Trastornos uterinos: Revisión de la patología

Definitions & Key takeaways

Uterine disorders are conditions that affect the uterus, the female reproductive organ that is responsible for gestating a fertilized egg. Common uterine disorders endometritis, asherman syndrome, endometrial hyperplasia, endometrial polyps, endometriosis, and leiomyomas.

Endometritis refers to the acute or chronic inflammation of the endometrium due to invasion by bacteria normally found in the lower genital tract. Asherman syndrome involves intrauterine adhesions following procedures like dilation and curettage and can result in amenorrhea, infertility, or recurrent pregnancy loss. Endometrial hyperplasia is the excessive growth of the endometrial glands, most commonly caused by long-standing increased exposure to estrogen without the counteracting effect of progesterone.

There is also endometrial cancer, which is a type of cancer that begins in the lining of the uterus, called the endometrium. There can also be endometrial polyps, which are benign growths of the endometrial glands and stroma that protrude into the uterine cavity. Next, there is endometriosis in which there is the presence of endometrial tissue outside the endometrial cavity, usually on the ovaries, causing pelvic pain and bleeding that gets worse during menstruation. Finally, there are leiomyomas or uterine fibroids, which are extremely common benign smooth muscle tumors that usually develop in premenopausal women, in response to estrogen. Leiomyomas can present with abnormal uterine bleeding, pain, iron deficiency anemia, or fertility issues.

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Case Study 0:00–0:51

Carmen, de 29 años, acude a la consulta del médico quejándose de un fuerte dolor en la parte inferior del abdomen durante sus períodos menstruales, así como de dolor durante las relaciones sexuales.
Lleva dos años intentando sin éxito quedarse embarazada por primera vez. El examen pélvico muestra un útero de tamaño normal.
Ese mismo día, Susanna, de 44 años, acude a su médico informando de que sus menstruaciones son abundantes y duran unos 10 días.
Esto ha estado ocurriendo durante los últimos 6 meses y se acompaña de una sensación de "plenitud" en la parte inferior del abdomen, así como de astenia.
En la historia posterior, nunca ha estado embarazada. La exploración física muestra un útero agrandado con múltiples masas redondas.
Los estudios de laboratorio revelan una anemia fe ropénica. Según la presentación inicial, Carmen y Susanna tienen algún tipo de trastorno uterino.

Embryology0:51–1:29

Primero repasemos rápidamente la fisiología. El útero consta de 3 capas, una capa exterior llamada perimetrio o serosa, una capa muscular lisa intermedia denominada miometrio y la capa más interna, el endometrio.
El endometrio tiene dos capas, una capa funcional interna formada principalmente por glándulas y tejido conjuntivo de soporte, llamada estroma, y una capa basal fina externa que regenera la capa funcional superpuesta después de cada ciclo menstrual.

