Atención al paciente sano (adulto): Ciencias Clínicas

La visita de atención al paciente sano para adultos de 18 a 64 años es un chequeo anual que fomenta la salud física, mental y social, al tiempo que genera confianza entre el profesional sanitario y el paciente. Para todos los pacientes, cada visita incluye un historial y un examen físico completos, seguidos de exámenes y asesoramiento sobre diversos temas como el consumo de sustancias, la salud mental, la violencia interpersonal y doméstica, y la optimización de la dieta y la actividad física. Se proporcionan pruebas de detección y asesoramiento adicionales en función de la edad, el estado de riesgo y el sexo biológico del paciente. Cuando un paciente adulto se presenta para recibir atención sanitaria, hay que empezar con una anamnesis y una exploración física exhaustivas. En primer lugar, revise la edad del paciente, sus antecedentes médicos y quirúrgicos, sus antecedentes familiares y sociales, su actividad sexual, su medicación y sus hábitos dietéticos y de ejercicio. A continuación, realice una exploración física que incluye la altura, el peso, el índice de masa corporal o IMC y las constantes vitales. Su siguiente paso es ofrecer cribado y asesoramiento a todos los pacientes adultos, independientemente de su edad o de los factores de riesgo. En primer lugar, pregunte sobre el consumo de alcohol, tabaco y sustancias a través de una conversación directa con su paciente o utilizando cuestionarios validados como el cuestionario CAGE para el consumo abusivo de alcohol, el cuestionario Fagerstrom para la dependencia de la nicotina y el Substance Use Brief Screen o SUBS para el consumo de sustancias. Dado que el consumo de alcohol, tabaco y sustancias tóxicas son causas importantes de enfermedad, discapacidad y muerte que se pueden prevenir, ofrezca asesoramiento y ponga a su paciente en contacto con recursos y remisiones para una mayor intervención y apoyo, según sea necesario. A continuación, utilice un cuestionario validado como la escala 7 del Trastorno de Ansiedad Generalizada o GAD-7 para comprobar la ansiedad, y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 o PHQ-9 para la depresión, ambos muy frecuentes en la población adulta. Un cribado positivo para cualquiera de las dos afecciones debe dar lugar a una evaluación adicional. Junto con el tratamiento médico, su paciente puede beneficiarse de intervenciones de asesoramiento, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. A continuación, pregunte con delicadeza a su paciente sobre sus relaciones para detectar la violencia interpersonal y doméstica, que es frecuente pero a menudo no se detecta. Esté atento a ciertos factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de violencia, como las dificultades económicas, el aislamiento social y el consumo de sustancias, y asegúrese de proporcionar rápidamente recursos y derivaciones de asesoramiento. A continuación, hable de la dieta y los hábitos alimentarios de su paciente. Aconseje sobre una dieta sana para satisfacer las necesidades nutricionales, mantener un peso corporal saludable y reducir el riesgo de enfermedades crónicas. Sus pacientes deben centrarse en consumir alimentos y bebidas ricos en nutrientes que contengan poco o nada de azúcar, grasas saturadas y sodio añadidos. Pasemos al ejercicio. Recuerde a su paciente que realice al menos 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de actividad aeróbica de intensidad vigorosa y 2 días de fortalecimiento muscular cada semana. Esto ayudará a controlar el peso, la salud cerebral y musculoesquelética, y reducirá el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la obesidad y la diabetes. Asimismo, evalúe los factores de riesgo de la hipertensión arterial, como una dieta rica en sodio, el sobrepeso y factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la falta de actividad física. Proporcione asesoramiento sobre cómo una tensión arterial sana puede reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares y renales. A continuación, detecte la obesidad, que se define como un IMC igual o superior a 30. Dado que la obesidad aumenta el riesgo de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, la diabetes de tipo 2, las enfermedades hepáticas, la apnea del sueño y ciertos tipos de cáncer, se ofrece asesoramiento individualizado sobre reducción de peso junto con una dieta sana y actividad física. Ahora pregunte a su paciente sobre su uso de medicamentos y detecte la polifarmacia, que se define como el uso regular de al