Abordaje a la pérdida de visión aguda: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:44

La pérdida aguda de visión es un empeoramiento relativamente repentino de la percepción visual. La patología subyacente puede estar en cualquier punto de la vía visual, incluidos los ojos, los nervios ópticos, el quiasma óptico, los tractos ópticos, las radiaciones ópticas y la corteza visual.
La pérdida de visión asociada al dolor ocular es frecuente en afecciones como la queratitis infecciosa, el glaucoma y la neuritis óptica.
La pérdida de visión indolora se produce con el ictus, la compresión masiva del quiasma óptico, el desprendimiento de retina, así como la oclusión arterial o venosa de la retina central, o la neuropatía óptica isquémica.

H&P0:44–2:21

Si su paciente presenta una pérdida aguda de visión, realice primero una anamnesis y una exploración física, así como un examen fundoscópico.
Los pacientes suelen referir una pérdida repentina de visión, mientras que el examen físico demuestra una disminución de la agudeza visual y, posiblemente, una alteración de los campos visuales.
No olvide realizar la prueba de la linterna oscilante. Esta prueba se utiliza para evaluar la vía del reflejo pupilar, que implica al nervio óptico como rama aferente sensorial y al nervio oculomotor como rama eferente motora.
Durante la prueba de la linterna oscilante, se hace pasar una luz, como la de un bolígrafo, de un lado a otro de los dos ojos.
Normalmente, independientemente del ojo al que incida la luz, la rama aferente sensorial del nervio óptico enviará una señal al núcleo de Edinger-Westphal, situado en el mesencéfalo.
Desde aquí, la señal se enviará a través de los nervios oculomotores y los ganglios ciliares a los músculos del esfínter pupilar de ambos ojos, provocando la contracción de ambas pupilas.
Sin embargo, si hay una lesión de la vía aferente, al pasar la luz del ojo normal al ojo afectado, el estímulo no llegará al núcleo de Edinger-Westphal.
En otras palabras, las señales eferentes no llegarán a los músculos del esfínter pupilar, por lo que las pupilas del paciente no se contraerán, sino que se dilatarán.
Esto se conoce como defecto pupilar aferente relativo o pupila de Marcus Gunn. Por último, en algunos individuos con pérdida aguda de visión, el examen fundoscópico puede revelar edema del disco óptico.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una pérdida aguda de visión, por lo que el siguiente paso es evaluar si hay dolor ocular.

Painful vision loss2:21–2:40

Si hay dolor asociado a la pérdida de visión, examine al paciente en busca de inyección conjuntival, es decir, enrojecimiento de la conjuntiva.
La presencia de inyección conjuntival sugiere causas oftalmológicas de pérdida de visión, como queratitis infecciosa y glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Infectious keratitis2:40–4:19

Empecemos por la queratitis infecciosa. Estos pacientes suelen referir lagrimeo ocular.
También pueden tener antecedentes de uso antihigiénico de lentes de contacto, como nadar con las lentillas puestas. En cuanto al examen físico, revela opacificación corneal, a veces con úlceras corneales o drenaje mucopurulento.
En este punto, usted debe considerar la queratitis infecciosa, por lo que obtener raspados de la córnea y enviar muestras para tinción de Gram, cultivo y PCR.
Si la tinción de Gram o los cultivos detectan bacterias u hongos, o los resultados de la PCR son positivos para VHS o adenovirus, diagnostique queratitis infecciosa.
Información clínica para recordar: La queratitis por VHS se presenta comúnmente con úlceras dendríticas, que tienen un aspecto ramificado que parecen dendritas.
Estas dendritas pueden detectarse con un examen de tinción con fluoresceína. Si los ves, empieza con un antivírico tópico u oral.
Ahora bien, aunque la queratitis es la inflamación de la córnea, otras partes del ojo también pueden inflamarse y causar una dolorosa pérdida de visión.
Por ejemplo, la inflamación de los folículos de las pestañas o de las glándulas de Meibomio del párpado se conoce como blefaritis y provoca síntomas similares, además de la hinchazón del párpado.
A continuación, su paciente puede presentar una inflamación de la conjuntiva, también conocida como conjuntivitis, que puede deberse a bacterias, virus o alergias.
Otros ejemplos frecuentes son las celulitis periorbitaria y orbitaria, la uveítis y la dacriocistitis. Pasemos al glaucoma agudo de ángulo cerrado, que es el cierre del ángulo de la cámara anterior por donde se drena el humor acuoso.