Endometritis1:29–3:50

Bien, ahora, el primer trastorno uterino es la endometritis o inflamación del endometrio. Suele estar causada por la flora bacteriana normal del tracto genital inferior, es decir, el cuello uterino, la vagina o los órganos genitales externos, que asciende hasta el endometrio.
Un factor de riesgo de gran interés que hay que recordar es la retención de productos de la concepción, como partes de la placenta o tejidos fetales, tras el parto o el aborto.
Otro factor de riesgo es la presencia de un cuerpo extraño, como un dispositivo anticonceptivo intrauterino. Ambos pueden proporcionar un buen entorno para que las bacterias crezcan y causen una infección en el útero.
Con menor frecuencia, la endometritis puede estar causada por bacterias externas como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, que se transmiten por vía sexual, o Mycobacterium tuberculosis, que se propaga desde los pulmones a la sangre y viaja a otros órganos como el útero.
Ahora bien, la endometritis puede ser aguda o crónica. En su examen, una persona con endometritis aguda, suele presentar síntomas como fiebre, sangrado uterino anómalo, dolor abdominal bajo, disuria, que es la micción dolorosa, o dispareunia, que significa dolor durante las relaciones sexuales.
En cambio, en la endometritis crónica, las personas no suelen presentar síntomas y tienen una exploración física normal; sin embargo, algunas pueden experimentar síntomas similares a los de la endometritis aguda, aunque más leves.
El diagnóstico suele basarse en los hallazgos clínicos. Una biopsia de endometrio puede ayudar a hacer el diagnóstico, aunque no se hace de forma rutinaria.
Lo que hay que recordar absolutamente es que el examen microscópico de la endometritis aguda muestra neutrófilos en el endometrio, que son el sello de la inflamación aguda, mientras que en la endometritis crónica, la presencia de linfocitos, especialmente células plasmáticas, en el endometrio sirve para el diagnóstico.
Cuando la endometritis está causada por la tuberculosis, un hallazgo adicional es la presencia de granulomas en el endometrio, por lo que también se denomina endometritis granulomatosa crónica.
El tratamiento de la endometritis se basa en los antibióticos. Luego, está el síndrome de Asherman.
Esto ocurre cuando la capa basal del endometrio sufre fibrosis, por lo que es incapaz de regenerar la capa funcional. Secciones del tejido normal del útero son sustituidas por múltiples bandas de colágeno que dan lugar a adherencias intrauterinas en las que las bandas hacen que las paredes del útero se peguen entre sí.
Todo este proceso hace que el endometrio no responda a la estimulación hormonal, lo que conduce a la amenorrea, o ausencia de sangrado menstrual.
En casos graves, estas bandas fibrosas pueden cubrir todo el útero, causando infertilidad o pérdidas recurrentes de embarazo.
Ahora, es importante recordar que esto ocurre típicamente en una mujer que ha sido sometida a una instrumentación uterina en el pasado, como el aborto quirúrgico.
Otro trastorno uterino de gran interés es la hiperplasia endometrial. Se trata de una hiperplasia o crecimiento excesivo de las glándulas endometriales.
Lo que impulsa este proceso, en la mayoría de los casos, es el aumento de la exposición al estrógeno durante mucho tiempo sin el efecto contrarrestante de la progesterona.
Es importante recordar que esto puede ser causado por una variedad de afecciones como la obesidad, donde el tejido adiposo extra convierte los andrógenos en estrógenos.
También puede estar causada por tumores secretores de estrógenos, como los tumores de células de la granulosa de los ovarios.
Las personas con síndrome de ovario poliquístico incurren también en el riesgo de padecer hiperplasia endometrial. En esta enfermedad, el ovario está lleno de folículos quísticos que segregan estrógenos.
Para empeorar las cosas, estos folículos no ovulan la mayor parte del tiempo, una afección conocida como anovulación crónica, por lo que no hay cuerpo lúteo que segregue progesterona.
Ahora bien, una persona puede tener una producción normal de estrógenos a lo largo de su vida, pero el número de años que el endometrio está expuesto a los estrógenos también es un factor de riesgo para desarrollar una hiperplasia endometrial.
La exposición a los estrógenos está aumentada en las mujeres que tienen una menarquia precoz, que es la edad de la primera menstruación, o las que presentan una menopausia tardía.
Esto se debe a que estas personas han experimentado un mayor número de ciclos menstruales, en los que han crecido más folículos, y estos folículos han segregado más estrógeno.
Lo mismo ocurre con las mujeres que nunca han dado a luz, también llamadas nulíparas, que tienen un riesgo mayor que las que han estado embarazadas.
Esto se debe a que, durante el embarazo, hay más producción de estrógenos y progesterona, pero el equilibrio se desplaza hacia más progesterona, que es protectora contra la hiperplasia endometrial.

