Infecciones de transmisión sexual: verrugas y úlceras: revisión de la patología
Definitions & Key takeaways
Sexually transmitted infections (STIs) are infections that are spread from person to person through sexual contact. Some can cause the formation of characteristic physical features, such as genital warts and ulcers. One STI that's known to cause warts, called condylomata acuminata, is caused by human papillomavirus, or HPV. On the other hand, STIs that may cause ulcers are numerous. They include genital herpes, caused by herpes simplex virus; syphilis caused by Treponema Pallidum; lymphogranuloma venereum, which is caused by Chlamydia Trachomatis; granuloma inguinale caused by Klebsiella granulomatis; and chancroid, which is caused by Haemophilus ducreyi. Treatment of ulcers focuses on threatening the underlying cause, whereas in condylomata acuminata, you treat the culprit microorganism, and remove the wart with topical medications like imiquimod, or techniques like cryotherapy or surgical excision.
Case Study0:00–1:19
Una mujer de 35 años llamada Rae acude a la clínica porque tiene múltiples lesiones cutáneas verrugosas que han aparecido sobre la región anogenital.
Tras preguntarle, dice que su marido también desarrolló las mismas lesiones en la misma región hace unas semanas, pero que no ha buscado atención médica.
En la exploración física, se observa que las lesiones cutáneas son blandas y de color carne, y tienen un aspecto único similar al de una coliflor.
Se hace una biopsia de la lesión, que revela la presencia de múltiples células epiteliales vacuoladas con núcleos agrandados e irregulares.
Mark, un hombre de 30 años, acude a la clínica porque tiene una úlcera dolorosa que le ha aparecido recientemente en la región genital.
Al preguntarle más, menciona que es sexualmente activo, pero que no siempre usa protección. Al explorar la región genital, se observa que la úlcera está cubierta de exudado; además, Mark tiene una linfadenopatía inguinal, que es sensible a la palpación.
Se obtiene una muestra del exudado y se encarga una tinción de Gram, que muestra bacterias Gram negativas con forma de bastón dispuestas en hilos paralelo Según la presentación inicial, Rae tiene verrugas, mientras que Mark tiene úlceras, y ambos casos parecen estar causados por una infección de transmisión sexual, o ITS.
Pathology1:19–2:48
Las ITS se transmiten principalmente de una persona a otra durante el contacto sexual a través de los líquidos corporales, como las secreciones vaginales, el semen o la sangre.
Los que corren más riesgo de contraer una ITS son las personas sexualmente activas, sobre todo las que tienen relaciones sexuales sin protección o varias parejas sexuales.
Pero es importante tener en cuenta que las infecciones de transmisión sexual también pueden transmitirse a través del contacto con la piel o las mucosas, como los ojos, la boca, la garganta y el ano.
Una ITS frecuente que puede causar verrugas, llamada condiloma acuminado, está causada por el virus del papiloma humano, o VPH.
Por otro lado, las ITS que pueden causar úlceras son el herpes genital, causado por el virus del herpes simple, o VHS; la sífilis, causada por Treponema pallidum; el linfogranuloma venéreo, causado por Chlamydia trachomatis; el granuloma inguinal, causado por Klebsiella granulomatis; y el chancroide, causado por Haemophilus ducreyi.
Empecemos con los condilomas acuminados, que son verrugas anogenitales. Están causados por el virus del papiloma humano, o VPH.
Condylomata acuminata 2:48–4:13
En cambio, los condilomas acuminados están causados por los serotipos 6 y 11 del VPH, de bajo riesgo, por lo que son lesiones benignas Las lesiones son blandas, de color carne y con aspecto de coliflor en su superficie.
Aunque suelen ser indoloras, pueden causar picor o sangrado. Para el diagnóstico, un hallazgo importante en la biopsia es la coilocitosis, que se refiere a la presencia de múltiples células epiteliales vacuoladas con núcleos agrandados e irregulares El tratamiento de los condilomas acuminados implica la eliminación con fármacos tópicos como el imiquimod, o técnicas como la crioterapia o la escisión quirúrgica.
