Abordaje del shock: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:05

El shock es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la perfusión tisular y el aporte de oxígeno inadecuados provocan daños en los órganos diana, y puede causar la muerte.
Los cuatro tipos de shock son el distributivo, el hipovolémico, el cardiogénico y el obstructivo. El shock distributivo se produce en el contexto de una vasodilatación sistémica excesiva, que conduce al deterioro de la distribución del flujo sanguíneo.
El shock hipovolémico se produce debido a una pérdida crítica de volumen de líquido. El shock cardiogénico es el resultado de un compromiso del rendimiento miocárdico, que conduce a una disminución importante del gasto cardíaco.
Por último, el shock obstructivo es el resultado de la obstrucción del flujo sanguíneo, ya sea para llenar el corazón o para expulsarlo hacia los grandes vasos, lo que también conduce en última instancia a una disminución del gasto cardíaco.
Los pacientes que presenten signos y síntomas de shock estarán inestables, por lo que se debe realizar inmediatamente una evaluación ABCDE y comenzar el tratamiento agudo.

Acute Management1:05–2:08

Empiece por estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos, así como de colocar un catéter venoso central para la administración de medicamentos y la monitorización hemodinámica.
Además, puede insertar un catéter arterial para la monitorización continua de la presión arterial media, o PAM. Ocasionalmente, también puede colocar un catéter arterial pulmonar, o CAP, para medir determinados parámetros hemodinámicos.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya la frecuencia cardiaca, la pulsioximetría y la tensión arterial.

Focused H&P2:08–3:13

Ahora que ha iniciado el tratamiento agudo, es importante obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como solicitar pruebas de laboratorio.
Los pacientes pueden describir debilidad generalizada, fatiga, letargo y mareos posturales. La exploración física suele revelar hipotensión y pulsos periféricos débiles, así como taquicardia y, posiblemente, alteración del estado mental.
En este punto se puede sospechar un shock, por lo que el siguiente paso es evaluar la temperatura de la piel del paciente, así como el tiempo de relleno capilar, o TRC.El TRC es un indicador de la perfusión y se realiza apretando el dedo del paciente hasta que palidece, luego se libera la presión y se registra el tiempo que tarda en volver a su color normal.
Normalmente se tarda 2 segundos o menos. Si es algo más largo, puede ser un indicador de mala perfusión debido a una alteración del gasto cardíaco.

Distributive shock3:13–6:59

Por lo tanto, si nota la piel caliente, seca y enrojecida, debe pensar inmediatamente en un shock distributivo. Además, estos pacientes pueden tener un TRC normal.
Las diferentes causas de shock distributivo incluyen sepsis, anafilaxia o lesiones neurológicas. Primero, empecemos con el shock séptico.
Estos pacientes suelen presentar fiebre y síntomas que sugieren una fuente de infección, como dolor en el flanco. La exploración física también puede revelar signos de un foco de infección, como sensibilidad costovertebral, mientras que las pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y trombocitopenia, así como lactato elevado y marcadores de inflamación como VSG, PCR y procalcitonina.
Estos hallazgos deberían hacerle pensar en un shock séptico, así que pida hemocultivos y pruebas de imagen como radiografías y TC.
Si los hemocultivos son positivos y el diagnóstico por imagen revela una fuente de infección, apoya el diagnóstico de shock séptico.
Dato de alto rendimiento: El tratamiento incluye reposición con líquidos, antibióticos de amplio espectro y vasopresores como la norepinefrina o la dopamina.Información clínica para recordar: Si su paciente presenta hipotensión, piel caliente y TRC normal en combinación con fiebre, dolor en el flanco y sensibilidad costovertebral, piense en un shock séptico debido a una pielonefritis.Otro tipo es el shock anafiláctico.
En este caso, los antecedentes suelen revelar la exposición a un desencadenante alérgico conocido o sospechado, como alimentos, picaduras o mordeduras de insectos.
Los hallazgos importantes en el examen físico incluyen urticaria y picor en la piel, así como respiración dificultosa, sibilancias y estridor debido al edema de las vías respiratorias.
En estos pacientes se debe considerar un shock anafiláctico, por lo que se puede pedir triptasa que, si está elevada, ayudará a confirmar el diagnóstico de shock anafiláctico.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la triptasa no alcanza su nivel máximo hasta una hora u hora y media después del inicio de los síntomas.
Como dato de alto rendimiento, el tratamiento incluye la retirada inmediata del desencadenante alérgico y la administración de epinefrina intramuscular.El tipo menos común de shock distributivo es el shock neurogénico.
Los antecedentes suelen revelar lesiones o traumatismos cerebrales o medulares en un nivel alto. A diferencia de otros tipos de shock que compensan el bajo gasto cardíaco aumentando la frecuencia cardíaca, en los pacientes con shock neurogénico puede observarse una bradicardia paradójica debida a la alteración de las vías autónomas.
Además, el examen físico puede revelar déficits neurológicos, como paresia o parálisis. Todos estos hallazgos deben hacerle pensar en un shock neurogénico, por lo que solicite inmediatamente una TC que puede revelar una fractura de cráneo o vertebral, un accidente cerebrovascular o una lesión medular.
Los resultados positivos de la TC apoyarán el diagnóstico de shock neurogénico. Veamos ahora el shock hipovolémico, que se caracteriza por una disminución del volumen sanguíneo intravascular hasta un punto en que la perfusión tisular no puede mantenerse adecuadamente.

