Quemaduras: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:42

Las quemaduras son lesiones causadas por calor, frío, fricción, radiación, electricidad o exposición a sustancias químicas.
Cuando se aplica una cantidad importante de calor a la piel, ya sea en forma de líquido caliente, objeto sólido o llama, esta energía térmica puede provocar una destrucción irreversible de los tejidos.
La destrucción tisular extensa, especialmente en quemaduras superiores al 40% de la superficie corporal total, o SCT, puede causar pérdida de líquidos y, con ella, shock hipovolémico.
Las quemaduras se clasifican en función de la profundidad de la lesión en quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado, así como quemaduras acompañadas de inhalación de humo.
Al evaluar a un paciente con quemaduras, el primer paso debe ser una evaluación ABCDE para ver si el paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:42–1:05

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que es posible que tenga que intubar al paciente, obtener acceso i.v.
y administrar líquidos antes de continuar con su evaluación. Ahora pasemos a los pacientes estables.

Stable patient1:05–1:28

Si su paciente está estable, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. El historial revela lesiones térmicas y puede identificar el mecanismo de la lesión, como líquidos calientes, llamas o grasa.
La exploración física variará en función de la profundidad de la quemadura. Algunas quemaduras pueden ir acompañadas de inhalación de humo, así que hablemos de ello.

Smoke inhalation1:28–3:33

El historial puede revelar un retraso en la salida de un incendio en un espacio cerrado. En la exploración física, su paciente puede presentar quemaduras faciales, vello facial chamuscado, sibilancias o estridor.
También pueden expulsar material carbonoso u hollín. Una vez que sospeche de una lesión por inhalación, debe obtener pruebas de laboratorio, incluyendo una GA y el nivel de carboxihemoglobina.
Los hallazgos pueden incluir disminución de la paO2 y de la saturación de oxígeno. Sin embargo, la GA puede ser completamente normal al principio.
En cuanto a la carboxihemoglobina, en los no fumadores con lesiones por inhalación puede aumentar más del 3%; sin embargo, en los fumadores, esos niveles pueden ser superiores al 10%, ya que están expuestos de forma crónica al monóxido de carbono del humo del tabaco.
A continuación, pide una radiografía de tórax. La radiografía de tórax inicial puede ser normal; sin embargo, es importante establecer una evaluación basal de los pulmones.
Si su paciente está intubado, también debe realizar una broncoscopia, que puede mostrar depósitos carbonosos, edema y eritema en toda la vía aérea.
Otros hallazgos incluyen broncorrea, o esputo copioso, y obstrucción bronquial. La descamación de la mucosa suele aparecer más tarde, cuando la inflamación bronquial empeora debido a los subproductos químicos del humo inhalado.
Basándose en todos estos hallazgos, puede diagnosticar una lesión por inhalación. El siguiente paso es iniciar el tratamiento hospitalario.
Esto incluye la administración de oxígeno a alto flujo para mantener las saturaciones de oxígeno por encima del 90%. Si el paciente presenta babeo, sibilancias o estridor, o es incapaz de mantener saturaciones de oxígeno superiores al 90%, debe ser intubado si aún no lo está.
En un paciente intubado, también se pueden realizar broncoscopias seriadas para controlar la progresión de la lesión y lavar cualquier material carbonoso dentro de los pulmones.
Las quemaduras se clasifican según la profundidad de la lesión en quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado. Hablemos de las quemaduras de primer grado, también conocidas como superficiales porque sólo afectan a la epidermis.

First-degree burns3:33–4:22

Para recordar las quemaduras de primer grado, basta con imaginar una quemadura solar. En el examen físico, la piel es blanda, palidece cuando se aplica presión y suele ser dolorosa.
Si usted ve esto, entonces usted está tratando con una quemadura de primer grado. Una vez diagnosticada una quemadura de primer grado, puede tratarse de forma ambulatoria.
El tratamiento incluye el cuidado de la herida, como limpiar la quemadura con agua fría del grifo y jabón suave y aplicar analgesia tópica, como aloe vera, si es necesario.
Si requieren un tratamiento adicional del dolor, el paracetamol suele ser suficiente. Pasemos ahora a las quemaduras de segundo grado, también llamadas quemaduras de espesor parcial, ya que se extienden hasta la dermis.

