Correlaciones clínicas de anatomía: Canal vertebral

Nuestra médula espinal está protegida por un fuerte canal vertebral; sin embargo, sigue siendo vulnerable a una variedad de afecciones clínicas.

Ser capaz de reconocer e identificar estas afecciones clínicas puede ayudarnos a entender los déficits funcionales que coinciden con esas afecciones y, en última instancia, permitirnos tratarlas.

La médula espinal transmite la información de las ramas de las neuronas motoras y de las neuronas sensoriales entre el cerebro y el resto del cuerpo Una forma de comprobar si existe una lesión en la médula espinal y una alteración de estas vías neuronales es provocando los reflejos tendinosos autónomos, ya sabe, cuando el médico le golpea la rodilla con un martillo ¿le da una patada automáticamente?

Esto ocurre porque cuando se golpea el tendón con un martillo, los receptores de estiramiento en el tendón del músculo envían impulsos aferentes a la médula espinal, a través de sus cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal, que hacen sinapsis con las motoneuronas alfa en el asta anteri Estas motoneuronas alfa transmiten entonces una señal eferente automática al músculo que provoca una contracción en el mismo.

Todo lo que hay que hacer es localizar el tendón del músculo, conseguir que el individuo relaje completamente el músculo y golpear el tendón con un martillo.

La prueba de los reflejos tendinosos puede indicarnos si hay daños en una ruta nerviosa concreta, en una zona de la médula espinal o del cerebro, o el estado general de todo el sistema nervioso periférico del paciente, que puede verse afectado en casos como la diabetes o la enfermedad de la neurona motora.

Las pruebas de los reflejos tendinosos también pueden ayudarnos a determinar los diferentes niveles de miotoma que pueden verse afectados durante la disfunción nerviosa.

Ahora bien, recuerde que un miotoma es un grupo de músculos inervados por un solo nivel medular, sin embargo es difícil probar un solo miotoma ya que cada músculo está inervado por múltiples niveles medulares.

Por lo tanto, clínicamente cuando probamos los reflejos tendinosos estamos obteniendo información sobre múltiples miotomas.

Los reflejos tendinosos comúnmente afectados y sus miotomas asociados probados en la práctica clínica, así como un pequeño truco de memoria, son: El tendón braquiorradial y el bíceps que ponen a prueba el miotoma C5 y C6 para "coger palos", el tendón del tríceps que pone a prueba C6, C7 y C8 para "poner el brazo recto", el tendón rotuliano que pone a prueba L2, L3 y L4 para "dar una patada a la puerta", y el tendón de Aquiles que pone a prueba S1,S2 para "abrocharse el zapato".

Una de las lesiones de la médula espinal de las que más se habla es la hernia discal, que suele provocar la compresión de un nervio y una radiculopatía medular que afecta a la función motora y sensitiva de ese nervio Antes de entrar en materia, empecemos con algo de anatomía básica.

El disco intervertebral tiene una región redondeada en su centro llamada núcleo pulposo, y el núcleo pulposo está rodeado por un anillo fibroso llamado anillo fibroso.

La hernia discal suele producirse durante la flexión hacia delante de la columna vertebral. Esto comprime el disco anteriormente y lo estira posteriormente empujando el núcleo pulposo hacia atrás, y es más probable si hay una hiperflexión violenta de la columna vertebral.

La hernia del núcleo pulposo suele extenderse posterolateralmente. Esto se debe a que en la parte posterior el anillo fibroso es más delgado y no recibe apoyo del ligamento longitudinal posterior ni del ligamento longitudinal anterior.

Este tipo de hernia es más probable que cause síntomas porque está cerca de las raíces nerviosas de la columna vertebral Si se produce una degeneración del anillo fibroso, el núcleo pulposo puede herniarse en el propio canal vertebral, provocando un pinzamiento de la médula espinal o la cola de caballo.