Hypovolemic shock6:59–9:55

Por lo tanto, si nota la piel fría y húmeda y un retraso en el TRC, evalúe a su paciente para ver si hay indicios de pérdida de volumen.
Si ve indicios, como de pérdida de sangre o deshidratación, entonces considere un shock hipovolémico. El shock hipovolémico puede clasificarse a su vez como hemorrágico o no hemorrágico.En primer lugar, comencemos con los pacientes que presentan antecedentes que sugieren un origen hemorrágico, en la mayoría de los casos debido a traumatismos o pérdida de sangre del tracto gastrointestinal o genitourinario.
Estas personas suelen presentar hematemesis, melena o hematoquecia, pero a veces puede no haber signos visibles de hemorragia.
Además, el hemograma revela una hemoglobina baja, lo que ayuda a confirmar la pérdida de sangre. En este punto, se debe considerar la posibilidad de shock hemorrágico, por lo que el siguiente paso es solicitar métodos de imagen como la ecografía y la TC, así como procedimientos diagnósticos como la EGD o la colonoscopia, para visualizar el origen de la hemorragia que, si se encuentra, apoya el diagnóstico de shock hemorrágico.
Ahora, echemos un vistazo al shock no hemorrágico. Estas personas refieren antecedentes de vómitos, diarrea o quemaduras.
En este caso, la exploración física suele revelar disminución de la turgencia cutánea, sequedad de las mucosas y disminución de la diuresis.
Además, el hemograma revela hemoglobina alta, lo que sugiere hemoconcentración. Estos pacientes deberían hacerle pensar en un shock no hemorrágico, por lo que el siguiente paso es evaluar cada sistema orgánico para determinar la causa de la pérdida de líquido.
En los pacientes que describen diarrea o vómitos excesivos, hay que pensar en causas gastrointestinales como el síndrome del intestino irritable o una infección gastrointestinal.
Por otro lado, si su paciente presenta ampollas graves o formación de escaras, piense en una lesión por quemadura. Cualquiera de ellos apoyará el diagnóstico de shock no hemorrágico.Dato de alto rendimiento: El tratamiento del shock hipovolémico incluye abordar la causa subyacente, al tiempo que se administran líquidos intravenosos o incluso transfusiones de sangre si es necesario.

Cardiogenic shock9:55–11:59

Tenga en cuenta que los vasopresores no suelen recomendarse en este caso, ya que pueden disminuir aún más la perfusión tisular.Repasemos las dos últimas categorías de shock, empezando por el shock cardiogénico.
Cuando se trata a pacientes que tienen la piel fría y húmeda y retraso del TRC sin evidencia de pérdida de sangre o líquidos, se debe considerar la posibilidad de shock cardiogénico u obstructivo.
Por lo tanto, si sospecha un shock cardiogénico, debe solicitar inmediatamente pruebas de laboratorio, incluidas enzimas cardíacas y BNP, ECG y pruebas de imagen como la ecocardiografía transtorácica, o ETT para abreviar.
Estos métodos de diagnóstico le ayudarán a diferenciar entre las causas más comunes de shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio.Empecemos por la insuficiencia cardíaca.
Estas personas suelen manifestar dificultad para respirar y fatiga. La exploración física suele revelar signos de sobrecarga de volumen, como edema periférico, crepitaciones y distensión venosa yugular; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes también pueden presentarse ocasionalmente sin sobrecarga de volumen.
Los estudios de laboratorio mostrarán típicamente un BNP elevado; mientras que una ETT podría demostrar disfunción sistólica o diastólica, cambios estructurales o incompetencia valvular.
Con estos hallazgos, puede estar seguro de que el diagnóstico es insuficiencia cardíaca.Otra causa importante es el infarto de miocardio.
Estos pacientes suelen referir un dolor torácico subesternal opresivo que se irradia al brazo y que puede ser diaforético en la exploración física.

