Sepsis: ciencias clínicas

La sepsis es una respuesta inmunitaria exagerada a una infección, asociada a disfunción orgánica, shock y muerte. La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica, y puede originarse en cualquier tejido, iniciándose una compleja interacción entre los factores de virulencia infecciosos y los mecanismos de defensa del huésped. Los principales objetivos del tratamiento son identificar y tratar la infección, manteniendo al mismo tiempo la estabilidad hemodinámica para prevenir o minimizar el daño orgánico. Una vez identificada la sepsis o el shock séptico, hay que proporcionar cuidados de apoyo inmediatos y empezar a buscar la fuente subyacente de la infección.

Cuando se encuentre con un paciente que presente signos y síntomas de sepsis, realice en primer lugar una evaluación con una escala validada, como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS. Existen numerosas causas de SRIS, como la sepsis, la deshidratación y la insuficiencia suprarrenal; así pues, la sepsis provocará SRIS, pero el SRIS no siempre se debe a la sepsis.

Para diagnosticar el SRIS, deben cumplirse al menos dos criterios. Los criterios son un recuento de glóbulos blancos inferior a 4.000 (leucopenia) o superior a 12.000 (leucocitosis), así como una temperatura corporal inferior a 36 grados centígrados (hipotermia) o superior a 38 grados centígrados (fiebre), una frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto (taquicardia) y una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto (taquipnea). Ahora bien, si no se cumplen los criterios de SIRS, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, la presencia de infección conocida o sospechada junto con SIRS debe hacer sospechar sepsis. Además, si la presión arterial sistólica, o PAS, es inferior a 90 mmHg o cae 40 mmHg por debajo del valor basal, su paciente tiene un shock séptico.

Aunque los criterios de SIRS ayudan a identificar a los pacientes con sepsis, otros parámetros, como la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de evolución desfavorable. La SOFA evalúa parámetros como el estado mental, la presión arterial media (PAM), la función respiratoria, la creatinina, los valores de bilirrubina y el recuento de plaquetas. Cuanto mayor sea la puntuación, peor será el pronóstico del paciente.

Ahora que se ha identificado la sepsis o el shock séptico, hay varias tareas, conocidas como el paquete de medidas para sepsis de 1 hora, que deberá completar. Estas medidas tienen por objeto garantizar que la infección subyacente y el estado hemodinámico se traten rápidamente, ya que de lo contrario los resultados pueden ser desastrosos para el paciente. En primer lugar, mida el lactato en sangre inmediato, que se utilizará pronto para facilitar el control hemodinámico. En segundo lugar, recoja cultivos de sangre, después de lo cual usted comenzará antibióticos i.v. de amplio espectro. Por último, céntrate en los resultados de la PAS y el valor de lactato.

Si la PAS es superior a 90 mmHg y el valor de lactato es normal, su paciente tiene sepsis sin shock. Por otro lado, si la PAS de presentación o posterior de su paciente es inferior a 90 mmHg o ha caído 40 mmHg por debajo del valor basal, o si el valor de lactato está por encima del rango de referencia, su paciente tiene un shock séptico. La presencia de un valor elevado de lactato es un indicador indirecto de disfunción orgánica, ya que el lactato se produce en un contexto de hipoperfusión.

Analicemos la sepsis sin shock. Estos pacientes pueden continuar con líquidos intravenosos de mantenimiento. La velocidad de infusión de líquidos i.v. debe ser adecuada para mantener una diuresis de 0,5 mL/kg/h o más y un tiempo de relleno capilar (TRC) inferior a 3 segundos, ya que son indicadores fiables de la perfusión tisular que pueden observarse a pie de cama en un paciente estable.

Por otro lado, están los pacientes con shock séptico. Estos pacientes son intrínsecamente inestables y requerirán reposición hemodinámica. Una vez reconocido el shock séptico, comience inmediatamente una infusión i.v. de cristaloides intravenosos dosificada a 30 mL/kg. Considerar el ingreso en la UCI y la colocación de catéteres para monitorización hemodinámica invasiva, incluidas una vía arterial y un catéter venoso central, o CVC. Durante la infusión, debe monitorizarse la PAM, con un objetivo de 65 mmHg o superior. La PAM puede calcularse a partir de lecturas manuales de la presión arterial, pero éstas son mucho menos precisas en caso de hipotensión que las medidas por una vía arterial.

Si la PAM cae por debajo de 65 mmHg, deben añadirse vasopresores intravenosos, como norepinefrina o dopamina. Los vasopresores se administran mejor a través de un CVC, pero si no se ha colocado uno, también pueden administrarse por vía intravenosa periférica. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de necrosis tisular periférica asociada a la infusión periférica de vasopresores, especialmente si se administran durante largos periodos de tiempo. Si la PAM se mantiene por debajo del objetivo, pueden añadirse vasopresores adicionales, corticosteroides e incluso transfusión de glóbulos rojos para alcanzar una PAM de 65 o más. Una vez que se alcanza una PAM de 65 mmHg, la velocidad de infusión de cristaloides y las dosis de vasopresores deben continuar y posteriormente ajustarse para mantener este objetivo.

Ahora bien, tanto si el paciente tiene sepsis con o sin shock, el establecimiento del mantenimiento hemodinámico completa el paquete de 1 hora, pero aún queda mucho por hacer. Tendrá que vigilar de cerca los indicadores de perfusión y los parámetros hemodinámicos, ya que incluso los pacientes estables con sepsis o shock séptico pueden descompensarse rápidamente. Si no se mantiene una perfusión adecuada, se producirá inevitablemente una hipoperfusión de los órganos vitales y un fallo del sistema orgánico.