Asherman Syndrome3:50–4:39

Además, hay medicamentos que pueden causar hiperplasia endometrial, como la terapia de sustitución hormonal con estrógenos, que suelen tomar las mujeres posmenopáusicas para aliviar los síntomas de la menopausia, como los sofocos y la sequedad vaginal.
En algunos casos, la hiperplasia endometrial también puede estar causada por el tamoxifeno, un medicamento contra el cáncer de mama que bloquea los receptores de estrógeno en la mama, pero al mismo tiempo, estimula los del endometrio.
El problema más preocupante de la hiperplasia endometrial es que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, que es el cáncer más común del aparato reproductor femenino.
El riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio depende de las características histológicas de las células que experimentan la hiperplasia.
Así, al ampliar una sección del endometrio, puede verse una hiperplasia simple en la que hay muchas glándulas dilatadas y estroma, pero su proporción es similar a la del tejido normal.
En la hiperplasia compleja hay muchas más glándulas y menos estroma, lo que significa una alta relación glándula-estroma, y este tipo de hiperplasia tiene más riesgo de progresar a cáncer de endometrio.
Si nos acercamos aún más, podemos ver los núcleos dentro de estas células glandulares. Las características nucleares anómalas, como núcleos más grandes e hipercromáticos o más oscuros, se denominan atipia nuclear, que es el factor más importante en cuanto a la progresión a cáncer de endometrio.
Ahora bien, hay dos tipos principales de cáncer de endometrio. El más común, que representa alrededor del 75% de todos los casos, es el carcinoma endometrial de tipo 1, también llamado carcinoma endometrioide.
Esto se debe a que la histología clásica es "endometrioide", lo que significa que la célula cancerosa se parece mucho a las células endometriales normales.
Y éste es el que puede surgir de la hiperplasia endometrial y está vinculada a la exposición prolongada a estrógenos sin oposición.
Ahora bien, otro factor de riesgo es la edad, ya que este tipo de cáncer de endometrio suele presentarse en personas posmenopáusicas, en torno a los 55 y 65 años.

Endometrial Hyperplasia4:39–6:53

Además, los antecedentes familiares de cáncer de ovario, cáncer de colon u otros cánceres gastrointestinales pueden ser un indicio de un trastorno autosómico dominante conocido como cáncer colorrectal hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch, en el que también se corre un mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.
Otro hecho de gran interés es que el cáncer de endometrio de tipo 1 suele implicar varias mutaciones genéticas en las células del endometrio, incluida la pérdida de PTEN, un gen supresor de tumores.
Esto favorece el crecimiento y la replicación de las células del endometrio o potencia la expresión de los genes vinculados a los receptores de estrógenos.
El tipo 2 constituye el 25% restante de los carcinomas de endometrio y presenta varios subtipos. El subtipo más común es el carcinoma seroso.
Bajo el microscopio, los carcinomas serosos suelen formar estructuras papilares o en forma de dedos. En la biopsia, suelen contener cuerpos de psammoma, que son placas circulares de depósitos de calcio alrededor de células necróticas o muertas.
Lo que hay que recordar es que los carcinomas de tipo 2 no parecen estar relacionados con los niveles de estrógeno. En cambio, estos cánceres suelen afectar a mujeres con atrofia endometrial.
Otra distinción importante es que también tienden a desarrollarse más tarde en la vida que el tipo 1, normalmente alrededor de los 70 años.
Sin embargo, son más agresivos. También es importante saber que las mutaciones genéticas que se encuentran con más frecuencia en el carcinoma seroso implican al gen TP53, otro supresor de tumores, y a la aneuploidía, o número anómalo de cromosomas tras la división celular.
