Correlaciones clínicas de anatomía: Mediastino

Todos sabemos lo importante que es el corazón, pero todo el mundo se olvida del mediastino, ¡que es la zona entre los dos pulmones donde se encuentra el corazón!

El mediastino no sólo alberga el corazón, sino muchas estructuras importantes de la cavidad torácica, desde la apertura torácica superior hasta el diafragm Así pues, veamos con más detalle las afecciones clínicas que pueden afectar al mediastino y a las estructuras que lo componen.

En primer lugar, hay un ensanchamiento del mediastino, que puede verse en una radiografía de tórax. Dado que el mediastino contiene tantas estructuras, cada una de ellas puede contribuir al ensanchamiento patológico Puede observarse después de un traumatismo que provoque un desgarro o disección de los grandes vasos, normalmente la aorta, que puede provocar una hemorragia en el mediastino.

Otras veces, los tumores neoplásicos, como los linfomas, pueden producir un agrandamiento masivo de los ganglios linfáticos mediastínicos y un ensanchamiento del mediastino.

Otra causa de ensanchamiento del mediastino es la hipertrofia cardíaca debida a la insuficiencia cardíaca congestiva. El esófago puede tener hasta cuatro constricciones anatómicas normales a medida que desciende, sin embargo hay tres sitios de constricción que pueden ocurrir específicamente en el mediastino posterior causados por tres estructuras que encuentra en su camino hacia abajo: dos constricciones torácicas con la primera donde el esófago es cruzado por el cayado aórtico, y la segunda donde es cruzado por el bronquio principal izquierdo, y una constricción diafragmática donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma.

El cuarto sitio de constricción ocurre en la región cervical antes de que el esófago entre en el mediastino, donde la constricción puede estar causada por el músculo cricofaríngeo.

En estos lugares, el paso de las sustancias es más lento y es donde es más probable que se alojen los objetos extraños que se tragan.

Estos estrechamientos pueden verse en las radiografías de tórax de una persona que se sometió a un estudio de deglución de bario.

Estas zonas también corren el riesgo de sufrir una estenosis tras la ingestión de líquidos cáusticos, como los productos de limpiez ¡No intente esto en casa!

Ahora bien, aunque tratamos de evitar que entren objetos extraños en el esófago, algo con lo que estamos de acuerdo es con el uso de la ecocardiografía transesofágica, o ETE para abreviar.

La ETE es un dispositivo que utiliza los ultrasonidos dentro del esófago para mostrar imágenes de las estructuras cardíacas, especialmente de la aurícula izquierda, que constituye la mayor parte del corazón posterior y directamente anterior al esófago.

Además de la aurícula izquierda, la ETE puede visualizar el tabique auricular y la válvula mitral. La ETE permite evaluar afecciones como el agrandamiento auricular debido a la estenosis o regurgitación mitral, lo cual es importante ya que un agrandamiento auricular izquierdo lo suficientemente grave puede causar una compresión externa en el esófago, lo que lleva a la disfagia.

Además, la aorta descendente se encuentra en la parte posterior del esófago, por lo que la ETE puede visualizar anomalías aórticas como la disección o el aneurisma.

Ahora, un poco más arriba, están los nervios laríngeos recurrentes, que inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo, que es inervado por el nervio laríngeo externo, una rama del nervio laríngeo superior.

Quizá piense: ¿qué tiene que ver esto con el tórax? Pues bien, las intervenciones en determinadas regiones torácicas, como una mediastinotomía, o las enfermedades en el mediastino superior, como los cánceres de esófago y el aumento de los ganglios linfáticos mediastínicos, pueden lesionar estos nervios y afectar a la voz, provocando una ronquera o incluso una pérdida de voz denominada afonía.

Además, como el nervio laríngeo recurrente izquierdo envuelve el cayado aórtico, cualquier dilatación del cayado aórtico puede estirar y dañar este nervio.

La lesión de ambos nervios laríngeos recurrentes al mismo tiempo provocaría una parálisis bilateral de las cuerdas vocales y requeriría una intubación.

Hablando de la aorta, veamos algunas variaciones del cayado aórtico. A veces puede haber un cayado aórtico derecho que se dirige a la derecha de la tráquea en lugar de su curso habitual a la izquierda de la tráquea.

En casos raros, puede producirse un doble cayado aórtico que forma un anillo alrededor del esófago y la tráquea, lo que puede comprimir estas estructuras y provocar potencialmente dificultades para respirar y tragar.