Second-degree burns4:22–4:50

En la exploración física, la piel afectada suele estar caliente, blanda y eritematosa, y puede haber dolor a la palpación.
La piel puede palidecer cuando se aplica presión; sin embargo, a menudo aparecen ampollas. Las heridas profundas de segundo grado son menos dolorosas, ya que se han dañado algunas terminaciones nerviosas.
También se blanquean menos que las superficiales. Hablemos de las quemaduras de tercer grado.
Las quemaduras de tercer grado, también llamadas quemaduras de espesor total, son más profundas y se extienden hasta la grasa subcutánea.

Third- and fourth-degree burns4:50–5:31

Los pacientes suelen referir poco o ningún dolor, debido al importante daño nervioso. En la exploración física, la piel puede tener un aspecto blanco, marrón o carbonizado, ser firme o correosa y no palidecer con la presión.
Por último, hablemos de la categoría de quemaduras más grave, las quemaduras de cuarto grado. En las quemaduras de cuarto grado, el dolor es escaso o nulo debido a la extensa necrosis tisular.
Al examinarla, la piel aparece carbonizada y la quemadura se extiende hasta el músculo, el tendón o el hueso. Una vez diagnosticada la quemadura de segundo, tercer y cuarto grado, calcule la SCT para determinar el tratamiento.
El primer método para calcular la SCT es la regla de los nueves, que asigna porcentajes específicos a las distintas superficies corporales.

