Abordaje de la bradicardia: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:49

La bradicardia suele definirse como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, o lpm, aunque en algunos casos puede considerarse inferior a 50 lpm.
La bradicardia puede tener su origen en cambios fisiológicos del tono vagal, cambios patológicos del sistema de conducción cardiaca, causas infecciosas o efectos de la medicación.La gravedad puede variar de completamente asintomática a potencialmente mortal, y basándose en los hallazgos del ECG de 12 derivaciones, se puede determinar si la bradicardia es fisiológica o si se debe a una disfunción sinusal o sinoauricular o del nódulo SA, o incluso a una disfunción auriculoventricular o del nódulo AV.Si un paciente presenta bradicardia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient0:49–1:31

Si está inestable y hay pulso detectable, siga las directrices del ACLS para Bradicardia con Pulso. Primero, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Proporcione oxígeno suplementario si está hipoxémico, para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca un sistema de monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.

Stable patient1:31–2:35

Ahora volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos del abordaje de un paciente estable. En primer lugar, obtenga una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Su paciente puede referir intolerancia al ejercicio, mareo o incluso síncope, y algunos pacientes pueden experimentar dolor torácico de tipo isquémico o náuseas.
Además, un examen físico, la auscultación cardiaca y la palpación del pulso revelarán una frecuencia cardiaca más lenta de lo normal.
Además, si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto, se puede diagnosticar bradicardia. Información clínica: La definición típica de frecuencia cardiaca normal se sitúa entre 60 y 100 lpm.
Sin embargo, aunque técnicamente todo lo que esté por debajo de 60 lpm debe considerarse bradicardia, es posible que se defina como por debajo de 50 lpm, ya que la mayoría de los pacientes con una frecuencia cardiaca del orden de 50 está en realidad asintomática y no requiere tratamiento.A continuación, obtenga un electrocardiograma de 12 derivaciones, o ECG.

Sinus bradycardia2:35–2:56

Si el ECG revela un ritmo regular, ondas P verticales y uniformes antes de cada complejo QRS, intervalo PR normal y morfología de la onda P normal, se puede diagnosticar bradicardia sinusal.

Sinus node dysfunction2:56–4:41

Ahora que sabe que la frecuencia cardíaca lenta se origina en el nódulo sinusal (SA), primero debe considerar la disfunción de este nódulo.
Las causas comunes de disfunción del nodo SA incluyen la pausa sinusal o el bloqueo de salida sinoauricular, la incompetencia cronotrópica o el síndrome taquicardia-bradicardia.Si el ECG muestra períodos de bradicardia sinusal interrumpidos por períodos de inactividad eléctrica, sin ondas P ni complejos QRS, esto sugiere pausa sinusal o bloqueo de salida sinoauricular.
Además, ésta es la causa más común de disfunción del nódulo sinusal, que suele producirse debido a la fibrosis del nódulo SA relacionada con la edad.A continuación, si su paciente refiere intolerancia al ejercicio, solicite una prueba de esfuerzo.
Si la FC no aumenta con el esfuerzo, se puede diagnosticar una incompetencia cronotrópica.Por último, si la bradicardia sinusal observada al inicio se ve interrumpida por períodos de taquicardia supraventricular paroxística, hay que sospechar un síndrome taquicárdico, también conocido como síndrome del seno enfermo.
Información clínica para recordar: En algunos individuos, la bradicardia sinusal sólo se produce durante el sueño, pero eso no significa que sea benigna.
Los episodios apneicos asociados a la apnea del sueño pueden provocar hipoxia, que a su vez causa bradicardia. Si se sospecha que padece apnea del sueño, debe solicitar una polisomnografía para realizar una evaluación más exhaustiva.Si usted está considerando la disfunción SA pero no hay disfunción del nodo SA: El siguiente paso es evaluar la causa fisiológica y reversible de la bradicardia sinusal.