menos cinco medicamentos. Examine a los pacientes para detectar medicamentos inadecuados utilizando la Herramienta de detección de prescripciones para personas mayores, también conocida como STOPP, y la Herramienta de detección para alertar sobre el tratamiento adecuado, también conocida como START. Supervise la lista de medicación activa de su paciente y elimine cualquier medicamento innecesario para mitigar el riesgo de acontecimientos adversos. A continuación, todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de la hepatitis C y el VIH. Dado que pueden presentarse sin síntomas en las primeras fases, los pacientes a menudo desconocen su estado de infección; por ello, ofrezca pruebas de anticuerpos contra la hepatitis C y el VIH, comente medidas preventivas como mantener relaciones sexuales seguras y evitar la inyección de drogas ilícitas, y hable de cómo la detección y el tratamiento precoces pueden prevenir complicaciones como la cirrosis, el cáncer de hígado y el sida. Ahora revisemos el cribado y el asesoramiento para pacientes de alto riesgo. Se considera que un paciente es de alto riesgo y necesita más pruebas y asesoramiento si presenta factores de riesgo específicos de la enfermedad. Empecemos con el cribado de la tuberculosis latente para quienes han inmigrado de países con una mayor prevalencia de tuberculosis y quienes viven en entornos de alto riesgo, como refugios para personas sin hogar, prisiones o centros de cuidados de larga duración. Aconseje a estos pacientes que se hagan una prueba cutánea de detección de la tuberculina o una prueba de liberación de interferón gamma, también conocida como IGRA. El siguiente paso es la evaluación del riesgo de los genes BRCA 1 y 2 del cáncer de mama. Examine a las pacientes con antecedentes familiares conocidos de cáncer de mama o de ovario; a las que han padecido cáncer de mama o de ovario y ahora se consideran libres de cáncer; así como a las pacientes con ascendencia de alto riesgo, como las de etnia judía asquenazí. Las pacientes con un resultado positivo en la evaluación del riesgo deben recibir asesoramiento genético y someterse a pruebas genéticas. Para las pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama basado en una herramienta de riesgo de cáncer de mama, incluyendo menarquia precoz, nuliparidad, o antecedentes de hiperplasia atípica en la biopsia de mama, y tienen un bajo riesgo de efectos adversos de la medicación, comente la quimioprevención. Aconseje sobre medicamentos como el tamoxifeno, el raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo. Pasemos a las infecciones de transmisión sexual, también conocidas como ITS, para aquellas personas con factores de riesgo como tener relaciones sexuales sin protección, o múltiples o anónimas parejas sexuales. Dado que muchas ITS, como la gonorrea, la clamidia, la hepatitis B, la hepatitis C, el VIH y la sífilis, pueden ser asintomáticas, sobre todo en las fases iniciales, el cribado es clave, ya que estas afecciones pueden causar trastornos graves, como enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y cáncer de cuello uterino. Aconseje sobre prácticas sexuales seguras para prevenir las ITS y prescribir tratamiento, según sea necesario. En cuanto al cribado del virus de la hepatitis B, se debe comprobar el antígeno de superficie de la hepatitis B en las personas que tengan contactos domésticos o parejas sexuales con infección por hepatitis B, así como en los seropositivos, los consumidores de drogas por vía intravenosa y los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres. Una vez más, la detección precoz permite iniciar rápidamente la terapia antivírica para prevenir la cirrosis y sus complicaciones. Ahora, las personas con mayor riesgo de contraer el VIH pueden beneficiarse de la profilaxis preexposición, también conocida como PrEP. Entre las personas sexualmente activas de alto riesgo se encuentran las que han mantenido relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 6 meses con una pareja seropositiva, o las que tienen ITS bacterianas como gonorrea y sífilis, relaciones sexuales sin protección con parejas de estado serológico desconocido o antecedentes de consumo de drogas intravenosas. A continuación, iniciará una atención sanitaria individualizada basada en la edad. En las que tienen entre 18 y 20 años, empiece por revisar las vacunas apropiadas para su edad. Entre ellos se incluyen el COVID-19, la gripe, la hepatitis B y el VPH. Fomente la detección del cáncer de piel en pacientes de alto riesgo, como las que