Infecciones de transmisión sexual: verrugas y úlceras: revisión de la patología

Una mujer de 35 años llamada Rae acude a la clínica porque tiene múltiples lesiones cutáneas verrugosas que han aparecido sobre la región anogenital.

Tras preguntarle, dice que su marido también desarrolló las mismas lesiones en la misma región hace unas semanas, pero que no ha buscado atención médica.

En la exploración física, se observa que las lesiones cutáneas son blandas y de color carne, y tienen un aspecto único similar al de una coliflor.

Se hace una biopsia de la lesión, que revela la presencia de múltiples células epiteliales vacuoladas con núcleos agrandados e irregulares.

Mark, un hombre de 30 años, acude a la clínica porque tiene una úlcera dolorosa que le ha aparecido recientemente en la región genital.

Al preguntarle más, menciona que es sexualmente activo, pero que no siempre usa protección.

Al explorar la región genital, se observa que la úlcera está cubierta de exudado; además, Mark tiene una linfadenopatía inguinal, que es sensible a la palpación.

Se obtiene una muestra del exudado y se encarga una tinción de Gram, que muestra bacterias Gram negativas con forma de bastón dispuestas en hilos paralelos.

Según la presentación inicial, Rae tiene verrugas, mientras que Mark tiene úlceras, y ambos casos parecen estar causados por una infección de transmisión sexual, o ITS.

Las ITS se transmiten principalmente de una persona a otra durante el contacto sexual a través de los líquidos corporales, como las secreciones vaginales, el semen o la sangre.

Los que corren más riesgo de contraer una ITS son las personas sexualmente activas, sobre todo las que tienen relaciones sexuales sin protección o varias parejas sexuales.

Pero es importante tener en cuenta que las infecciones de transmisión sexual también pueden transmitirse a través del contacto con la piel o las mucosas, como los ojos, la boca, la garganta y el ano.

Este es un dato muy importante.

Una ITS frecuente que puede causar verrugas, llamada condiloma acuminado, está causada por el virus del papiloma humano, o VPH.

Por otro lado, las ITS que pueden causar úlceras son el herpes genital, causado por el virus del herpes simple, o VHS; la sífilis, causada por Treponema pallidum; el linfogranuloma venéreo, causado por Chlamydia trachomatis; el granuloma inguinal, causado por Klebsiella granulomatis; y el chancroide, causado por Haemophilus ducreyi.

Empecemos con los condilomas acuminados, que son verrugas anogenitales.

Están causados por el virus del papiloma humano, o VPH.

Existen más de 100 serotipos diferentes del VPH, entre los cuales los serotipos 16 y 18 tienen un alto riesgo de transformarse en lesiones malignas o cánceres del cuello uterino, la vagina, la vulva, el pene, el ano y la orofaringe.

En cambio, los condilomas acuminados están causados por los serotipos 6 y 11 del VPH, de bajo riesgo, por lo que son lesiones benignas.

Las lesiones son blandas, de color carne y con aspecto de coliflor en su superficie.

Aunque suelen ser indoloras, pueden causar picor o sangrado.

Para el diagnóstico, un hallazgo importante en la biopsia es la coilocitosis, que se refiere a la presencia de múltiples células epiteliales vacuoladas con núcleos agrandados e irregulares.

El tratamiento de los condilomas acuminados implica la eliminación con fármacos tópicos como el imiquimod, o técnicas como la crioterapia o la escisión quirúrgica.

La infección por herpes genital está causada por el virus del herpes simple, principalmente por el serotipo 2, o VHS-2, y a veces por el serotipo 1, o VHS-1.

El VHS se transmite con más frecuencia a través del contacto directo con lesiones herpéticas activas, pero también puede transmitirse a través de la saliva o las secreciones genitales de las personas infectadas.

Cuando una persona se infecta por el VHS-2, al principio entra en las células de la piel, donde empieza a replicarse.

Como resultado, los pacientes desarrollan vesículas y úlceras dolorosas y con picor sobre la zona genital.

Además, puede haber linfoadenopatía inguinal sensible, así como síntomas sistémicos como fiebre, cefalea y mialgia.

El VHS-2 también puede infectar a las neuronas cercanas y ascender por su axón hasta el cuerpo celular de la neurona, donde permanece latente.

En última instancia, el virus puede quedarse ahí toda la vida.

El VHS-2 suele permanecer latente en los ganglios sacros.

De vez en cuando, el virus puede reactivarse y volver a bajar por el axón hasta las células de la piel.

Como resultado, las personas infectadas pueden desarrollar vesículas y úlceras genitales una y otra vez a lo largo de su vida, con desencadenantes clásicos como el estrés, las lesiones cutáneas y otras enfermedades víricas.

Hay que tener en cuenta que el herpes genital durante el embarazo puede transmitirse al feto a través de la placenta, o durante el parto, cuando el bebé pasa por las secreciones vaginales infectadas.

