Hematoquecia: ciencias clínicas

La hematoquecia se refiere al paso de sangre roja brillante o coágulos de sangre por el recto. Se observa en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda que se origina en un sitio distal al ligamento de Treitz. También puede producirse hematoquecia en hemorragias digestivas altas masivas.

Cuando la hemorragia procede del lado derecho del colon, los pacientes suelen expulsar heces de color oscuro o granate, mientras que los que sangran por el lado izquierdo expulsan sangre o heces de color rojo brillante.

Lo primero que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con hematoquecia es la evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si el paciente está inestable, comience el tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. e inicie fluidos i.v. para reanimación inmediata. Si el paciente sufre una hemorragia activa, es posible que también deba transfundirle hemoderivados. Por último, inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, y solicitar pruebas de laboratorio, como grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, hemograma para controlar la hemoglobina y el hematocrito, estudios de coagulación y PMC. Su paciente puede presentar una hemorragia masiva o una hemorragia rápida. Debe estar atento a signos de inestabilidad hemodinámica como hipotensión y taquicardia. A veces, la hemorragia puede cesar, pero siempre hay que vigilar que no se produzca un resangrado rápido. Los análisis iniciales pueden mostrar una hemoglobina baja y una relación normal entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina para una hemorragia digestiva baja. Sin embargo, si el cociente es elevado, hay que pensar en una hemorragia digestiva alta.

Ahora que se han obtenido la historia, la exploración física y la analítica, vamos a pasar a lavado nasogástrico. El lavado nasogástrico se realiza colocando una sonda nasogástrica e instilando agua o solución salina normal en el estómago. A continuación, se aspira el líquido. Si vuelve a salir sangre, habrá confirmado una hemorragia digestiva o gastrointestinal alta. Por otro lado, si no hay sangre, es más probable que se trate de una hemorragia digestiva baja, por lo que tendrá que identificar el origen.

Si este es el caso, el siguiente paso implica una gammagrafía y una angiografía de hemorragia con eritrocitos marcados, así como el control de la hemorragia con embolización radiológica intervencionista, intervención endoscópica o, en situaciones extremas, intervención quirúrgica emergente o resección. Estos procedimientos son tanto terapéuticos como diagnósticos, por lo que, además de tratar la hemorragia, podrá encontrar el origen y confirmar su diagnóstico de hemorragia digestiva baja.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. El primer paso en este caso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, incluido un tacto rectal, así como análisis como un hemograma para el control seriado de la hemoglobina y el hematocrito, estudios de coagulación para evaluar la necesidad de corregir una coagulopatía, y grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Además, puede solicitar un TAC abdominal y pélvico con contraste oral para buscar patologías que puedan causar hemorragia digestiva. Otro factor importante es evaluar el dolor rectal.

Así pues, hablemos primero de los casos en los que no hay dolor rectal asociado a la hemorragia. Entre las causas de hematoquecia indolora se incluyen el cáncer colorrectal, la lesión de Dieulafoy, la hemorragia diverticular y la angiodisplasia.

Empecemos por el cáncer de colon. Estos pacientes suelen referir una hemorragia de bajo grado, leve o recurrente, así como una pérdida de peso involuntaria. La TC suele mostrar una masa que sobresale de la pared colónica y estrecha el lumen. En este caso, hay que pensar en una neoplasia del tracto gastrointestinal inferior, ya sea en el colon o en el recto, y preparar al paciente para una colonoscopia con biopsia. Los hallazgos pueden incluir erosión o ulceración suprayacente con una masa friable y hemorragia de bajo grado. Si los resultados de la biopsia confirman la presencia de cáncer, éste es su diagnóstico.

Pasemos a la lesión de Dieulafoy. Un paciente puede presentar una hemorragia que puede ser autolimitada, pero que puede ser recurrente y a veces profusa. La historia también podría revelar algunos factores de riesgo importantes como el sexo biológicamente masculino, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal o trastorno por consumo de alcohol. En este caso, hay que pensar en una lesión de Dieulafoy y pedir una colonoscopia. Los hallazgos suelen incluir un vaso submucoso aberrante dilatado que erosiona el epitelio suprayacente sin úlcera primaria, así como atrofia de la mucosa o yemas arteriales. Si se observan, se confirma el diagnóstico de la lesión de Dieulafoy.

Hablemos de la hemorragia diverticular. La diverticulosis se refiere a la presencia de múltiples divertículos en el colon. A menudo es asintomática o puede presentarse con una hemorragia indolora, que puede ser masiva e incluso potencialmente mortal. La TC puede apoyar el diagnóstico de diverticulosis al revelar múltiples divertículos que surgen de la pared colónica. En este caso, debe solicitar una colonoscopia. Si se observa un vaso penetrante dentro de la luz intestinal, divertículos con penetración vascular arterial y hemorragia arterial activa, se puede confirmar el diagnóstico de hemorragia diverticular por diverticulosis.