tienen la piel clara, el pelo y los ojos claros, pecas o se queman fácilmente con el sol. Aconseje a los pacientes sobre la modificación del comportamiento para la protección solar, incluida la moderación de la exposición al sol, el uso de protección solar y la realización de autoexámenes de la piel. Por otro lado, si su paciente tiene entre 21 y 39 años, revise las recomendaciones de vacunación, incluidas las de COVID-19, gripe, hepatitis B y VPH. Una vez más, recomiende el cribado del cáncer de piel a los pacientes de alto riesgo hasta los 24 años. A continuación, recomiende la prueba de Papanicolaou en las mujeres biológicas para el cribado del cáncer de cuello de útero, a partir de los 21 años. Examine a estas personas mediante citología entre los 21 y los 29 años, cada 3 años. Información clínica para recordar: Aunque la citología sola es el enfoque más común, a partir de los 30 años se puede ofrecer la prueba primaria del VPH cada 5 años sola o combinada con la citología, también conocida como prueba conjunta. Pasemos ahora al cribado de la prediabetes y la diabetes. Si su paciente tiene sobrepeso o es obeso, controle la glucosa en ayunas, la hemoglobina A1c o una prueba de tolerancia oral a la glucosa cada 3 años, y aconseje intervenciones sobre el estilo de vida para optimizar su dieta y el ejercicio. En último lugar están los pacientes de 40 a 64 años. Confirme que su paciente está al día de las vacunas según los CDC, incluida la vacuna contra el herpes zóster, a partir de los 50 años, y contra el virus respiratorio sincitial o VRS a los 60 años. También debe hablar de una vacuna anual contra la gripe y de la actualización de la vacuna COVID-19 Lo siguiente son las pruebas de detección del cáncer. En primer lugar, para las mujeres biológicas, recomiende el cribado del cáncer de cuello de útero mediante la prueba primaria del VPH cada 5 años sola o combinada con citología, y el cribado del cáncer de mama a partir de los 40 años con mamografías bienales. En todos los pacientes, comience el cribado del cáncer colorrectal a los 45 años mediante pruebas basadas en las heces cada 1 a 3 años. Como alternativa, su paciente puede optar por la visualización directa con una colonoscopia cada 10 años, una sigmoidoscopia cada 5 años o una colonografía por TAC cada 5 años. Recomiende el cribado del cáncer de pulmón a partir de los 50 años a las personas con un historial de tabaquismo de 20 años que fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años mediante un TAC pulmonar anual en baja dosis. Por último, en el caso de los varones biológicos, la detección del cáncer de próstata debe realizarse a partir de los 55 años mediante la prueba del antígeno prostático específico (PSA), pero hay que tener en cuenta que debe individualizarse mediante una toma de decisiones compartida en la que se sopesen los beneficios y los perjuicios. De nuevo, compruebe la prediabetes y la diabetes si tiene sobrepeso u obesidad mediante la obtención de una glucosa en ayunas, hemoglobina A1c, o prueba de tolerancia oral a la glucosa cada 3 años y asesore a su paciente sobre las intervenciones de estilo de vida. Para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, comience con una estatina de intensidad moderada a los 40 años en pacientes que presenten uno o más factores de riesgo cardiovascular y un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años igual o superior al 10%. Utilice el estimador de la ACC/AHA para calcular su riesgo cardiovascular a 10 años. Por último, comente las pruebas de densidad mineral ósea, incluidas la exploración DEXA y la ecografía cuantitativa para prevenir las fracturas osteoporóticas en pacientes posmenopáusicas menores de 65 años que tienen un mayor riesgo de osteoporosis. Evalúe el riesgo clínico de su paciente utilizando la herramienta FRAX o la Herramienta de Autoevaluación de la Osteoporosis. Como breve resumen: La visita de atención al paciente sano para adultos de 18 a 64 años es un chequeo anual que fomenta la salud física, mental y social, al tiempo que genera confianza entre el profesional sanitario y el paciente. Para todos los pacientes, cada visita incluye un historial y un examen físico completos, seguidos de exámenes y asesoramiento sobre diversos temas como el consumo de sustancias, la salud mental, la violencia interpersonal y doméstica, y la optimización de la dieta y la actividad física. Se proporcionan pruebas de detección y asesoramiento adicionales en función de la edad, el estado de riesgo y el sexo biológico del paciente.