Hablemos ahora de los síntomas. Tanto la hiperplasia endometrial como el carcinoma endometrial suelen presentarse con menorragia, es decir, sangrado menstrual abundante o prolongado, metrorragia, sangrado entre ciclos menstruales, o una combinación de ambos conocida como menometrorragia.
Ambas cosas suelen ser indoloras. Así pues, un concepto de gran importancia es que cualquier sangrado vaginal indoloro en una mujer posmenopáusica podría ser un signo de hiperplasia endometrial o de cáncer.
Si se trata de un cáncer de endometrio más avanzado, puede haber un agrandamiento de todo el útero y, si el tumor o los tumores son lo suficientemente grandes, esto puede causar dolor abdominal y dolores de tipo cólico.
El diagnóstico de la hiperplasia endometrial o del cáncer suele implicar la realización de una ecografía transvaginal para determinar el grosor del endometrio.
Posteriormente, se realiza una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la hiperplasia endometrial incluye la eliminación de la causa subyacente del exceso de estrógenos, como la pérdida de peso en los casos de obesidad, la interrupción de la terapia de estrógenos sin oposición y la corrección del problema de anovulación en los casos de síndrome de ovario poliquístico.
También se pueden utilizar medicamentos que contienen progesterona, que ayudan a contrarrestar el efecto proliferativo del estrógeno.
Para el cáncer de endometrio, el tratamiento se basa en la cirugía. Por lo general, se trata de la extirpación del útero, los dos ovarios y las dos trompas de Falopio, también llamada histerectomía con salpingooforectomía bilateral, combinada con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
En algunos casos en los que el cáncer está más avanzado o es probable que se extienda, también se puede realizar radioterapia y/o quimioterapia después de la cirugía.
Los pólipos endometriales son crecimientos benignos de las glándulas y el estroma endometrial que sobresalen en la cavidad uterina.
Lo que es especialmente importante es que son más frecuentes en las mujeres que reciben tratamiento con tamoxifeno. Por lo tanto, en su pregunta de examen, la típica mujer con pólipo endometrial también tendrá antecedentes de tratamiento de cáncer de mama.
Ahora bien, los pólipos endometriales pueden ser asintomáticos o presentarse con una hemorragia uterina anómala. El diagnóstico implica una ecografía transvaginal que puede ayudar a identificar el pólipo, y luego el tratamiento requiere una histeroscopia, que se realiza para extirparlo.
Pasando a la endometriosis. Esto ocurre cuando el tejido endometrial migra fuera de la cavidad endometrial y se implanta en otras partes del cuerpo.
Aunque no estamos seguros de por qué ocurre esto, la teoría más común es la menstruación retrógrada. Esto sugiere que, durante la menstruación, algunas células endometriales portadoras de sangre fluyen hacia las trompas de Falopio y se implantan en los tejidos cercanos.
Como alternativa, la teoría metaplástica sugiere que las células del peritoneo, que provienen de la misma línea celular que las células endometriales, pueden transformarse espontáneamente en tejido endometrial.
Y también está la teoría de las metástasis benignas, que dice que las células endometriales pueden viajar a órganos distantes a través de la linfa y la sangre.
En cualquier caso, una vez allí, las células endometriales acamparán y comenzarán a crecer para formar una masa de tejido endometrial.
Es importante saber que la mayoría de las veces, esto afecta a los ovarios bilateralmente, lo que clásicamente resulta en la formación de un quiste "achocolatado" lleno de sangre.
Pero también puede afectar a otras estructuras de la pelvis y el abdomen, como las trompas de Falopio, los ligamentos uterinos, la bolsa rectouterina, también llamada bolsa de Douglas, e incluso la vejiga o el intestino.
Otro hecho de gran interés es que estos implantes aparecen clásicamente de forma grosera como nódulos de "pólvora" de color amarillo-marrón.