Physiologic/reversible causes4:41–5:06

Neurogenic causes5:06–6:28

Estas causas pueden clasificarse en términos generales como neurogénicas, cardiogénicas o metabólicas.Empecemos por las causas neurogénicas.
Si la bradicardia se produce en reposo, o en un deportista muy entrenado, es probable que se trate de una respuesta normal al aumento del tono vagal, y no requiere una evaluación adicional si no hay síntomas asociados.
Alternativamente, si una persona tiene antecedentes de síncope relacionado con desencadenantes identificables, como ponerse una corbata, cambiar de postura bruscamente o toser.
A continuación, realice una monitorización ambulatoria con ECG. Si los episodios de bradicardia se correlacionan con eventos sincopales, el diagnóstico es bradicardia mediada neuralmente, como hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope vasovagal o síndrome tos-micción.
A continuación, si su paciente tiene un traumatismo craneal, un ictus u otra patología intracraneal que pueda estar interrumpiendo los tractos autónomos implicados en la respuesta de la frecuencia cardiaca, realice un examen físico y compruebe si existe la tríada de Cushing, que incluye una disminución de la frecuencia cardiaca junto al aumento de la presión del pulso y respiraciones irregulares.

Cardiogenic causes6:28–7:56

Si está presente, sospeche un aumento de la presión intracraneal como posible causa de la bradicardia.Repasemos ahora las causas cardiogénicas de la bradicardia.
Su paciente puede referir dolor torácico y el ECG tendrá cambios isquémicos en las derivaciones inferiores en el ECG de 12 derivaciones, como II, III y aVF.
Estas derivaciones reflejan la arteria coronaria derecha, que irriga el nodo SA, por lo que una oclusión que provoque una isquemia miocárdica aguda aquí puede causar bradicardia.
Los cambios isquémicos pueden incluir ondas Q patológicas, desviaciones del segmento ST como elevación y descenso, o inversión de la onda T.
Si hay elevación, se puede diagnosticar un IAMCEST. Por otro lado, si hay descenso o no hay cambios en el ST, debe confirmarlo comprobando el nivel de troponina sérica.
Los niveles elevados de troponina son altamente sugestivos de infarto agudo de miocardio, por lo que puede diagnosticar un IAMSEST.

Metabolic causes7:56–8:57

Por último, unos niveles normales de troponina indicarían isquemia miocárdica sin infarto, lo que concuerda con la angina inestable.Por otro lado, si el paciente está tomando un betabloqueante, un antagonista de los canales del calcio o digoxina, tenga en cuenta que se sabe que estos medicamentos tienen efectos cronotrópicos negativos, y es probable que se trate de una bradicardia inducida por medicación.
Por último, repasemos las causas metabólicas de la bradicardia. Si el paciente refiere fatiga, aumento de peso e intolerancia al frío, compruebe la TSH y la T4 libre.
Si la TSH está elevada y la T4 libre es baja, su paciente tiene hipotiroidismo.A continuación, si el paciente está hipóxico, hipotérmico o hipoventilando, puede reducirse la actividad del marcapasos del nodo SA, provocando una bradicardia fisiológica reversible.Por último, si su paciente refiere palpitaciones y su ECG de 12 derivaciones revela ondas U u ondas T altas y picudas, considere un desequilibrio electrolítico y pida un CMP.