La aorta también puede sufrir algo llamado coartación de la aorta, que es cuando el cayado aórtico o la aorta torácica tiene un estrechamiento anómalo o estenosis del lumen de la aorta Esto provoca una obstrucción del flujo sanguíneo distal a la estenosis y a la parte inferior del cuerp Si la estenosis es proximal al conducto arterioso, también llamada coartación preductal, esto puede hacer que el conducto arterioso siga siendo patente al nacer en lugar de cerrarse para convertirse en el ligamento arterioso, permitiendo en última instancia que la sangre del tronco pulmonar eluda la estenosis.

Cuando la coartación es inferior al ligamento arterioso, lo que se denomina coartación postductal, se desarrolla una buena circulación colateral entre las partes proximal y distal de la aorta a través de las arterias intercostales y torácicas interna Como las arterias subclavias son proximales a esta estenosis, no se ven afectadas, por lo que su rama de la arteria torácica interna puede proporcionar sangre a las arterias intercostales, que a su vez proporcionan sangre a la aorta descendente distal a la esteno Los vasos colaterales pueden llegar a ser tan grandes que provocan una notable pulsación en los espacios intercostales y erosionan las superficies adyacentes de las costillas, lo que se denomina muesca costal, visible en una radiografía de tórax.

Otros signos clínicos pueden ser la hipertensión en las extremidades superiores y un pulso débil y retardado en las extremidades inferiore La disección aórtica se produce cuando hay un desgarro en una capa de la aorta llamada túnica íntima, y esto da lugar a un falso lumen dentro de la aorta.

La disección aórtica se asocia a factores como la hipertensión, la válvula aórtica bicúspide y los trastornos del tejido conectivo, y las personas pueden presentar un dolor torácico de aparición repentina que se irradia a la espalda y presiones arteriales desiguales entre los brazos.

Hay dos tipos de disección: Stanford tipo A y Stanford tipo B. El tipo A es una disección que afecta a cualquier parte de la aorta ascendente, así que piense en la A de Aorta Ascende Normalmente comienzan en la unión sinotubular y se extienden hasta el cayado aórtico, pero también pueden abarcar la aorta descendente.

El tipo B se refiere a todas las demás disecciones que afectan sólo a la aorta descendente y se originan cerca de la subclavia izquierda, por lo que hay que pensar en las subclavias.

La aorta también puede sufrir lesiones traumáticas que provoquen roturas aórticas. En la mayoría de los casos, son el resultado de la rápida desaceleración que suele asociarse a los accidentes de tráfico, pero también pueden producirse por una caída de altura.

El lugar más común de la lesión es el istmo aórtico, justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda, ya que está unido por el ligamento arterioso y se cree que es la zona de transición entre la aorta ascendente móvil y la aorta descendente fija.

Y justo antes de terminar, vamos a ver rápidamente algo llamado fenómeno de robo de la subclavia. En el fenómeno de robo de la subclavia, la arteria vertebral del mismo lado que una arteria subclavia ocluida o bloqueada "roba" sangre de la circulación de la arteria subclavia contralateral.

Esto ocurre cuando la oclusión es proximal a la arteria vertebral, por lo que la sangre de la arteria vertebral contralateral fluye hacia la arteria basilar y luego continúa como flujo retrógrado a través de la arteria vertebral ipsilateral.

Esto permite el flujo sanguíneo a la zona irrigada por el vaso subclavio ocluido, y suele ser asintomático. Cuando el robo de la subclavia se vuelve sintomático, se considera síndrome del robo de la subclavia.

Los síntomas incluyen isquemia de las extremidades superiores y síntomas neurológicos como mareos o vértigo. Un mediastino amplio puede estar causado por un traumatismo, diversos tumores neoplásicos o agrandamientos del mediastino, disección o rotura de la aorta e hipertrofia cardíac Los cuerpos extraños o las estenosis en el esófago suelen producirse en el lugar de las impresiones del esófago, como por ejemplo donde el músculo cricofaríngeo, la aorta y el bronquio principal izquierdo y el diafragma dejan una marca.

Las lesiones del nervio laríngeo recurrente provocan ronquera y afonía. La ecocardiografía transesofágica es una técnica ecográfica que permite visualizar las estructuras cardíacas y la aorta desde el interior del esófago.

La coartación de la aorta se produce cuando el cayado aórtico o la aorta torácica presentan un estrechamiento anómalo que disminuye el calibre del lumen de la aorta.

La disección aórtica se produce cuando el revestimiento íntimo de la aorta se desgarra creando un falso lumen dentro de la aorta, y es del tipo A, que afecta principalmente a la aorta ascendente, o del tipo B, que afecta sólo a la aorta descendente.