Las hernias posterolaterales del núcleo pulposo son más frecuentes en la región lumbar y lumbosacra Más concretamente, suelen producirse en los niveles L4-L5 o L5-S1.

Cuando los discos intervertebrales se hernian, eso afecta a la raíz nerviosa correspondiente al nivel inferior del disco herniado.

Así, por ejemplo, una hernia discal en el nivel L4-L5 no afectará al nervio raquídeo L4 porque sale del agujero intervertebral por encima del disco intervertebral situado entre L4 y L5, pero sí afectará a la raíz nerviosa L5 porque atravesará este disco en su camino hacia la salida del agujero intervertebral entre L5 y S1.

El pinzamiento del nervio provoca síntomas clínicos como dolor lumbar, parestesias y debilidad en el territorio inervado por ese nervio.

El dolor también puede referirse a la parte posterior de las piernas debido a este pinzamiento del nervio Ahora bien, un tipo particular de dolor causado a menudo por una hernia de disco intervertebral lumbar es la ciática, que provoca dolor en la parte inferior de la espalda, así como dolor irradiado a las caderas, la parte posterior del muslo y la parte inferior de las piernas.

Las personas también pueden tener debilidad en la extensión de la cadera, la flexión de la rodilla y la plantarflexión del tobillo, así como un reflejo del tendón del tobillo ausente.

Se produce cuando una hernia de disco intervertebral lumbar comprime cualquier porción del nervio ciático desde L4-S3, aunque lo más habitual es que se produzca a nivel de L5 o Clásicamente, se utiliza la prueba de la pierna recta para provocar los síntoma Durante esta prueba, la persona se acuesta de espaldas y se le levanta la pierna mientras está recta para flexionar el muslo y estirar el nervio ciático.

Normalmente, no hay dolor hasta unos 80-90 grados, mientras que si hay ciática el dolor se produce a menos de 60 grados, aunque esta prueba puede ser variable.

Ahora bien, la hernia de disco intervertebral también puede producirse en la región cervical, casi con la misma frecuencia que en la región lumba Esto puede ser causado por una hiperflexión forzada crónica o repentina de la región cervical, como en el caso de una colisión frontal o durante la práctica de deportes como el fútbol si alguien se golpea con la parte superior de la cabeza.

En la región cervical, cuando los nervios raquídeos salen del agujero intervertebral, atraviesan el disco intervertebral del mismo nivel y salen por debajo de él, a diferencia de la región lumbar Por lo tanto, una hernia discal en la región cervical comprime el nervio que sale a ese nivel y no el nivel inferior como ocurriría en el caso de la región lum Teniendo esto en cuenta, cabría esperar que una hernia discal cervical afectara por tanto al nervio raquídeo superior, sin embargo debemos recordar que hay 8 nervios raquídeos cervicales y sólo 7 vértebras cervicales por lo que cada nervio raquídeo cervical saldrá por encima de las vértebras de su mismo número.

Por ejemplo, la raíz nerviosa C6 sale del agujero intervertebral por encima de la vértebra C6. Y dado que los nervios raquídeos cervicales atraviesan el disco intervertebral al mismo nivel que sale, la hernia de disco intervertebral en la zona cervical afectará a la raíz nerviosa correspondiente al nivel inferior del disco herniado al igual que en la región lumbar.

Utilizando como ejemplo las dos zonas más frecuentes de hernia discal cervical, las hernias que se producen en el nivel C5-C6 afectarían a la raíz nerviosa C6, y la hernia del nivel C6-C7 afectaría a la raíz nerviosa de C7.

Para facilitar las cosas, recuerde que no importa dónde tenga una hernia discal, la raíz nerviosa afectada suele corresponder con el mismo nivel vertebral que el cuerpo vertebral que está debajo, así que, como hemos dicho, una hernia L4-L5 incidirá en la raíz nerviosa L5, y una hernia C6-C7 incidirá en la raíz nerviosa C7.