Genital herpes 4:13–6:55
La infección por herpes genital está causada por el virus del herpes simple, principalmente por el serotipo 2, o VHS-2, y a veces por el serotipo 1, o VHS-1.
El VHS se transmite con más frecuencia a través del contacto directo con lesiones herpéticas activas, pero también puede transmitirse a través de la saliva o las secreciones genitales de las personas infecta Cuando una persona se infecta por el VHS-2, al principio entra en las células de la piel, donde empieza a replicarse.
Como resultado, los pacientes desarrollan vesículas y úlceras dolorosas y con picor sobre la zona genital Además, puede haber linfoadenopatía inguinal sensible, así como síntomas sistémicos como fiebre, cefalea y mialgia.
El VHS-2 también puede infectar a las neuronas cercanas y ascender por su axón hasta el cuerpo celular de la neurona, donde permanece latente.
En última instancia, el virus puede quedarse ahí toda la vida. El VHS-2 suele permanecer latente en los ganglios sacros.
De vez en cuando, el virus puede reactivarse y volver a bajar por el axón hasta las células de la piel Como resultado, las personas infectadas pueden desarrollar vesículas y úlceras genitales una y otra vez a lo largo de su vida, con desencadenantes clásicos como el estrés, las lesiones cutáneas y otras enfermedades víricas.
Hay que tener en cuenta que el herpes genital durante el embarazo puede transmitirse al feto a través de la placenta, o durante el parto, cuando el bebé pasa por las secreciones vaginales infectad El herpes neonatal se presenta con las lesiones cutáneas vesiculares características, que afectan principalmente al cuero cabelludo, a los bordes de los párpados y a la mucosa bucal; pero también puede provocar meningoencefalitis, o inflamación de las meninges y el cerebro.
El diagnóstico de la infección por el VHS puede hacerse recogiendo una muestra de una lesión cutánea y haciendo un cultivo vírico o una PCR.
Además, se puede hacer un frotis de Tzanck, que muestra células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares conocidos como cuerpos A de Cowdry.
Otra ITS frecuente que provoca úlceras es la sífilis, causada por la espiroqueta Treponema pallidum La sífilis es una enfermedad progresiva que tiene tres estadios.
Syphilis6:55–15:20
El primer estadio se llama sífilis primaria o etapa localizada temprana, y se caracteriza por la presencia de una úlcera genital solitaria e indolora llamada chancro, que tiene una base dura, bordes elevados y suele estar cubierta por un exudado rico en espiroquetas.
Por lo general, el chancro puede aparecer en cualquier momento dentro de las 3 semanas siguientes a la infección inicial, y suele curarse por sí solo sin ningún tratamiento en un plazo de 3 a 6 semanas.
Sin embargo, durante ese tiempo, algunas espiroquetas consiguen diseminarse en el torrente sanguíneo. Esta diseminación conduce al segundo estadio, llamado sífilis secundaria, o etapa de diseminación, que puede ocurrir entre 2 y 10 semanas después de la infección inicial.
La sífilis secundaria puede presentarse con síntomas inespecíficos, como fiebre, cefalea y malestar general, así como linfadenopatía generalizada y pérdida de cabello en parches Es muy importante tener en cuenta que la sífilis secundaria se caracteriza por una erupción maculopapulosa no pruriginosa, con pequeñas protuberancias que comienzan en el tronco y se extienden a los brazos y las piernas, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, y finalmente a los genitales y otras mucosas.
Otro hallazgo típico de la sífilis secundaria son los condilomas planos, que son lesiones lisas, blancas, indoloras y verrugosas en zonas húmedas como los genitales, la región anal y las axilas.
No deben confundirse con los condilomas acuminados causados por el VPH. En este momento, la enfermedad entra en una fase de latencia llamada sífilis latente, que puede durar desde 1 año hasta incluso 20 año Durante la fase latente, los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden seguir siendo contagiosos.