AV block8:57–12:12

Si el potasio sérico está por debajo del límite inferior de la normalidad o por encima del límite superior de la normalidad, considere la hipopotasemia o la hiperpotasemia como la causa de la bradicardia.Muy bien, ahora que hemos considerado las causas fisiológicas y reversibles de la bradicardia sinusal, volvamos atrás, revisemos nuestro ECG de 12 derivaciones y hablemos de los pacientes que tienen evidencia de un bloqueo auriculoventricular.
Los pacientes tendrán un intervalo PR prolongado, ondas P que no siempre van seguidas de un QRS, o evidencia de disociación AV completa.
Si observa alguno de estos síntomas, sospeche que se trata de un bloqueo auriculoventricular, o bloqueo AV para abreviar.
Si hay un intervalo PR prolongado, es decir, superior a 200 milisegundos con ondas P que preceden a cada complejo QRS, se trata de un bloqueo AV de primer grado.
Alternativamente, si hay un alargamiento progresivo del intervalo PR seguido de un complejo QRS ausente, diagnostique un bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo 1, también llamado fenómeno de Wenckebach.
Por otro lado, si hay un patrón impredecible de ondas P no conducidas, pero el intervalo entre las ondas P permanece constante, diagnostique un bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II.
Por último, si hay complejos QRS anchos, que indican origen ventricular, sin relación con las ondas P, hay disociación AV completa y se puede diagnosticar bloqueo AV de tercer grado, o completo.
En este caso, habrá un intervalo P-P regular y un intervalo R-R regular, pero serán de distinta duración, siendo normalmente el intervalo R-R el más largo de los dos.Dato de alto rendimiento La carditis de Lyme, una manifestación de la enfermedad de Lyme, se presenta comúnmente con bloqueo nodal AV, que puede manifestarse como de primer, segundo o tercer grado, e incluso su gravedad puede fluctuar.
Por suerte, la mayoría de los casos presenta síntomas relativamente leves, que son transitorios y mejoran con un tratamiento antibiótico adecuado de la infección subyacente.
Otras causas infecciosas y reversibles menos frecuentes de bloqueo AV son la miocarditis vírica, la endocarditis infecciosa, la toxoplasmosis y la enfermedad de Chagas.Información clínica para recordar: Al igual que el nódulo sinoauricular, el nódulo auriculoventricular puede verse afectado por causas fisiológicas y reversibles de bradicardia.
Entre ellas se incluyen también el aumento del tono vagal, como se observa en atletas y personas jóvenes en reposo; la isquemia, como en un IM de la pared inferior; así como con el uso de medicamentos que ralentizan la conducción cardiaca, como los betabloqueantes.

Review12:12–14:08

Además, las anomalías electrolíticas, como la hipopotasemia y la hiperpotasemia, también pueden afectar al nódulo auriculoventricular.
Por último, algunas causas de enfermedad del nódulo AV son irreversibles, como la sarcoidosis cardíaca o la amiloidosis cardíaca, en las que la fibrosis patológica y el depósito de proteínas provocan la destrucción progresiva del sistema de conducción cardíaco.
Resumen rápido: al abordar a un paciente con bradicardia, primero realice la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si está inestable con pulso detectable, siga las directrices del ACLS para Bradicardia con Pulso. Por otro lado, si está estable, obtenga un ECG de 12 derivaciones.
Si el ECG revela un ritmo regular, ondas P rectas y uniformes antes de cada complejo QRS, intervalo PR normal y morfología de la onda P normal, diagnostique bradicardia sinusal y considere una disfunción del nodo SA.
Entre las afecciones importantes asociadas a la disfunción del nodo SA se incluyen la pausa sinusal o el bloqueo de salida sinoauricular, así como la incompetencia cronotrópica y el síndrome de taquicardia-bradicardia.
Sin embargo, si no hay disfunción del nodo SA, considere las causas fisiológicas y reversibles, que pueden ser neurogénicas, cardiogénicas o metabólicas.
Las causas neurogénicas incluyen el aumento del tono vagal, la bradicardia mediada neuralmente y el aumento de la presión intracraneal.
Las causas cardiogénicas incluyen la isquemia miocárdica aguda y la bradicardia inducida por medicación. Las causas metabólicas incluyen hipotiroidismo, bradicardia fisiológica reversible por hipoxia, hipotermia o hipoventilación, y anomalías electrolíticas, principalmente hipo e hiperpotasemia.
Por último, si el ECG de 12 derivaciones revela un intervalo PR prolongado, ondas P que no siempre van seguidas de un QRS o evidencia de disociación AV completa, considere el bloqueo AV, que puede clasificarse a su vez como de primer grado, de segundo grado Mobitz I o II y, por último, de tercer grado o bloqueo AV completo.
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