Las protrusiones discales que provocan una radiculopatía cervical pueden causar dolor en el cuello, el hombro, el brazo y la mano, así como déficits cutáneos de las raíces nerviosas afecta ¡Revisemos!

¿Dónde se producen principalmente las protrusiones discales lumbares y dónde las cervicales? También tenemos otros dos síndromes que pueden afectar a la médula espinal, cualquiera de los cuales puede ser el resultado de una hernia de disco intervertebral, de fracturas u otros traumatismos, y de una invasión tumoral.

El primero afecta al cono medular, que es el punto en el que la médula espinal se estrecha y termina en los adultos en las vértebras L1-L2, 1:50 y los nervios que se ramifican de L3 a S4 por debajo de este punto y que se conocen colectivamente como cola de caballo Una lesión a nivel de L1/L2 puede dar lugar al síndrome del cono medular, mientras que una lesión por debajo de éste puede dar lugar al síndrome de la cola de caballo.

Cualquier lesión desde la T12 hasta la S4 puede provocar daños en el cono medular o en la cola de caballo, y puede dar lugar a numerosos síntomas, como dolor lumbar radicular que se irradia a las piernas y a las extremidades inferior Sin embargo, el síndrome del cono medular suele provocar una debilidad bilateral simétrica de las extremidades inferiores, además de un posible cuadro mixto de signos de las neuronas motoras superiores e inferiores, con una preferencia por los signos de las neuronas motoras superiores, que incluyen cosas como espasticidad e hiperreflexia.

Esto contrasta con el síndrome de cola de caballo, que suele afectar a ambas piernas, pero es más probable que se presente con una debilidad asimétrica de las extremidades inferiores, así como con la posibilidad de perder el reflejo de la rodilla y el tobillo, lo que indica un déficit de las neuronas motoras inferiore Además, las lesiones en la región de T12 a S4 que provocan el síndrome del cono medular y la cauda equina pueden causar síntomas más graves, como la pérdida de control de la vejiga y del esfínter anal debido a la compresión de la inervación parasimpática que viaja a través de los nervios esplácnicos pélvicos en S2 a S4, así como el hallazgo clásico de la anestesia en silla de montar, que significa que hay una pérdida de sensibilidad en la zona de las nalgas, el perineo y la superficie interna de los muslos.

Como estos síndromes tienen el potencial de provocar una disfunción neurológica grave, requieren una evaluación urgente y, en última instancia, pueden necesitar una descompresión quirúrgica Normalmente, cuando pensamos en daños en los nervios de la médula espinal, pensamos en algún tipo de traumatismo o compresi Sin embargo, otro tipo de afección que puede afectar a los nervios es la infección, siendo una de ellas la infección por herpes zóster, más conocida como culebrilla.

Este tipo de infección afecta a la distribución dermatómica de un nervio concreto, dando lugar a una afección cutánea agónica y dolorosa de la distribución dermatómica de ese nervio Suele estar causada por una reactivación del virus de la varicela zóster tras la infección inicial, que también provoca el virus de la varicela, ya que permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal de los nervios sensoriales.

Por ejemplo, si el nervio sensorial T10 está afectado, el virus reactivado invadirá el ganglio de la raíz dorsal del nervio sensorial y afectará a su distribución dermatómica de T10, que recorre la parte media de la espalda hacia el abdomen a la altura del ombligo.

La piel se enrojece con erupciones vesiculares, y el dolor puede aparecer antes de que la piel se vea afectada o después.

Normalmente afecta a un solo nervio, pero puede migrar a múltiples ganglios y afectar a múltiples zonas dermatológica Pasemos a hablar de las punciones lumbares, o PL para abreviar.

Una punción lumbar, es la extracción de líquido cefalorraquídeo, o LCR, de la cisterna lumbar, y es útil para evaluar trastornos del sistema nervioso central, como la meningitis.

Normalmente, antes de realizar una punción lumbar, se determina la presión intracraneal. Esto se hace mediante un TAC o mediante el examen del fondo del ojo con la ayuda de un oftalmoscopio.

