Síndrome de shock tóxico (SST): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:53

El síndrome de shock tóxico (SST) es una forma poco frecuente de shock séptico causado por bacterias como Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus.
En función del agente causal, el SST se subdivide en dos tipos principales denominados SST estreptocócico y SST no estreptocócico.
El SST suele ser el resultado de una infección de la piel y los tejidos blandos, o de un cuerpo extraño contaminado, como un tapón quirúrgico retenido.
En estos puntos, las bacterias producen toxinas que pueden llegar al torrente sanguíneo y propagarse por todo el organismo, activando finalmente los linfocitos T.
Esto desencadena la liberación de citoquinas inflamatorias, causando fiebre, hipotensión y fallo orgánico múltiple. Ahora, cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un síndrome de shock tóxico, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE.

ABCDE Assessment0:53–2:40

Los pacientes con síndrome de shock tóxico suelen ser inestables, por lo que se debe iniciar un tratamiento médico agudo para estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Ingrese a su paciente en la UCI e inicie la monitorización continua de constantes vitales. A continuación, se debe obtener acceso intravenoso y considerar la colocación de catéteres para monitorización hemodinámica invasiva, incluida una vía arterial y un catéter venoso central o CVC.
Los pacientes con síndrome de shock tóxico suelen presentar hipotensión profunda, por lo que debe iniciarse la reanimación con líquidos por vía intravenosa.
En algunos casos, para mantener la estabilidad hemodinámica, puede ser necesario añadir vasopresores, con el objetivo de alcanzar una presión arterial media o PAM de 65 milímetros de mercurio o superior.
Por último, obtenga hemocultivos y comience con antibióticos intravenosos de amplio espectro. Tenga en cuenta que lograr la estabilidad hemodinámica, obtener hemocultivos e iniciar antibióticos de amplio espectro se conoce como el "paquete de medidas para sepsis de 1 hora", y debe realizarse en la primera hora de presentación del paciente.
Información clínica: Debe obtener un nivel de lactato en sangre en la primera hora para comprobar si hay hipoperfusión de órganos.
A continuación, estos niveles se controlan de forma seriada para guiar los esfuerzos de reanimación hemodinámica. Si los niveles de lactato son altos inicialmente, sugiere hipoperfusión de órganos e indica la necesidad de un soporte hemodinámico agresivo.

H&P + Labs2:40–4:21

Por otro lado, si los niveles de lactato disminuyen con el tratamiento, eso ayuda a determinar cuándo se puede retirar el soporte hemodinámico.Una vez que estabilice al paciente, realice una historia clínica y un examen físico y pida análisis, incluidos el hemograma y el PMC.
La anamnesis suele revelar síntomas sistémicos inespecíficos, como fiebre, mialgias y cefalea, así como síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea.
Además, el paciente podría referir una erupción en toda la piel. En algunos casos, los antecedentes pueden revelar un dolor intenso en la zona de una infección reciente de tejidos blandos, u otros factores de riesgo de infección, como el uso reciente de tampones o una intervención quirúrgica.Por otro lado, el examen físico suele mostrar hipotensión y eritrodermia macular, que es un enrojecimiento difuso de la piel debido a una inflamación generalizada.
Más adelante en el curso de la enfermedad, la erupción puede descamarse, por lo que hay que tener en cuenta que se puede o no observar descamación cuando el paciente se presenta inicialmente.
Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar lactato elevado, leucocitosis, hemoglobina y hematocrito bajos, trombocitopenia, así como creatinina elevada y las transaminasas hepáticas, AST y ALT.Información clínica: Como en todos los casos de shock séptico, es importante identificar la fuente de infección en el SST.
En muchos casos, una anamnesis y una exploración física detalladas revelarán el origen de la infección. Sin embargo, en algunas situaciones, es posible que necesite imágenes para localizar el foco de infección, especialmente si sospecha que hay cuerpos extraños retenidos.Con estos hallazgos, usted debe sospechar síndrome de shock tóxico, por lo que su siguiente paso es recoger cultivos de la presunta fuente de infección.

Microbiology4:21–5:44

Las infecciones de partes blandas y los cuerpos extraños retenidos son la causa más frecuente de SST, pero no hay que olvidar otras posibles infecciones, como la neumonía, la faringitis y la meningitis.
Así pues, dependiendo de la forma de presentación del paciente, puede ser necesario enviar cultivos de garganta, esputo, tracto genitourinario, lesión cutánea o herida, o líquido cefalorraquídeo.
Si se sospecha que el origen es una infección necrotizante de tejidos blandos, consulte al equipo quirúrgico para evaluar la necesidad de una exploración quirúrgica urgente, desbridamiento y cultivos de la herida.
Información clínica: El SST es un diagnóstico clínico, lo que significa que ningún hallazgo o prueba es suficiente para el diagnóstico.
En lugar de ello, para diagnosticar el SST debe tenerse en cuenta la combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio.
Una forma fácil de hacerlo es utilizar las definiciones de caso de los Centers for Disease Control and Prevention o CDC para el síndrome de shock tóxico estreptocócico y el síndrome de shock tóxico no estreptocócico.