Treatment5:31–10:38

En los adultos, la cabeza representa el 9%, la parte anterior del tórax y el abdomen el 18%, la espalda el 18% y el perineo el 1%.
Cada brazo tiene un 9%, mientras que cada pierna tiene un 18%. Otro método es el método palmar, que consiste en estimar la zona afectada en función del tamaño de la palma de la mano del paciente, que representa el 0,5% de su SCT; o de su mano, que representa el 1% de su SCT.
El último método, denominado gráfico de Lund y Browder, es el más preciso, pero también el más largo. Aquí se marca un contorno de la quemadura en diagramas corporales impresos, se calcula el área afectada en cada región y se suman todas las áreas para obtener la SCT.
Una vez determinada la SCT de su paciente, debe decidir si cumple los criterios para el tratamiento hospitalario e incluso el traslado a un centro especializado en quemados.
Las comorbilidades o el estado inmunocomprometido, los traumatismos múltiples, cualquier quemadura de espesor parcial superior al 10% del área total del cuerpo, cualquier quemadura de espesor total, cualquier quemadura en la cara, las manos, el perineo, los pies o sobre las articulaciones, y cualquier quemadura circunferencial son criterios para el tratamiento hospitalario de las quemaduras.
Si el paciente no cumple estos criterios, se puede iniciar el tratamiento ambulatorio. Este es el caso de las quemaduras de espesor parcial que son inferiores al 10% de la SCT.
El tratamiento ambulatorio incluye cambios diarios de apósitos y la aplicación de agentes antimicrobianos tópicos como bacitracina o sulfadiazina de plata en quemaduras profundas de espesor parcial.
Si el paciente cumple los criterios, hay que ingresarlo en el hospital y pedir análisis, incluidos hemograma y PMC. Puede identificar anomalías electrolíticas, especialmente en quemaduras más grandes con SCT > 20%.
En cuanto al tratamiento, el objetivo principal es la reposición de líquidos. Si la SCT de su paciente es del 10-20%, comience con solución de Ringer lactato de mantenimiento para mantener la diuresis en 0,5 ml/kg/hora.
Si la SCT es >20%, utilice la fórmula de Parkland para determinar el déficit de líquidos de su paciente. La fórmula de Parkland es la siguiente: 4 ml multiplicados por %SCT multiplicado por el peso del paciente en kilogramos.
Esto le dará la cantidad total de líquido cristaloide necesario en las primeras 24 horas, con la mitad del volumen administrado en las primeras 8 horas y la cantidad restante administrada en las siguientes 16 horas.
A continuación, administre Ringer lactato para reponer las pérdidas y mantener la diuresis en 0,5 ml/kg/hora. Recuerde que en pacientes con quemaduras graves, el uso exclusivo de líquido cristaloide puede dar lugar a un exceso de reposición, lo que puede provocar complicaciones como edema intestinal y pulmonar.
A continuación, debe iniciar el tratamiento del dolor, con medicamentos como el paracetamol, la gabapentina o los narcóticos.
En pacientes intubados, también debe administrar sedación. Ahora, recuerde siempre que los pacientes con quemaduras están en un estado hipermetabólico, lo que significa que sus cuerpos descomponen más proteínas.
En términos de nutrición, los pacientes con quemaduras tienen mayores necesidades calóricas y proteicas. Si pueden tolerar la ingesta oral, comience con una dieta rica en proteínas.
Si están intubados, inicie la nutrición enteral y comience la profilaxis para prevenir las úlceras de estrés. Información clínica: Dado que las quemaduras son heridas abiertas, asegúrese de vigilar de cerca los signos de infección.
Para el tratamiento no quirúrgico, pueden utilizarse antimicrobianos tópicos como bacitracina, mupirocina, sulfadiazina de plata o mafenida aplicados profilácticamente sobre la piel dañada; mientras que el uso de antibióticos orales o intravenosos no ha demostrado ningún beneficio probado ni mejores resultados.
Además, si no están al día en su vacunación, asegúrate de administrarles una vacuna o profilaxis contra el tétanos. En cuanto al tratamiento quirúrgico, los pacientes con quemaduras de espesor parcial suelen necesitar un desbridamiento de la herida y, en ocasiones, un injerto de piel.
Los injertos para quemaduras de espesor parcial incluyen xenoinjertos y sustitutos dérmicos sintéticos. Los pacientes con quemaduras de espesor total suelen necesitar otro tipo de injerto denominado autoinjerto, en el que se utiliza la propia piel del paciente.
Los aloinjertos, o la piel de cadáveres, pueden utilizarse temporalmente para quemaduras más profundas que no pueden ser tratadas inmediatamente.
Si el paciente tiene una quemadura circunferencial, puede que necesite realizar una escarotomía de urgencia. Esto implica realizar una incisión a través de la piel quemada para liberar la escara y restablecer la circulación en la zona o, en el caso de una quemadura torácica circunferencial, para permitir una ventilación adecuada.
Por último, las quemaduras de cuarto grado que se extienden hasta el hueso pueden requerir la amputación del miembro afectado.
Resumen rápido: las quemaduras se clasifican dependiendo de la profundidad en primer, segundo, tercer y cuarto grado, y algunas quemaduras pueden ir acompañadas de inhalación de humo causando lesiones por inhalación en las vías respiratorias.
El tratamiento se basa en el tipo de quemadura y la afectación de la SCT. Las quemaduras de primer grado y las superficiales de segundo grado se tratan de forma no quirúrgica con cambios de apósito y agentes tópicos.

Review10:38–11:19

Las quemaduras profundas de segundo grado que afecten a más del 10% de la superficie corporal total y las quemaduras de tercer y cuarto grado deben tratarse como pacientes hospitalizados.
Administre la reposición con líquidos cristaloides, tratamiento del dolor y soporte nutricional. El tratamiento quirúrgico consiste en xenoinjertos, aloinjertos o autoinjertos.
En el caso de quemaduras de cuarto grado, puede ser necesaria la amputación si la quemadura se extiende hasta el hueso.