Esto se debe a que el aumento de la presión intracraneal es una contraindicación relativa para la punción lumbar, ya que aumenta el riesgo de hernia del tronco encefálico, por lo que deben tomarse precauciones adicionales en estas personas concretas que requieren una punción lumbar.

Durante la punción lumbar se puede analizar el LCR, lo que nos da información sobre su contenido Normalmente, el análisis del LCR permite ver si hay microorganismos presentes, si hay una cantidad anómala de glóbulos rojos o blancos y si hay cambios en la concentración normal de elementos del LCR, como la glucosa o las proteínas.

En resumen, esto puede ayudar a diagnosticar infecciones bacterianas y víricas, así como posibles hemorragias cerebrales, como una hemorragia subaracnoidea, y a menudo se hace en personas que presentan signos como fiebre, dolor de cabeza, erupción petequial y rigidez en el cuello.

La punción lumbar se realiza con la persona tumbada de lado con la espalda y las caderas flexionadas, también llamada posición recostada o genupectoral, o posición sentada inclinada sobre las rodillas.

Esta flexión de la columna vertebral facilita la inserción de la aguja, al separar las láminas vertebrales y las apófisis espinosas y al estirar el ligamento amarillo.

Ahora bien, hay que tener en cuenta que en los adultos, la médula espinal termina a nivel de las vértebras L1-L2, y el espacio subaracnoideo se extiende hasta las vértebras S Sin embargo, al nacer, la punta de la médula espinal se encuentra a nivel de L3-L4, ya que la columna vertebral crece más rápidamente que la médula espinal, por lo que hay que tener especial consideración para asegurarse de que la punción lumbar se realiza por debajo del nivel de L3-L4 en los bebés.

Para iniciar el procedimiento, anestesie la piel y esterilice sobre la zona de la punción lumbar. La punción lumbar requiere el uso de una aguja de punción lumbar, que es una aguja hueca provista de un estilete.

A continuación, inserte la aguja en la línea media justo entre las apófisis espinosas de las vértebras L3 y L4 o L4 y L5 en los adultos, y entre las vértebras L4 y L5 en los niño Para encontrar esta localización, existe un plano que atraviesa los puntos más altos de las crestas ilíacas y que suele pasar por el cuerpo vertebral L4, por lo que palpando las crestas ilíacas se puede localizar el nivel vertebral L4.

La inserción de la aguja en estos niveles significa que está a salvo de dañar la médula espinal. La aguja penetra inicialmente en la piel y la fascia antes de perforar el ligamento interespinoso y el supraespinoso La aguja continúa y atraviesa el ligamento amarillo, un ligamento que se une a la lámina de los segmentos vertebrales adyacentes.

Para llegar al espacio subaracnoideo, perfore la duramadre y la aracnoides. Cuando se retira el estilete, gotea líquido cefalorraquídeo, lo que indica que está en el espacio correcto, que puede recogerse para su análisis.

Hablando de clavar agujas en la espalda, hablemos de la anestesia intradural y epidural, que se suele hacer durante el parto El tipo que recibirá una persona dependerá del momento del parto, así como de la preferencia institucional.

Con la anestesia intradural, el agente anestésico se introduce con una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel de la vértebra L3-L4 de la misma manera que se realiza una punción lumbar y la anestesia suele producirse en 1 minuto La anestesia intradural produce una anestesia temporal por debajo de la cintura, por lo que las personas no pueden sentir dolor en el perineo, el piso pélvico y el canal del parto, o la sensación de contracciones uterinas, y las funciones motoras y sensoriales de todos los miembros inferiores Esto significa que la madre está consciente, pero dependen de la monitorización electrónica de las contracciones uterina Si el parto se prolonga o el nivel de anestesia es inadecuado, entonces es casi imposible volver a administrar la anestesi Se puede preferir la anestesia intradural cuando hay un inicio rápido del parto.