Streptococcal TSS Criteria5:44–6:37

Estas definiciones de casos se diseñaron para la vigilancia de la salud pública y no para el diagnóstico individual de los pacientes, pero pueden ser una herramienta útil a la cabecera del paciente porque enumeran las características clásicas del síndrome de shock tóxico.
Ahora, su siguiente paso es evaluar si su paciente cumple los criterios del SST estreptocócico. Los criterios clínicos incluyen la hipotensión, definida como una presión arterial sistólica inferior a 90 milímetros de mercurio; más evidencia de afectación multiorgánica que afecte al menos a dos sistemas orgánicos.
Esto podría incluir insuficiencia renal, coagulopatía, afectación hepática, síndrome de distrés respiratorio agudo, erupción macular eritematosa generalizada o necrosis de tejidos blandos.

Non-streptococcal TSS Criteria6:37–7:50

Aún no hemos terminado. El último criterio requiere el aislamiento en laboratorio del estreptococo del grupo A a partir de un cultivo de sangre o de tejidos.
Si el paciente cumple estos criterios, se puede diagnosticar SST estreptocócico. Si no se cumplen los criterios de SST estreptocócico, el siguiente paso es evaluar los criterios de SST no estreptocócico.Muy bien, vamos a echar un vistazo más de cerca a los criterios para SST no estreptocócico.Los criterios clínicos del SST no estreptocócico incluyen fiebre, eritrodermia macular difusa, descamación entre 1 y 2 semanas después de la aparición de la erupción e hipotensión.
También debe haber pruebas de disfunción multisistémica, que afecte al menos a tres de los siguientes sistemas orgánicos: gastrointestinal, muscular, mucosas, renal, hepático, hematológico o sistema nervioso central.
Por último, los criterios de laboratorio para el SST no estreptocócico especifican que los hemocultivos, los cultivos de líquido cefalorraquídeo y las serologías sanguíneas deben ser negativos para otras infecciones.

Treatment7:50–9:00

Los cultivos pueden ser positivos para Staphylococcus aureus, pero esto no es necesario para el diagnóstico porque, aunque Staphylococcus aureus es el patógeno causal más común, los hemocultivos suelen ser negativos.
Ahora bien, si no se cumplen los criterios del SST estreptocócico ni del SST no estreptocócico, considere diagnósticos alternativos.
Sin embargo, si se cumplen los criterios del SST no estreptocócico, se puede diagnosticar un síndrome de shock tóxico no estreptocócico.
Ahora bien, tanto para el SST estreptocócico como para el no estreptocócico, el tratamiento es el mismo. En primer lugar, elimine el foco de infección, si se ha identificado alguno.
Esto puede implicar la recuperación de un tampón retenido, la extracción de un tapón quirúrgico infectado o el desbridamiento de tejido necrótico.
Asegúrese también de adaptar los antibióticos intravenosos en función de los datos de cultivo y sensibilidad. Además, independientemente de los resultados del cultivo y de la sensibilidad, administre siempre a su paciente clindamicina o linezolid, ya que estos antimicrobianos inhiben específicamente la síntesis de proteínas bacterianas y limitan la producción de más toxinas.

Review9:00–10:11

Además, puede considerar la inmunoglobulina intravenosa, o IGIV para abreviar, que puede ayudar a neutralizar las toxinas extracelulares ya presentes en la circulación.
Por último, recuerde que los pacientes con SST tienen afectación multisistémica, por lo que debe continuar con los cuidados de apoyo para los sistemas orgánicos afectados.
Esto puede incluir diálisis para pacientes con insuficiencia renal, ventilación mecánica para pacientes con SDRA y soporte vasopresor continuado para pacientes con inestabilidad hemodinámica.Resumen rápido: el síndrome de shock tóxico es una forma de shock séptico mediado por toxinas, más comúnmente asociado con Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus.
Sospeche SST en pacientes que presenten fiebre, hipotensión y una erupción macular eritematosa que posteriormente se descama.
Los pacientes con SST suelen ser inestables, y el tratamiento agudo incluye soporte hemodinámico precoz, recogida de hemocultivos e inicio de antibióticos de amplio espectro.
La anamnesis y la exploración física deben tener como objetivo identificar el origen de la infección, pero solicite pruebas de imagen si es necesario.
Una vez identificada una posible fuente de infección, se deben obtener cultivos y, a continuación, utilizar los criterios para el SST estreptocócico y no estreptocócico para ayudar a confirmar el diagnóstico.
El tratamiento incluye la eliminación de la fuente de infección, antibióticos intravenosos específicos basados en cultivos, incluyendo clindamicina o linezolid para detener la producción de toxinas, e IGIV para neutralizar las toxinas existentes mientras se continúa con los cuidados de soporte para tratar la disfunción de los sistemas orgánicos específicos.
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