El herpes neonatal se presenta con las lesiones cutáneas vesiculares características, que afectan principalmente al cuero cabelludo, a los bordes de los párpados y a la mucosa bucal; pero también puede provocar meningoencefalitis, o inflamación de las meninges y el cerebro.

El diagnóstico de la infección por el VHS puede hacerse recogiendo una muestra de una lesión cutánea y haciendo un cultivo vírico o una PCR.

Además, se puede hacer un frotis de Tzanck, que muestra células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares conocidos como cuerpos A de Cowdry.

Por último, la serología puede ayudar a identificar los anticuerpos anti-VHS.

Aunque el herpes genital suele resolverse sin tratamiento en un par de semanas, los antivíricos como el valaciclovir o el aciclovir pueden ayudar a reducir el dolor y acelerar la curación.

Otra ITS frecuente que provoca úlceras es la sífilis, causada por la espiroqueta Treponema pallidum.

La sífilis es una enfermedad progresiva que tiene tres estadios.

El primer estadio se llama sífilis primaria o etapa localizada temprana, y se caracteriza por la presencia de una úlcera genital solitaria e indolora llamada chancro, que tiene una base dura, bordes elevados y suele estar cubierta por un exudado rico en espiroquetas.

Por lo general, el chancro puede aparecer en cualquier momento dentro de las 3 semanas siguientes a la infección inicial, y suele curarse por sí solo sin ningún tratamiento en un plazo de 3 a 6 semanas.

Sin embargo, durante ese tiempo, algunas espiroquetas consiguen diseminarse en el torrente sanguíneo.

Esta diseminación conduce al segundo estadio, llamado sífilis secundaria, o etapa de diseminación, que puede ocurrir entre 2 y 10 semanas después de la infección inicial.

La sífilis secundaria puede presentarse con síntomas inespecíficos, como fiebre, cefalea y malestar general, así como linfadenopatía generalizada y pérdida de cabello en parches.

Es muy importante tener en cuenta que la sífilis secundaria se caracteriza por una erupción maculopapulosa no pruriginosa, con pequeñas protuberancias que comienzan en el tronco y se extienden a los brazos y las piernas, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, y finalmente a los genitales y otras mucosas.

Otro hallazgo típico de la sífilis secundaria son los condilomas planos, que son lesiones lisas, blancas, indoloras y verrugosas en zonas húmedas como los genitales, la región anal y las axilas.

No deben confundirse con los condilomas acuminados causados por el VPH.

La sífilis secundaria suele resolverse en unas semanas o meses.

En este momento, la enfermedad entra en una fase de latencia llamada sífilis latente, que puede durar desde 1 año hasta incluso 20 años.

Durante la fase latente, los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden seguir siendo contagiosos.

Con el tiempo, las personas que no reciben ningún tratamiento pueden pasar al estadio final de la sífilis, que se denomina sífilis terciaria.

En este caso, las células inmunitarias comienzan a aglomerarse y forman unas lesiones granulomatosas características llamadas gomas sifilíticos.

Curiosamente, a menudo no hay ninguna espiroqueta en estas lesiones.

Además de los gomas sifilíticos, durante la sífilis terciaria se dañan varios órganos, como el corazón y los vasos sanguíneos, lo que conduce a la sífilis cardiovascular, así como el cerebro y la médula espinal, lo que conduce a la neurosífilis.

En la sífilis cardiovascular hay daños en los vasos vasculares, que son los vasos sanguíneos que irrigan la pared aórtica.

Esto conduce a la aortitis sifilítica, o inflamación de la pared aórtica, que puede dar lugar a complicaciones como aneurismas aórticos.

Por otro lado, la neurosífilis se presenta con síntomas de meningitis, como fiebre, cefalea y rigidez de nuca.

Con el tiempo, la neurosífilis puede provocar alteraciones del estado de ánimo y de la conducta, así como confusión y demencia.

Además, la neurosífilis puede provocar una degeneración lenta y progresiva de la columna vertebral, lo que lleva a una pérdida de las sensaciones de presión, tacto fino, vibraciones y propiocepción.

También se conoce como "tabes dorsal".

Sin las sensaciones de vibración y propiocepción, las personas suelen perder la coordinación y tener dificultades para caminar.

Como resultado, pueden presentar una ataxia de base ancha, lo que significa que están de pie o caminan con los pies muy separados.

Otro hallazgo revelador es un signo de Romberg positivo, que significa que no pueden mantener el equilibrio con los ojos cerrados.

La neurosífilis también puede provocar paresia general, debilidad o, a veces, incluso parálisis, sobre todo en las piernas.

Por último, la neurosífilis puede afectar a los ojos y causar la pupila de Argyll Robertson.

Esto significa que las pupilas pierden su reflejo a la luz, por lo que no se contraen cuando se exponen a la luz, pero siguen teniendo su reflejo de acomodación, por lo que sí se contraen cuando enfocan un objeto que está cerca.

Hay que tener en cuenta que la sífilis también puede transmitirse durante el embarazo al feto y causar sífilis congénita.