí, la señal se enviará a través de los nervios oculomotores y los ganglios ciliares a los músculos del esfínter pupilar de ambos ojos, provocando la contracción de ambas pupilas.

Sin embargo, si hay una lesión de la vía aferente, al pasar la luz del ojo normal al ojo afectado, el estímulo no llegará al núcleo de Edinger-Westphal. En otras palabras, las señales eferentes no llegarán a los músculos del esfínter pupilar, por lo que las pupilas del paciente no se contraerán, sino que se dilatarán. Esto se conoce como defecto pupilar aferente relativo o pupila de Marcus Gunn. Por último, en algunos individuos con pérdida aguda de visión, el examen fundoscópico puede revelar edema del disco óptico. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una pérdida aguda de visión, por lo que el siguiente paso es evaluar si hay dolor ocular.

Si hay dolor asociado a la pérdida de visión, examine al paciente en busca de inyección conjuntival, es decir, enrojecimiento de la conjuntiva. La presencia de inyección conjuntival sugiere causas oftalmológicas de pérdida de visión, como queratitis infecciosa y glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Empecemos por la queratitis infecciosa. Estos pacientes suelen referir lagrimeo ocular. También pueden tener antecedentes de uso antihigiénico de lentes de contacto, como nadar con las lentillas puestas. En cuanto al examen físico, revela opacificación corneal, a veces con úlceras corneales o drenaje mucopurulento.

En este punto, usted debe considerar la queratitis infecciosa, por lo que obtener raspados de la córnea y enviar muestras para tinción de Gram, cultivo y PCR. Si la tinción de Gram o los cultivos detectan bacterias u hongos, o los resultados de la PCR son positivos para VHS o adenovirus, diagnostique queratitis infecciosa.

Información clínica para recordar: La queratitis por VHS se presenta comúnmente con úlceras dendríticas, que tienen un aspecto ramificado que parecen dendritas. Estas dendritas pueden detectarse con un examen de tinción con fluoresceína. Si los ves, empieza con un antivírico tópico u oral. Ahora bien, aunque la queratitis es la inflamación de la córnea, otras partes del ojo también pueden inflamarse y causar una dolorosa pérdida de visión. Por ejemplo, la inflamación de los folículos de las pestañas o de las glándulas de Meibomio del párpado se conoce como blefaritis y provoca síntomas similares, además de la hinchazón del párpado.

A continuación, su paciente puede presentar una inflamación de la conjuntiva, también conocida como conjuntivitis, que puede deberse a bacterias, virus o alergias. Otros ejemplos frecuentes son las celulitis periorbitaria y orbitaria, la uveítis y la dacriocistitis.

Pasemos al glaucoma agudo de ángulo cerrado, que es el cierre del ángulo de la cámara anterior por donde se drena el humor acuoso. Además de la dolorosa pérdida de visión, estos pacientes pueden referir dolor de cabeza, náuseas o vómitos. También pueden decirle que sus síntomas se precipitaron al entrar en una habitación oscura. Esto ocurre debido a la dilatación pupilar en la oscuridad, que estrecha aún más el ángulo de la cámara anterior, dificultando aún más el drenaje del humor acuoso.

En el examen físico, encontrará una pupila fija y dilatada. Con estos hallazgos, considere un glaucoma agudo de ángulo cerrado. A continuación, realice una tonometría y una gonioscopia. Si la tonometría revela una presión intraocular elevada y la gonioscopia confirma un ángulo cerrado en la cámara anterior, se trata de un glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Ahora volvamos y echemos un vistazo a los pacientes sin inyección conjuntival. En este caso, considere la neuritis óptica. La neuritis óptica puede estar causada por diversas afecciones, como las infecciosas, las autoinmunes y las granulomatosas. Los más comunes son los trastornos desmielinizantes. El siguiente paso es obtener una resonancia magnética del cerebro y las órbitas. Si revela realce y edema del nervio óptico, posiblemente con lesiones realzantes de la sustancia blanca, diagnostique neuritis óptica.

Información clínica: Si su paciente es una mujer joven y biológica con una primera presentación de neuritis óptica, sospeche esclerosis múltiple. Otra afección a tener en cuenta es el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, que tiende a ser más grave y con peor recuperación.

Los pacientes con neuritis óptica suelen referir movimientos oculares dolorosos, así como colores que no parecen tan brillantes como de costumbre. Esto puede comprobarse en un examen pidiendo a los pacientes que miren un objeto rojo con cada ojo individualmente. Para el ojo afectado, el color rojo puede parecer más claro o desvaído, lo que se conoce como desaturación del rojo.