Endometrial Cancer6:53–12:18

Ahora bien, los síntomas de la endometriosis están relacionados con la localización de las células endometriales. Lo más habitual es que la endometriosis en los órganos reproductores provoque dolor pélvico, hemorragias, dismenorrea o menstruación dolorosa y dispareunia o relaciones sexuales dolorosas.
Si afecta a la bolsa de Douglas, puede causar disquecia o dolor al defecar. También puede provocar urgenturia, polaquiuria y a veces urodinia si afecta a la vejiga, y dolor abdominal si alcanza el intestino.
Lo más importante es tener en cuenta que todos estos síntomas suelen variar con los cambios hormonales a lo largo del ciclo menstrual, y a menudo empeoran durante los períodos menstruales.
Otro hecho de gran interés es que los problemas de fertilidad son especialmente frecuentes en mujeres con endometriosis.
La relación exacta no está clara, pero se cree que la inflamación que acompaña a la endometriosis puede dañar o dejar cicatrices en los ovarios o las trompas de Falopio, inhibiendo así la liberación del óvulo o su movimiento durante la ovulación.
Los daños en el útero también pueden dificultar la implantación del gameto. Bien, ahora, el diagnóstico comienza con el examen pélvico, donde es importante recordar que el útero será de tamaño normal.
A continuación, se realiza una laparoscopia y se confirma con una biopsia. El tratamiento se centra en controlar el dolor, intentar limitar la progresión de los implantes y abordar la subfertilidad asociada.
Entre los medicamentos habituales que se utilizan para tratar el dolor se encuentran: las píldoras anticonceptivas orales combinadas de estrógeno y progesterona, que alivian el dolor mediante la supresión ovárica; los análogos de la progesterona, como la medroxiprogesterona y el levonorgestrel, que inhiben el crecimiento del endometrio; el danazol, que es un esteroide que inhibe los aumentos de la hormona foliculoestimulante y la hormona luteinizante a mitad del ciclo; y los moduladores de la hormona liberadora de gonadotropina, que provocan una disminución de los niveles de estrógeno.
Para los casos graves existen opciones quirúrgicas. Si la mujer sigue queriendo tener hijos, la cirugía consiste únicamente en la escisión de los implantes endometriales, los endometriomas y las adherencias.
Si la mujer ha completado su maternidad o si el dolor es demasiado debilitante, se realiza una histerectomía y ooforectomía, que es la extirpación del útero y los ovarios, junto con la escisión de cualquier otro implante endometrial.
Sea cual sea el tratamiento, también es importante recordar que, una vez que llega la menopausia y los niveles hormonales descienden, los síntomas suelen desaparecer.
La adenomiosis es una forma específica de endometriosis, en la que el tejido endometrial se desarrolla de forma ectópica en el miometrio.
Una vez más, este tejido endometrial ectópico responde a los cambios hormonales a lo largo del ciclo menstrual al igual que el endometrio dentro de la cavidad uterina.
Así que con la adenomiosis, suele haber dismenorrea, o menstruación dolorosa. También pueden presentarse hemorragias menstruales abundantes y dolores crónicos.
A diferencia de otras formas de endometriosis, recuerde que, en la exploración física, el útero estará uniformemente agrandado, globoso y pantanoso, es decir, suave a la palpación.
Otra cosa complicada es que el único diagnóstico definitivo de la adenomiosis es el análisis histopatológico del útero tras la histerectomía.
Sin embargo, la histerectomía sólo se recomienda en mujeres que han terminado de tener hijos. Si la mujer desea tener hijos en el futuro, los síntomas suelen controlarse con medicación hormonal, como los anticonceptivos orales combinados y los moduladores de la hormona liberadora de gonadotropina.
Bien, a continuación, los leiomiomas, también conocidos como fibromas uterinos, son tumores benignos de músculo liso. De hecho, son el tumor ginecológico más común.
Se pueden clasificar en función de su ubicación en el útero. Recuerde que el tipo más común son los miomas intraparietales, y se desarrollan dentro de la pared del útero.
Los miomas subserosos proceden de las células musculares lisas del perimetrio. Los miomas submucosos proceden de células musculares lisas situadas justo debajo del endometrio y pueden crecer en la cavidad del útero y modificar su forma.
Cuando eso ocurre, se llaman miomas pedunculados. Los fibromas afectan con mayor frecuencia a las personas de ascendencia africana.
Están relacionados con la exposición al estrógeno, por lo que, cuanto más estrógeno haya, más probable será que crezca un fibroma.
Por eso los miomas suelen afectar a las mujeres premenopáusicas, entre los 20 y los 40 años, y por eso crecen rápidamente durante el embarazo, cuando hay mucho estrógeno, y se reducen con la menopausia.
Otro factor de riesgo para desarrollar un mioma es ser nulípara, la menarquia temprana y la menopausia tardía, al igual que los factores de riesgo de la hiperplasia endometrial.
Ahora, un hecho de gran importancia es que los fibromas se desarrollan más comúnmente en grupos, aunque a veces pueden ser solitarios.
Los miomas suelen ser pequeños y asintomáticos, pero los grandes o numerosos pueden provocar síntomas como hemorragias uterinas anómalas, en forma de menorragia o metrorragia.