El agente anestésico circula hacia el espacio subaracnoideo cerebral de la cavidad craneal cuando la persona está tumbada, por lo que el efecto secundario más común de este tipo de anestesia es un fuerte dolor de cabeza.

Con la anestesia epidural, en cambio, el paciente se encuentra en la misma posición que en la punción lumbar, pero la aguja no perfora la duramadre y la aracnoides para entrar en el espacio subaracnoideo, y el agente anestésico se administra en el espacio epidural.

Además, esta técnica utiliza un catéter permanente que permanece en el espacio epidural, lo que permite la administración de más anestesia si es necesario, y a menudo se elige porque proporciona analgesia a lo largo de los partos más largos y puede readministrarse constantemente.

Durante una anestesia epidural, el objetivo es anestesiar los nervios raquídeos de esa zona y de las inferiores, como las raíces nerviosas raquídeas S2 a S4, que aportan fibras de dolor del cuello uterino, la vagina superior y también las fibras aferentes del nervio pudendo.

El objetivo es anestesiar el canal del parto, el suelo pélvico y la mayor parte del perineo. Dado que la cantidad de epidural administrada se controla a través de un catéter permanente, la madre puede sentir sus contracciones uterinas para ayudar a guiar los pujos durante el parto, dependiendo de la cantidad de anestesia administrada.

Con la anestesia epidural, no hay dolor raquídeo de cabeza, porque el espacio epidural vertebral no es continuo con el espacio epidural craneal; sin embargo, la anestesia debe administrarse con antelación al parto y no puede hacerse cuando éste se produce de forma repentina.

¿Puede recordar dónde debemos introducir la aguja durante una punción lumbar en adultos y en niños? ¿Qué capas se perforan en una punción lumbar?

¿Qué tal en una epidural? Los reflejos tendinosos automáticos del tendón braquiorradial y del bíceps, del tendón del tríceps, del tendón rotuliano y del tendón de Aquiles nos permiten probar las raíces nerviosas del miotoma para detectar disfunciones.

La hernia discal se produce cuando el núcleo pulposo se desliza dentro o a través del anillo fibroso. Las hernias posterolaterales del núcleo pulposo son más frecuentes en la región lumbar y lumbosacra a nivel de L4-L5 afectando a la raíz nerviosa L5, o L5-S1 afectando a la raíz nerviosa Una hernia de disco intervertebral lumbar puede causar ciática, que es un dolor en la parte baja de la espalda y la cadera que se irradia por la parte posterior del muslo hasta la piern La hernia discal también puede producirse en la región cervical, normalmente entre C5-C6, afectando a la raíz nerviosa C6, o entre C6-C7, afectando a la raíz nerviosa El síndrome del cono medular y de la cola de caballo se produce cuando hay una compresión de las raíces raquídea por debajo de L1/L2 y esto suele ocurrir debido a una hernia de disco intervertebral o a un tumor Pueden compartir características similares, como dolor lumbar, parestesia en silla de montar, disfunción vesical e intestinal y debilidad en la parte inferior de la pierna.

En concreto, el síndrome del cono medular puede presentarse con una debilidad bilateral simétrica de las extremidades inferiores con posibles signos de las neuronas motoras superiores.

En cambio, el síndrome de la cola de caballo puede presentarse como una debilidad unilateral más asimétrica con posibles signos motores inferiores El herpes zóster es una afección dermatológica en la que la reactivación del virus del herpes zóster provoca enrojecimiento y erupciones vesiculares a lo largo de una distribución dermatómica de los nervios sensoriales, donde el dolor puede preceder o seguir a los hallazgos cutáneos.

Por último, se puede realizar una punción lumbar para evaluar los trastornos del sistema nervioso central mediante la evaluación del líquido cefalorraquídeo.

Con la anestesia intradural, el agente anestésico se introduce en el espacio subaracnoideo medular, mientras que con la anestesia epidural, el agente anestésico se administra utilizando un catéter permanente en el espacio epidural.