Acute angle closure glaucoma4:19–5:11

Además de la dolorosa pérdida de visión, estos pacientes pueden referir dolor de cabeza, náuseas o vómitos. También pueden decirle que sus síntomas se precipitaron al entrar en una habitación oscura.
Esto ocurre debido a la dilatación pupilar en la oscuridad, que estrecha aún más el ángulo de la cámara anterior, dificultando aún más el drenaje del humor acuoso.
En el examen físico, encontrará una pupila fija y dilatada. Con estos hallazgos, considere un glaucoma agudo de ángulo cerrado.
A continuación, realice una tonometría y una gonioscopia. Si la tonometría revela una presión intraocular elevada y la gonioscopia confirma un ángulo cerrado en la cámara anterior, se trata de un glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Ahora volvamos y echemos un vistazo a los pacientes sin inyección conjuntival. En este caso, considere la neuritis óptica.

Optic neuritis5:11–6:21

La neuritis óptica puede estar causada por diversas afecciones, como las infecciosas, las autoinmunes y las granulomatosas.
Los más comunes son los trastornos desmielinizantes. El siguiente paso es obtener una resonancia magnética del cerebro y las órbitas.
Si revela realce y edema del nervio óptico, posiblemente con lesiones realzantes de la sustancia blanca, diagnostique neuritis óptica.
Información clínica: Si su paciente es una mujer joven y biológica con una primera presentación de neuritis óptica, sospeche esclerosis múltiple.
Otra afección a tener en cuenta es el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, que tiende a ser más grave y con peor recuperación.
Los pacientes con neuritis óptica suelen referir movimientos oculares dolorosos, así como colores que no parecen tan brillantes como de costumbre.
Esto puede comprobarse en un examen pidiendo a los pacientes que miren un objeto rojo con cada ojo individualmente. Para el ojo afectado, el color rojo puede parecer más claro o desvaído, lo que se conoce como desaturación del rojo.
Hablemos de los pacientes con pérdida de visión indolora. En este caso, el primer paso es evaluar la hemianopsia, que puede ser homónima o bitemporal.

Painless vision loss/Stroke6:21–7:17

La hemianopsia homónima, que es una pérdida de la misma mitad del campo visual de ambos ojos, es sugestiva de ictus. A continuación, obtenga una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro.
Si el diagnóstico por imagen revela un ictus contralateral al lado de la alteración del campo visual, diagnostique el ictus como causa de la pérdida de visión.
Información clínica: Los accidentes cerebrovasculares en el territorio de la arteria cerebral media o la arteria cerebral posterior pueden causar hemianopsia homónima contralateral.
Una gran diferencia es que un ictus de la arteria cerebral posterior puede provocar una hemianopsia homónima con preservación macular, lo que significa que su paciente tendrá una pequeña zona central sin pérdida de visión.

Sellar/suprasellar mass7:17–8:06

Por otro lado, la hemianopsia bitemporal es una pérdida de la mitad lateral del campo visual de cada ojo. En este caso, considere una masa selar o supraselar como causa de la pérdida de visión, por lo que, de nuevo, solicite una resonancia magnética cerebral.
Si las imágenes revelan una lesión masiva que comprime el quiasma óptico, diagnostique masa selar o supraselar. Lo más frecuente es encontrar un adenoma hipofisario, un craneofaringioma o un meningioma.
Dato de alto rendimiento: Si además hay una cefalea de inicio agudo con hipotensión, hay que pensar en una apoplejía hipofisaria, que es una hemorragia en la hipófisis.
Se trata de una urgencia, ya que la deficiencia de hormonas hipofisarias, especialmente de ACTH, puede provocar inestabilidad hemodinámica.

