Abordaje de la bradicardia: ciencias clínicas

La bradicardia suele definirse como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, o lpm, aunque en algunos casos puede considerarse inferior a 50 lpm. La bradicardia puede tener su origen en cambios fisiológicos del tono vagal, cambios patológicos del sistema de conducción cardiaca, causas infecciosas o efectos de la medicación.

La gravedad puede variar de completamente asintomática a potencialmente mortal, y basándose en los hallazgos del ECG de 12 derivaciones, se puede determinar si la bradicardia es fisiológica o si se debe a una disfunción sinusal o sinoauricular o del nódulo SA, o incluso a una disfunción auriculoventricular o del nódulo AV.

Si un paciente presenta bradicardia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable y hay pulso detectable, siga las directrices del ACLS para Bradicardia con Pulso.

Primero, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Proporcione oxígeno suplementario si está hipoxémico, para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.

Ahora volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos del abordaje de un paciente estable. En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas. Su paciente puede referir intolerancia al ejercicio, mareo o incluso síncope, y algunos pacientes pueden experimentar dolor torácico de tipo isquémico o náuseas.

Además, un examen físico, la auscultación cardiaca y la palpación del pulso revelarán una frecuencia cardiaca más lenta de lo normal. Además, si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto, se puede diagnosticar bradicardia.

Información clínica: La definición típica de frecuencia cardiaca normal se sitúa entre 60 y 100 lpm. Sin embargo, aunque técnicamente todo lo que esté por debajo de 60 lpm debe considerarse bradicardia, es posible que se defina como por debajo de 50 lpm, ya que la mayoría de los pacientes con una frecuencia cardiaca del orden de 50 está en realidad asintomática y no requiere tratamiento.

A continuación, obtenga un electrocardiograma de 12 derivaciones, o ECG. Si el ECG revela un ritmo regular, ondas P verticales y uniformes antes de cada complejo QRS, intervalo PR normal y morfología de la onda P normal, se puede diagnosticar bradicardia sinusal.

Ahora que sabe que la frecuencia cardíaca lenta se origina en el nódulo sinusal (SA), primero debe considerar la disfunción de este nódulo.

Las causas comunes de disfunción del nodo SA incluyen la pausa sinusal o el bloqueo de salida sinoauricular, la incompetencia cronotrópica o el síndrome taquicardia-bradicardia. Si el ECG muestra períodos de bradicardia sinusal interrumpidos por períodos de inactividad eléctrica, sin ondas P ni complejos QRS, esto sugiere pausa sinusal o bloqueo de salida sinoauricular. Además, ésta es la causa más común de disfunción del nódulo sinusal, que suele producirse debido a la fibrosis del nódulo SA relacionada con la edad.

A continuación, si su paciente refiere intolerancia al ejercicio, solicite una prueba de esfuerzo. Si la FC no aumenta con el esfuerzo, se puede diagnosticar una incompetencia cronotrópica.

Por último, si la bradicardia sinusal observada al inicio se ve interrumpida por períodos de taquicardia supraventricular paroxística, hay que sospechar un síndrome taquicárdico, también conocido como síndrome del seno enfermo.

Información clínica para recordar: En algunos individuos, la bradicardia sinusal sólo se produce durante el sueño, pero eso no significa que sea benigna. Los episodios apneicos asociados a la apnea del sueño pueden provocar hipoxia, que a su vez causa bradicardia. Si se sospecha que padece apnea del sueño, debe solicitar una polisomnografía para realizar una evaluación más exhaustiva.

Si usted está considerando la disfunción SA pero no hay disfunción del nodo SA:

El siguiente paso es evaluar la causa fisiológica y reversible de la bradicardia sinusal. Estas causas pueden clasificarse en términos generales como neurogénicas, cardiogénicas o metabólicas.

Empecemos por las causas neurogénicas. Si la bradicardia se produce en reposo, o en un deportista muy entrenado, es probable que se trate de una respuesta normal al aumento del tono vagal, y no requiere una evaluación adicional si no hay síntomas asociados.

Alternativamente, si una persona tiene antecedentes de síncope relacionado con desencadenantes identificables, como ponerse una corbata, cambiar de postura bruscamente o toser.

A continuación, realice una monitorización ambulatoria con ECG. Si los episodios de bradicardia se correlacionan con eventos sincopales, el diagnóstico es bradicardia mediada neuralmente, como hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope vasovagal o síndrome tos-micción.

A continuación, si su paciente tiene un traumatismo craneal, un ictus u otra patología intracraneal que pueda estar interrumpiendo los tractos autónomos implicados en la respuesta de la frecuencia cardiaca,

realice un examen físico y compruebe si existe la tríada de Cushing, que incluye una disminución de la frecuencia cardiaca junto al aumento de la presión del pulso y respiraciones irregulares. Si está presente, sospeche un aumento de la presión intracraneal como posible causa de la bradicardia.

Repasemos ahora las causas cardiogénicas de la bradicardia. Su paciente puede referir dolor torácico y el ECG tendrá cambios isquémicos en las derivaciones inferiores en el ECG de 12 derivaciones, como II, III y aVF. Estas derivaciones reflejan la arteria coronaria derecha, que irriga el nodo SA, por lo que una oclusión que provoque una isquemia miocárdica aguda aquí puede causar bradicardia.

Los cambios isquémicos pueden incluir ondas Q patológicas, desviaciones del segmento ST como elevación y descenso, o inversión de la onda T.

Si hay elevación, se puede diagnosticar un IAMCEST. Por otro lado, si hay descenso o no hay cambios en el ST, debe confirmarlo comprobando el nivel de troponina sérica.