Con el tiempo, las personas que no reciben ningún tratamiento pueden pasar al estadio final de la sífilis, que se denomina sífilis terciaria.
En este caso, las células inmunitarias comienzan a aglomerarse y forman unas lesiones granulomatosas características llamadas gomas sifilíticos.
Curiosamente, a menudo no hay ninguna espiroqueta en estas lesiones. Además de los gomas sifilíticos, durante la sífilis terciaria se dañan varios órganos, como el corazón y los vasos sanguíneos, lo que conduce a la sífilis cardiovascular, así como el cerebro y la médula espinal, lo que conduce a la neurosífilis.
En la sífilis cardiovascular hay daños en los vasos vasculares, que son los vasos sanguíneos que irrigan la pared aórtic Esto conduce a la aortitis sifilítica, o inflamación de la pared aórtica, que puede dar lugar a complicaciones como aneurismas aórtico Por otro lado, la neurosífilis se presenta con síntomas de meningitis, como fiebre, cefalea y rigidez de nuca.
Con el tiempo, la neurosífilis puede provocar alteraciones del estado de ánimo y de la conducta, así como confusión y demencia.
Además, la neurosífilis puede provocar una degeneración lenta y progresiva de la columna vertebral, lo que lleva a una pérdida de las sensaciones de presión, tacto fino, vibraciones y propiocepción.
También se conoce como "tabes dorsal". Sin las sensaciones de vibración y propiocepción, las personas suelen perder la coordinación y tener dificultades para camina Como resultado, pueden presentar una ataxia de base ancha, lo que significa que están de pie o caminan con los pies muy separados Otro hallazgo revelador es un signo de Romberg positivo, que significa que no pueden mantener el equilibrio con los ojos cerrados.
La neurosífilis también puede provocar paresia general, debilidad o, a veces, incluso parálisis, sobre todo en las piernas.
Por último, la neurosífilis puede afectar a los ojos y causar la pupila de Argyll Robertson. Esto significa que las pupilas pierden su reflejo a la luz, por lo que no se contraen cuando se exponen a la luz, pero siguen teniendo su reflejo de acomodación, por lo que sí se contraen cuando enfocan un objeto que está cerca.
Hay que tener en cuenta que la sífilis también puede transmitirse durante el embarazo al feto y causar sífilis congénita.
Esto suele provocar hidropesía fetal, que es cuando el feto tiene una acumulación anómala de líquido en los tejidos blandos.
Supone un gran riesgo de muerte intrauterina, o muerte del feto dentro del útero. Los bebés que sobreviven al embarazo suelen desarrollar algunos rasgos característicos, como prominencia frontal, nariz en forma de silla de montar y maxilar corto.
El diagnóstico de la sífilis comienza con la identificación de las espiroquetas en el exudado del chancro, que puede hacerse utilizando la microscopia de campo oscuro.
Además, existen pruebas serológicas para la sífilis, que se dividen en pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas. Las pruebas no treponémicas evalúan si la persona tiene anticuerpos que reaccionan a un antígeno de la cardiolipina de la carne, y algunos ejemplos son la prueba de la reagina plasmática rápida o RPR y la prueba del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas o VDRL.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que las pruebas no treponémicas no son específicas para la sífilis, y pueden dar falsos positivos en caso de otras enfermedades infecciosas, como la mononucleosis infecciosa, la hepatitis y la lepra; así como en ciertas enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y la artritis reumatoide; también pueden darse falsos positivos durante el embarazo y en quienes toman ciertos fármacos como la clorpromazina y la procainamida.
Y esto es muy importante. Por otro lado, las pruebas treponémicas son pruebas específicas para la sífilis que detectan los anticuerpos contra los antígenos treponémicos.