Assess underlying cause8:06–8:21

Bien, es hora de cambiar de marcha y hablar de pacientes con pérdida de visión indolora pero sin hemianopsia. En este caso, hay que seguir evaluando la causa subyacente examinando más detenidamente la historia clínica y el examen fundoscópico.

Retinal detachment8:21–8:39

El primero es el desprendimiento de retina. Estos pacientes refieren destellos de luz o moscas volantes antes de la aparición de la pérdida de visión, y posiblemente antecedentes de miopía o traumatismo ocular reciente.

Central retinal artery occlusion8:39–9:19

Si el examen fundoscópico revela un desprendimiento de retina, diagnostique desprendimiento de retina. A continuación, hablemos de la oclusión de la arteria central de la retina.
La historia suele revelar episodios transitorios de pérdida de visión, conocidos como amaurosis fugax, antes de experimentar una pérdida de visión sostenida.
El paciente también puede referir antecedentes de enfermedad aterosclerótica carotídea ipsilateral al ojo afectado o antecedentes de fibrilación auricular.
El examen fundoscópico suele mostrar un blanqueamiento de la retina debido a la isquemia; palidez de las arterias retinianas; y una mancha rojo cereza sobre la fóvea, que permanece vascularizada ya que recibe su riego sanguíneo de la coroides.

Central retinal vein occlusion9:19–9:49

Con estos hallazgos, diagnostique una oclusión de la arteria central de la retina. Consideremos ahora la oclusión de la vena central de la retina.
Los pacientes con este tipo de pérdida de visión suelen describir una pérdida de visión que progresa a lo largo de varias horas o días.
Los antecedentes también pueden revelar algunos factores de riesgo, como hipertensión, diabetes y trastornos hipercoagulables.

Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy9:49–10:11

Si en el examen fundoscópico se observan numerosas hemorragias retinianas y venas dilatadas y tortuosas, que dan lugar a lo que comúnmente se denomina un aspecto de "sangre y truenos", se trata de una oclusión de la vena central de la retina.
La siguiente es la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. Estos pacientes pueden tener antecedentes de hipertensión o diabetes.

Giant cell arteritis10:11–11:31

Si el examen fundoscópico muestra hinchazón grave del disco óptico e hiperemia discal, diagnostique neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.
Por último, hablemos de la arteritis de células gigantes, que suele aparecer en personas de 50 años o más. Además de la pérdida de visión, la historia revela dolor de cabeza, dolor en el cuero cabelludo o en la sien y dolor al masticar, lo que se conoce como claudicación mandibular.
Además, puede haber antecedentes de polimialgia reumática. El examen fundoscópico mostrará una inflamación severa del disco óptico y palidez discal.
En este punto, considere la arteritis de células gigantes, también conocida como arteritis temporal, que es una causa común de neuropatía óptica isquémica anterior arterítica.
Para confirmar su diagnóstico obtenga pruebas de laboratorio, incluidas la VSG y la PCR; y una biopsia de la arteria temporal.
Si la VSG y la PCR están elevadas y la biopsia revela inflamación transmural, células gigantes multinucleadas e infiltrados mononucleares, diagnostique arteritis de células gigantes.
Información clínica: Los resultados de la biopsia pueden tardar, por lo que si sospecha de arteritis de células gigantes, empiece inmediatamente con corticosteroides en dosis altas.

Review11:31–12:00

El objetivo es prevenir la progresión de la enfermedad, ya que la arteritis de células gigantes puede afectar también al ojo sano.
En casos graves, la inflamación puede provocar la pérdida permanente de visión. Resumen rápido: la pérdida de visión dolorosa se observa normalmente en la queratitis infecciosa, el glaucoma agudo de ángulo cerrado y la neuritis óptica.
Sin embargo, si su paciente presenta una pérdida de visión indolora con hemianopsia, considere la posibilidad de un ictus o de una masa selar o supraselar.
Si no hay hemianopsia, piense en desprendimiento de retina, oclusión venosa o de la arteria central de la retina, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y arteritis de células gigantes.
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