Obstructive shock11:59–17:48

Además, los hallazgos del ECG pueden incluir elevaciones del ST, mientras que las pruebas de laboratorio revelan una elevación de las enzimas cardiacas, lo que confirma el diagnóstico de infarto de miocardio.Volvamos al shock obstructivo.
Si sospecha un shock obstructivo, la anamnesis y el examen físico deben apuntar a la causa subyacente más probable y guiar sus próximos pasos en el tratamiento, como análisis de laboratorio o pruebas de imagen.
Estos métodos diagnósticos le ayudarán a diferenciar entre las causas más comunes de shock obstructivo, como la embolia pulmonar, el taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión.
En primer lugar, empecemos por la embolia pulmonar, que suele asociarse a dolor torácico pleurítico, hemoptisis y antecedentes de TVP.
Los hallazgos de la exploración física suelen incluir taquipnea, así como hinchazón unilateral de las piernas; mientras que las pruebas de laboratorio pueden revelar un valor elevado de dímero D.
En estos pacientes, utilice los criterios de Wells y el diagnóstico por imagen, principalmente la APTC, para diagnosticar la embolia pulmonar.
Además, la puntuación de Wells superior a 2 y los defectos de llenado en la APTC confirman el diagnóstico de embolia pulmonar.
Por otro lado, en el taponamiento cardíaco, las personas suelen referir dolor torácico que se alivia al sentarse e inclinarse hacia delante.
Los hallazgos físicos clásicos, conocidos como la tríada de Beck, incluyen hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos apagados.La radiografía de tórax puede revelar un mediastino ensanchado y un signo de la botella de agua, en el que la silueta cardiaca aparece agrandada y estirada.
El diagnóstico de taponamiento cardiaco puede confirmarse mediante ecocardiograma, que suele mostrar derrame pericárdico, así como colapso diastólico de la aurícula y el ventrículo derechos.
Por último, echemos un vistazo al neumotórax a tensión, que se asocia a antecedentes de dolor torácico intenso y repentino y dificultad respiratoria, así como a hallazgos en la exploración física, como respiración superficial, taquipnea, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y desviación traqueal hacia el lado opuesto.
Recuerde que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico basado en la historia clínica y la exploración física, por lo que no necesita pruebas adicionales.
Información clínica: Si sospecha un neumotórax a tensión, proceda a una descompresión urgente con aguja para liberar el aire atrapado en la cavidad torácica.
Una vez liberado, el estado general del paciente mejorará inmediatamente. Esto confirma el diagnóstico de neumotórax a tensión.
A veces, se puede solicitar una radiografía de tórax para detectar un borde pleural visceral visible con ausencia de marcas pulmonares distales en el lado afectado, así como desviación traqueal y desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto.
Dato de alto rendimiento. Aunque no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica, la colocación de un catéter en la arteria pulmonar, o CAP, puede ser útil para diferenciar un tipo de shock de otro, así como para ayudar a guiar los esfuerzos de reanimación hemodinámica, como la velocidad de infusión de líquidos intravenosos y la decisión de utilizar vasopresores o inotrópicos.
Entre los parámetros del CAP utilizados habitualmente se incluyen la presión de enclavamiento en el capilar pulmonar o PECP, que proporciona una medida indirecta de la presión de la aurícula izquierda; la presión venosa central o PVC, que refleja la presión de la aurícula derecha; la resistencia vascular sistémica o RVS, que es la poscarga o la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias periféricas; el índice cardiaco o IC, que indica el gasto cardiaco del ventrículo izquierdo; y, por último, la saturación venosa de oxígeno o SVO2, que mide la saturación de oxígeno en la sangre venosa.
En el shock cardiogénico, los valores del CAP que observará incluyen un aumento de la PCWP y la PVC, un aumento de la RVS y una disminución de la IC y la SVO2.
En el shock obstructivo, el CAP revelará una PCWP disminuida, excepto en el taponamiento, en el que la PCWP puede estar paradójicamente aumentada; así como un aumento de la PVC, un aumento de la RVS y una disminución del IC y la SVO2.
En el shock hipovolémico, sus valores del CAP revelarán una PCWP y PVC disminuidas, una RVS aumentada y una IC y SVO2 disminuidas.

Review17:48–18:56

En el shock distributivo, los valores del CAP revelarán una PCWP y una PVC disminuidas, una RVS disminuida y un aumento de la IC y la SVO2 en la sepsis o la anafilaxia, pero una IC y una SVO2 disminuidas en el shock neurogénico.
Además, tenga en cuenta que existen dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos y no invasivos que pueden utilizarse como alternativas al CAP.Resumen rápido: el shock es una enfermedad potencialmente mortal que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente.
Los pacientes con shock son inestables y requieren soporte de las vías respiratorias, reposición de líquidos intravenosos y monitorización de las constantes vitales.
Una vez que sospeche un shock, evalúe la temperatura de la piel del paciente y el TRC. La piel caliente, seca y enrojecida y un TRC normal sugieren un shock distributivo, como el shock séptico, anafiláctico y neurogénico.
Por otro lado, si nota la piel fría y húmeda y un retraso del TRC, evalúe si hay indicios de pérdida de volumen. La pérdida de volumen se asocia a un shock hipovolémico, clasificado a su vez como hemorrágico o no hemorrágico.
Si no hay indicios de pérdida de sangre o líquidos, hay que pensar en un shock cardiogénico, que suele deberse a infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca, o en un shock obstructivo, que puede producirse por embolia pulmonar, taponamiento cardiaco y neumotórax a tensión.