Abordaje de la encefalopatía (aguda y subaguda): ciencias clínicas

La encefalopatía se refiere a un cambio del estado cognitivo basal, que puede ir desde una confusión leve hasta un estado comatoso.

La encefalopatía aguda o subaguda se refiere al deterioro cognitivo que se ha producido en los últimos tres meses.

Según la causa subyacente, la encefalopatía puede deberse a afecciones neurológicas primarias, pero también a causas no neurológicas, como toxinas, trastornos metabólicos, deficiencias nutricionales e infecciones.

Muy bien, cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere encefalopatía aguda o subaguda, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. También podría ser necesario intubar al paciente y proporcionarle ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la administración de líquidos intravenosos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría. No olvide tratar la presión intracraneal, o PIC, alta si es necesario.

A continuación, unos tips clínicos: Los pacientes inestables con encefalopatía pueden presentar emergencias médicas como estado epiléptico o afecciones asociadas a presión intracraneal alta, como la hemorragia intracraneal. Sin embargo, las afecciones sistémicas, como la insuficiencia hepática y la sepsis, también pueden provocar encefalopatía.

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables.

El siguiente paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. El paciente o un ser querido informará de cambios recientes en la cognición, el nivel de conciencia o el comportamiento, normalmente en los últimos días o semanas. Algunos ejemplos de estos cambios son la somnolencia, la pérdida de memoria, las alteraciones de la atención y la paranoia. Además, el examen físico revela un estado mental alterado, a veces en combinación con déficits neurológicos focales.

Estos hallazgos son altamente sugestivos de encefalopatía aguda o subaguda, así que asegúrese de obtener los laboratorios, incluyendo un PMC y el valor de TSH.

Si los valores de sodio, glucosa o TSH son extremadamente altos o bajos, o si se detectan valores elevados de enzimas hepáticas, BUN o creatinina, probablemente se trate de una encefalopatía metabólica.

Algunas afecciones importantes asociadas a valores anormales de glucosa son la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar.

Por otro lado, si los análisis iniciales son normales, evalúe la exposición a toxinas. El historial puede revelar sobredosis de medicamentos o sustancias, o exposición a toxinas como metales pesados o monóxido de carbono. Si este es el caso, diagnostique encefalopatía tóxica.

Ahora, si descarta la encefalopatía tóxica, evalúe la historia y los hallazgos del examen físico en busca de episodios sospechosos de convulsiones. Si el paciente o un ser querido informan de un estado mental con altibajos, episodios repetidos de alteración del estado mental o episodios de movimientos espasmódicos y temblorosos, considere las convulsiones como la causa subyacente.

Para confirmarlo, obtenga un electroencefalograma, o EEG para abreviar. Si el electroencefalograma revela patrones que sugieren convulsiones, ya tiene su diagnóstico. Tenga en cuenta que la encefalopatía puede estar presente durante una convulsión, pero también después de una convulsión, durante el estado postictal.

A continuación, si no hay signos de convulsiones, hay que pensar en infecciones del SNC.

En este caso, la anamnesis revelará dolor de cabeza, confusión y fiebre, a veces en combinación con rigidez de nuca, náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz.

En el examen, puede observar déficits neurológicos focales y signos de irritación meníngea, como rigidez nucal. Además, podría identificar un signo de Brudzinski positivo, que se refiere a la flexión de la cadera y las rodillas cuando el cuello está flexionado pasivamente; y un signo de Kernig positivo, que es el dolor en la extensión de la rodilla después de mantener la cadera y las rodillas en posición flexionada.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una infección del SNC y realice una punción lumbar para analizar el LCR. Pero espere, ¡hay truco! Antes de proceder a la punción lumbar, asegúrese de descartar signos de aumento de la presión intracraneal para evitar posibles complicaciones como la herniación cerebral.

Si el análisis del LCR muestra un recuento elevado de leucocitos, un valor elevado de proteínas y un cultivo o PCR positivos, la causa subyacente es una infección del SNC, como meningitis o encefalitis.

Tenga en cuenta que las infecciones fuera del SNC también pueden causar encefalopatía, por lo que siempre considere la obtención de cultivos de sangre y orina como parte de su estudio diagnóstico.

Si no hay infección del SNC, debe evaluar al paciente en busca de un accidente cerebrovascular o una lesión de masa, obteniendo imágenes cerebrales con un TAC o una RM.

Para causar encefalopatía, un ictus o una masa encefálica deben ser lo suficientemente grandes como para causar un efecto de masa o deben afectar a una parte concreta del cerebro, como los lóbulos frontal y temporal, las cortezas bilaterales, los tálamos bilaterales o el tronco encefálico.

En primer lugar, centrémonos en el ictus, que se asocia a la aparición aguda y simultánea de síntomas como dificultad para hablar o comprender el lenguaje, disminución del nivel de conciencia, debilidad o entumecimiento, cambios en la visión y pérdida de coordinación.

Si las imágenes cerebrales muestran lesiones isquémicas o hemorrágicas, diagnosticar accidente cerebrovascular como etiología subyacente.

Por otro lado, si el paciente refiere un empeoramiento progresivo de los síntomas, cefalea, posiblemente con fiebre y malestar generalizado, y las imágenes muestran una lesión masiva que se realza, diagnostique una masa cerebral como causa subyacente. La masa podría ser un absceso o un tumor.