Algunos ejemplos son la absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos o FTA-ABS, el ensayo de aglutinación de partículas de Treponema pallidum o TPPA, y la prueba de microhemaglutinación de anticuerpos contra Treponema pallidum o MHA-TP.
Por lo general, los pacientes se someten primero a una prueba no treponémica y, si esta resulta positiva, se realiza una prueba treponémica como la FTA-ABS.
Si la prueba treponémica también es positiva, se confirma el diagnóstico de sífilis, pero si es negativa, la prueba inicial no treponémica se considera un falso positivo.
El tratamiento de la sífilis suele ser con penicilina G intramuscular. Sin embargo, cuando se utiliza la penicilina, hay que tener en cuenta la reacción de Jarisch-Herxheimer, que se produce cuando un gran número de espiroquetas mueren y se abren, liberando muchos antígenos a la vez.
Como resultado, el sistema inmunitario se activa y provoca un síndrome similar al de la gripe, con fiebre repentina, sudoración y mialgia y artralgia, que puede durar de unas horas a unos días.
Otra ITS que puede causar úlceras es el linfogranuloma venéreo, o LGV. Está causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis, que es una bacteria Gram negativa intracelular estricta, lo que significa que necesita infectar y entrar en una célula hospedadora para poder replicarse.
Lymphogranuloma venereum15:20–16:37
Inicialmente, el LGV puede presentarse con lesiones cutáneas en la zona genital, como pápulas o granulomas pequeños e indoloros, así como úlceras poco profundas.
Estas lesiones tienden a curarse muy rápidamente y a menudo pasan desapercibidas para la persona Después de unas 2 a 4 semanas, el LGV infecta los ganglios linfáticos inguinales.
Como resultado, los pacientes desarrollan linfadenopatía inguinal dolorosa, o ganglios linfáticos agrandados, llamados bubones.
Si no se tratan, los bubones pueden inflamarse y fijarse en la piel suprayacente, lo que provoca complicaciones como abscesos, fístulas o necrosis.
El tratamiento suele consistir en antibióticos como la doxiciclina o la azitromicina. La siguiente ITS bacteriana es el granuloma inguinal, también llamado donovanosis o granuloma venéreo, que no debe confundirse el linfogranuloma venéreo.
Granuloma inguinale (Donovanosis)16:37–18:28
El granuloma inguinal está causado por Klebsiella granulomatis, que es una bacteria intracelular estricta Gram negativa.
El granuloma inguinal es muy infrecuente en Estados Unidos, pero aún puede encontrarse en países tropicales, como la India, Papúa Nueva Guinea, el Caribe, Sudamérica y Australia Puede afectar a personas que hayan viajado a estos países.
Esto da a la úlcera un aspecto rojo carnoso y hace que sangre fácilmente al tocarla. A diferencia de otras ITS bacterianas como el linfogranuloma venéreo o la sífilis, el granuloma inguinal no suele causar linfadenopatía.
El diagnóstico del granuloma inguinal puede confirmarse mediante la obtención de un frotis o una biopsia de la úlcera, que revelan los cuerpos de Donovan característicos, que son bacterias citoplásmicas Gram negativas dentro de las células hospedadoras que se asemejan a "imperdibles" en el examen microscópico.
El tratamiento del granuloma inguinal suele consistir en al menos 3 semanas de antibióticos, la mayoría de las veces con azitromicina oral.
Por último, pero no menos importante, está el chancroide, causado por la bacteria Gram negativa Haemophilus ducreyi. El síntoma característico del chancroide es una úlcera dolorosa con márgenes suaves e irregulares que se desarrolla sobre la región genital.
Chancroid18:28–19:53
La base de la úlcera suele estar cubierta de exudado purulento y puede sangrar fácilmente al tocarla o rasparla. Recuerde que las úlceras en otras ITS bacterianas, como el linfogranuloma venéreo, la sífilis y el granuloma inguinal, son indoloras.
Lo que diferencia al chancroide es que la úlcera es muy dolorosa. Además, muchos casos de chancroide pueden presentarse con linfoadenopatía inguinal dolorosa.
