Abordaje del shock: ciencias clínicas

El shock es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la perfusión tisular y el aporte de oxígeno inadecuados provocan daños en los órganos diana, y puede causar la muerte.

Los cuatro tipos de shock son el distributivo, el hipovolémico, el cardiógeno y el obstructivo. El shock distributivo se produce en el contexto de una vasodilatación sistémica excesiva que conduce al deterioro de la distribución del flujo sanguíneo. El shock hipovolémico se produce debido a una pérdida crítica de volumen de líquido. El shock cardiógeno es el resultado de un compromiso del rendimiento miocárdico, que conduce a una disminución importante del gasto cardíaco. Por último, el shock obstructivo es el resultado de la obstrucción del flujo sanguíneo, ya sea al llenar el corazón o al expulsarlo hacia los grandes vasos, lo que también conduce en última instancia a una disminución del gasto cardíaco.

Los pacientes que presenten signos y síntomas de shock estarán inestables, por lo que se debe realizar inmediatamente una evaluación ABCDE y comenzar el tratamiento agudo. Empiece por estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos, así como de colocar un catéter venoso central para la administración de medicamentos y la monitorización hemodinámica.

Además, puede insertar un catéter arterial para la monitorización continua de la presión arterial media, o PAM. Ocasionalmente, también puede colocar un catéter arterial pulmonar, o CAP, para medir determinados parámetros hemodinámicos. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya la frecuencia cardiaca, la pulsioximetría y la tensión arterial.

Ahora que ha iniciado el tratamiento agudo, es importante obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como solicitar pruebas de laboratorio. Los pacientes pueden describir debilidad generalizada, fatiga, letargo y mareos posturales.

La exploración física suele revelar hipotensión y pulsos periféricos débiles, así como taquicardia y, posiblemente, alteración del estado mental. En este punto se puede sospechar un shock, por lo que el siguiente paso es evaluar la temperatura de la piel del paciente, así como el tiempo de relleno capilar, o TRC.

El TRC es un indicador de la perfusión y se realiza apretando el dedo del paciente hasta que palidece, luego se libera la presión y se registra el tiempo que tarda en volver a su color normal. Normalmente se tarda 2 segundos o menos. Si es algo más largo, puede ser un indicador de mala perfusión debido a una alteración del gasto cardíaco.

Por lo tanto, si nota la piel caliente, seca y enrojecida, debe pensar inmediatamente en un shock distributivo. Además, estos pacientes pueden tener un TRC normal. Las diferentes causas de shock distributivo incluyen sepsis, anafilaxia o lesiones neurológicas. Empezaremos con el shock séptico. Estos pacientes suelen presentar fiebre y síntomas que sugieren una fuente de infección, como dolor en el flanco.

La exploración física también puede revelar signos de un foco de infección, como sensibilidad costovertebral, mientras que las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y trombocitopenia, así como lactato elevado y marcadores de inflamación, como VSG, CRP y procalcitonina.

Estos hallazgos deberían hacerle pensar en un shock séptico, así que solicite hemocultivos y pruebas de imagen, como radiografías y TC. Si los hemocultivos son positivos y el diagnóstico por imagen revela una fuente de infección, esto respalda el diagnóstico de shock séptico.

Dato muy revelador: El tratamiento incluye reposición con líquidos, antibióticos de amplio espectro y vasopresores como la norepinefrina o la dopamina.

A continuación, unos tips clínicos: Si su paciente presenta hipotensión, piel caliente y TRC normal en combinación con fiebre, dolor en el flanco y sensibilidad costovertebral, piense en un shock séptico debido a una pielonefritis.

Otro tipo es el shock anafiláctico. En este caso, los antecedentes suelen revelar la exposición a un desencadenante alérgico conocido o sospechado, como alimentos, picaduras o mordeduras de insectos. Los hallazgos importantes en el examen físico incluyen urticaria y picor en la piel, así como respiración dificultosa, sibilancias y estridor, debido al edema de las vías respiratorias.

En estos pacientes se debe considerar un shock anafiláctico, por lo que se puede solicitar triptasa, que, si está elevada, ayudará a confirmar el diagnóstico de shock anafiláctico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la triptasa no alcanza su nivel máximo hasta una hora u hora y media después del inicio de los síntomas.

Como dato revelador, el tratamiento incluye la retirada inmediata del desencadenante alérgico y la administración de epinefrina intramuscular.

El tipo menos común de shock distributivo es el shock neurógeno. Los antecedentes suelen revelar lesiones o traumatismos cerebrales o medulares en un nivel alto. A diferencia de otros tipos de shock que compensan el bajo gasto cardíaco aumentando la frecuencia cardíaca, en los pacientes con shock neurógeno puede observarse una bradicardia paradójica debida a la alteración de las vías autónomas.

Además, el examen físico puede revelar déficits neurológicos, como paresia o parálisis. Todos estos hallazgos deben hacerle pensar en un shock neurógeno, por lo que solicite inmediatamente una TC, que puede revelar una fractura de cráneo o vertebral, un accidente cerebrovascular o una lesión medular. Los resultados positivos de la TC apoyarán el diagnóstico de shock neurógeno.

Veamos ahora el shock hipovolémico, que se caracteriza por una disminución del volumen sanguíneo intravascular hasta un punto en que la perfusión tisular no puede mantenerse adecuadamente.

Por lo tanto, si nota la piel fría y húmeda y un retraso en el TRC, evalúe a su paciente para ver si hay indicios de pérdida de volumen. Si observa indicios, como pérdida de sangre o deshidratación, entonces considere un shock hipovolémico. Este puede clasificarse a su vez como hemorrágico o no hemorrágico.

En primer lugar, comencemos con los pacientes que presentan antecedentes que sugieren un origen hemorrágico, en la mayoría de los casos debido a traumatismos o pérdida de sangre del tracto gastrointestinal o genitourinario. Estas personas suelen presentar hematemesis, melena o hematoquecia, pero a veces puede no haber signos visibles de hemorragia.

Además, el hemograma revela una hemoglobina baja, lo que ayuda a confirmar la pérdida de sangre. En este punto, se debe considerar la posibilidad de shock hemorrágico, por lo que el siguiente paso es solicitar métodos de imagen como la ecografía y la TC, así como procedimientos diagnósticos como la EGD o la colonoscopia, para visualizar el origen de la hemorragia, que, si se encuentra, apoya el diagnóstico de shock hemorrágico.