Abordaje del estado epiléptico convulsivo: ciencias clínicas

El estado epiléptico convulsivo es una emergencia neurológica que se refiere a una actividad convulsiva tónico-clónica persistente que dura cinco o más minutos, o a múltiples convulsiones sin retorno a la situación basal entre ellas. Esta afección se produce cuando los mecanismos inhibitorios responsables de poner fin a las convulsiones no funcionan, o cuando las vías que conducen a convulsiones prolongadas están sobreactivadas. Algunas causas frecuentes del estado epiléptico son los cambios o el incumplimiento de la medicación en pacientes con epilepsia conocida, el consumo de sustancias, las alteraciones metabólicas y las lesiones cerebrales agudas por procesos infecciosos y no infecciosos.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un estado epiléptico convulsivo, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE. Debe considerar inestables a todos los pacientes con estado epiléptico convulsivo, por lo que debe asegurarse de estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A veces, incluso puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Una vez que haya terminado con el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite pruebas de laboratorio, como glucosa en sangre, hemograma, PMC y un análisis toxicológico. Además, no olvides comprobar los niveles de medicación anticonvulsivante. La anamnesis revelará una convulsión tónico-clónica que comenzó hace 5 minutos o más, o múltiples convulsiones sin retorno al estado basal entre ellas. Además, el examen físico mostrará un estado mental alterado y movimientos corporales alternantes de rigidez y sacudidas compatibles con una convulsión tónico-clónica.

En este punto, se puede diagnosticar un estado epiléptico convulsivo, por lo que el siguiente paso es proceder al tratamiento. En primer lugar, eche un vistazo a la glucosa en la tira reactiva porque la hipoglucemia puede ser una causa sintomática aguda de estado epiléptico y convulsiones en general. Si la glucosa del paciente es inferior a 60 mg/dl (3,33 mmol/l), debe administrar tiamina y dextrosa. Asegúrese de administrar tiamina antes de la dextrosa para minimizar el riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, ya que la tiamina es necesaria en el metabolismo de la glucosa.

Si los valores de glucosa con tira reactiva son normales, o si la crisis persiste, es el momento de administrar el tratamiento de primera línea para el estado epiléptico convulsivo, que es una benzodiacepina, como el lorazepam, el midazolam o el diazepam. Si la convulsión persiste después de 3 a 5 minutos, puede administrar una segunda dosis del mismo medicamento. Si esto no detiene la crisis, pase a un tratamiento de segunda línea, que consiste en un bolo de un medicamento anticonvulsivo, como fosfenitoína, ácido valproico, levetiracetam o fenobarbital.
Si el tratamiento de segunda línea no consigue abortar la crisis, se procede a un tratamiento de tercera línea, que incluye administrar un segundo medicamento anticonvulsivo o inducir un coma terapéutico con un goteo anestésico utilizando midazolam, propofol o pentobarbital.

Por último, considere la monitorización con EEG como una forma de guiar la escalada o desescalada de su goteo anestésico. También puede utilizar el EEG para evaluar el estado epiléptico no convulsivo, que es un estado en el que el cerebro sigue convulsionando, pero hay pocas o ninguna manifestación física de actividad convulsiva. En este caso, el paciente puede presentar signos sutiles, como aleteo de los párpados o espasmos bucales, o simplemente permanecer alterado sin ningún indicio físico de que se esté produciendo una convulsión.

Una alta proporción de pacientes con estado epiléptico convulsivo puede convertirse en estado epiléptico no convulsivo, por lo que es importante estar atento si el paciente no recupera su estado mental basal. Además, el EEG puede ayudarle a diferenciar los episodios epilépticos de los no epilépticos, como las crisis psicógenas no epilépticas, que se desencadenan por factores psicológicos, como traumas emocionales o estrés. En otras palabras, en este estado no se producen descargas eléctricas anormales en el cerebro, por lo que no se observan hallazgos en el EEG de crisis epilépticas.

Información clínica para recordar: La hipoglucemia no es la única anomalía de la glucosa que puede provocar un estado epiléptico convulsivo. La hiperglucemia también puede provocar convulsiones, lo que es especialmente frecuente en individuos con diabetes mellitus tipo 2 que entran en un estado hiperglucémico hiperosmolar.

Una vez que la convulsión se ha resuelto, su siguiente paso es evaluar la historia de la medicación o el consumo de sustancias del paciente. Si el paciente tiene antecedentes conocidos de epilepsia y toma medicación anticonvulsiva, es posible que informe de que se ha saltado alguna dosis o de que ha cambiado la dosis de medicación. Además, si el nivel de su medicación anticonvulsiva es bajo o indetectable, se puede diagnosticar un nivel subterapéutico de medicación anticonvulsiva como causa del estado epiléptico.

Pasemos ahora a la intoxicación y el síndrome de abstinencia como causas potenciales de las convulsiones. En este caso, los antecedentes podrían revelar un consumo reciente de sustancias o el uso de medicamentos psiquiátricos. Además, los amigos y familiares del paciente pueden informar de que lo han encontrado en el suelo junto a un envase de medicamentos. Por último, algunas personas pueden tener antecedentes de consumo crónico de benzodiacepinas o alcohol.

A continuación, el examen físico puede demostrar indicios de consumo de sustancias, como olor, residuos o marcas de inyecciones en la piel. El examen también podría ser coherente con un síndrome por intoxicación, como con ciertos cambios pupilares, dependiendo de la sustancia. En este caso, hay que pensar en una intoxicación o síndrome de abstinencia, que puede producirse tanto con sustancias de venta con receta como sin ella.

Ahora bien, si el análisis toxicológico revela sustancias que pueden provocar convulsiones, como cocaína, anfetaminas o fenciclidina; o si se encuentran niveles supraterapéuticos de medicamentos con receta, incluidos antidepresivos, antipsicóticos y anticonvulsivos, diagnostique intoxicación. Por otro lado, si el análisis toxicológico da negativo para benzodiacepinas en un paciente con consumo crónico de benzodiacepinas, o de forma similar, si el nivel de etanol es indetectable en un paciente con consumo crónico de alcohol, diagnostique abstinencia como causa del estado epiléptico.

Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos sin antecedentes de consumo de sustancias o medicamentos. En este caso, considere la posibilidad de un trastorno metabólico, así que asegúrese de evaluar los resultados del PMC. Si observa anomalías electrolíticas graves, como hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, o hipomagnesemia graves, debe diagnosticar trastornos metabólicos como causa del estado epiléptico.