El chancroide puede diagnosticarse mediante PCR, cultivo y tinción de Gram del exudado de la úlcera. La particularidad del chancroide es que la tinción de Gram muestra bastones Gram negativos dispuestos en una formación paralela, también llamado aspecto banco de peces.
El tratamiento del chancroide suele consistir en una única dosis de antibióticos, casi siempre con azitromicina oral o una inyección intramuscular de ceftriaxona.
Como breve resumen... Los condilomas acuminados están causados por los serotipos 6 y 11 del VPH de bajo riesgo, y se manifiestan como verrugas anogenitales benignas que suelen ser blandas, de color carne y con aspecto de coliflor.
Recap19:53–22:51
Para el diagnóstico, un hallazgo característico de la biopsia es la coilocitosis, y el tratamiento consiste en la extirpación.
El herpes genital suele estar causado por el VHS-2, y se presenta con vesículas y úlceras dolorosas y pruriginosas, así como linfadenopatía inguinal sensible, y síntomas sistémicos como fiebre, cefalea y mialg El diagnóstico puede hacerse con un cultivo vírico, una PCR y un frotis de Tzanck que muestre células gigantes multinucleadas con cuerpos de Cowdry A; y el tratamiento puede consistir en aciclovi La sífilis está causada por el Treponema pallidum.
La sífilis primaria se presenta con un chancro indoloro. La sífilis secundaria se presenta con síntomas inespecíficos y linfadenopatía generalizada, así como con una erupción maculopapulosa que comienza en el tronco y se extiende al resto del cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, y condilomas planos sobre la zona genital.
Por último, la sífilis terciaria se caracteriza por la presencia de gomas, y puede dar lugar a una sífilis cardiovascular o a una neurosífilis.
El diagnóstico puede incluir la microscopia de campo oscuro del exudado del chancro; pruebas no treponémicas, como RPR y VDRL; y pruebas treponémicas como FT-ABS, TPPA y MHA-T El tratamiento de la sífilis incluye la penicilina G, pero hay que tener en cuenta la reacción de Jarisch-Herxheimer.
El linfogranuloma venéreo está causado por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis, y se presenta con úlceras genitales indoloras, así como con ganglios linfáticos inguinales dolorosos y agrandados, llamados bubones.
El granuloma inguinal, o donovanosis, está causado por Klebsiella granulomatis, y se presenta con una úlcera indolora, de color rojo carnoso, que sangra fácilmente al tocarla.
El diagnóstico consiste en la detección de cuerpos de Donovan en el examen microscópico. El chancroide está causado por Haemophilus ducreyi, y se presenta con úlceras genitales dolorosas cubiertas de exudado purulento, así como con linfadenopatía inguinal dolorosa.
Para el diagnóstico, la tinción de Gram muestra una disposición característica en bancos de peces. Rae es una mujer de 35 años que presenta múltiples verrugas anogenitales.
Summary22:51–24:04
Una pista relevante es el hecho de que también su marido desarrolló las mismas lesiones en la misma región, lo que indica que probablemente se trate de una infección de transmisión sexual.
Sin embargo, la pista más importante es la exploración física, que revela una lesión blanda, de color carne, con un aspecto único de coliflor.
Esto ya debería indicar el diagnóstico, que Rae presenta condilomas acuminados, pero también se observa coilocitosis en la biopsia, lo que confirma el diagnóstico.
Mark es un hombre de 30 años con antecedentes de contactos sexuales sin protección, y presenta una úlcera genital con exudado asociada a linfadenopatía inguinal sensible a la palpación.
Esta presentación es muy común en muchas ITS, pero una pista es que la úlcera es dolorosa, lo que apunta a un herpes genital o a un chancroide.
La verdadera clave es la tinción de Gram del exudado, que revela bastones Gram negativos dispuestos en un patrón de banco de peces, lo que confirma el diagnóstico de chancroid
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