Con el tiempo, esto puede conducir a una anemia ferropénica en una mujer premenopáusica. Los miomas también pueden provocar dolor abdominal o sensación de "plenitud", al ejercer presión sobre los órganos pélvicos.
Los miomas submucosos e intraparietales, en particular, también se asocian a la infertilidad y a un mayor riesgo de aborto.
En el embarazo, los miomas también pueden causar problemas como la presentación fetal anómala, el parto prematuro y la hemorragia posparto.
El diagnóstico comienza con un examen pélvico, que suele revelar un útero agrandado con múltiples masas redondas palpables, seguido de una ecografía.
En raras ocasiones, se realiza una biopsia de la masa. En el examen macroscópico, son redondas, firmes y de color blanco grisáceo, generalmente sin necrosis ni hemorragia.
Y un dato muy importante es que el examen microscópico mostrará clásicamente un patrón vertiginoso de haces de músculo liso, como una ola en el océano, con bordes bien definidos.
El tratamiento de los miomas uterinos varía: los miomas uterinos asintomáticos suelen dejarse sin tratar, mientras que los sintomáticos pueden tratarse con cirugía, ya sea una miomectomía o una histerectomía o una embolización de la arteria uterina, en la que se utiliza un catéter para reducir el flujo sanguíneo a los miomas y hacer que se reduzcan.
Finalmente, el último tipo de trastorno uterino es el leiomiosarcoma, que es un tumor maligno muy raro de músculo liso que surge del miometrio.
Lo más importante que hay que recordar aquí es que surge de nueva aparición, o por sí solo, lo que significa que los leiomiomas no progresan hasta convertirse en leiomiosarcomas.
Otro hecho clave es que, a diferencia de los leiomiomas, que suelen afectar a personas premenopáusicas y desaparecen tras la menopausia, los leiomiosarcomas suelen desarrollarse en personas posmenopáusicas.
Los síntomas suelen ser similares y pueden incluir una hemorragia uterina anómala y dolor o presión abdominal o pélvica.
El diagnóstico incluye una ecografía y una biopsia de la masa. Lo que es de gran interés aquí es que a diferencia de los leiomiomas, que suelen ser múltiples y el examen macroscópico no muestra necrosis ni hemorragia, el leiomiosarcoma es clásicamente una lesión única con necrosis y hemorragia.
El examen microscópico de un leiomiosarcoma revela un aumento de la actividad mitótica y atipia celular. El tratamiento es quirúrgico y puede combinarse con quimioterapia o radioterapia.
##Resumen Como breve resumen... La endometritis se refiere a la inflamación aguda o crónica del endometrio debido a la invasión de bacterias que normalmente se encuentran en el tracto genital inferior.
El síndrome de Asherman consiste en adherencias intrauterinas tras procedimientos como el aborto quirúrgico, y puede dar lugar a amenorrea, infertilidad o pérdidas recurrentes del embarazo.
La hiperplasia endometrial es el crecimiento excesivo de las glándulas endometriales, provocado en la mayoría de los casos por un aumento de la exposición a los estrógenos durante mucho tiempo sin el efecto contrarrestante de la progesterona.
La hiperplasia endometrial conlleva un riesgo de progresión hacia el cáncer de endometrio en función de los hallazgos histológicos.
El carcinoma de endometrio es de dos tipos. El tipo 1 suele ir precedido de una hiperplasia endometrial.
El tipo 2 no está relacionado con los niveles de estrógenos, suele estar asociado a la atrofia endometrial y es más agresivo que el tipo 1.
El síntoma más común tanto de la hiperplasia endometrial como del cáncer es el sangrado vaginal anómalo después de la menopausia.
Los pólipos endometriales son crecimientos benignos de las glándulas y el estroma endometrial que sobresalen en la cavidad uterina y que suelen asociarse al tratamiento con tamoxifeno.
La endometriosis se refiere a la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad endometrial, normalmente en los ovarios, que provoca dolor pélvico y sangrado que empeora durante la menstruación.
Una forma específica de endometriosis es la adenomiosis, en la que hay tejido endometrial dentro del miometrio. Los leiomiomas o fibromas uterinos, son tumores benignos del músculo liso muy comunes que suelen desarrollarse en personas premenopáusicas, en respuesta a los estrógenos y pueden presentarse con hemorragias uterinas anómalas, dolor, anemia ferropénica o problemas de fertilidad.
Los leiomiosarcomas, por su parte, son tumores malignos del músculo liso que se desarrollan de nueva aparición en mujeres posmenopáusicas.
Retomemos a continuación los casos del inicio. Carmen acudió con dismenorrea y dispareunia que empeoran durante la menstruación, así como con problemas de fertilidad y un útero de tamaño normal en el examen pélvico.
Esta es una presentación clásica de la endometriosis. De hecho, la laparoscopia mostró "quistes achocolatados" bilaterales en los ovarios, a los que se hizo una biopsia, para confirmar el diagnóstico.
Por otro lado, Susanna presentaba menometrorragia, sensación de "plenitud" abdominal, útero aumentado de tamaño con múltiples masas redondas y anemia ferropénica, todo ello característico de los leiomiomas.
Otros indicios son que es premenopáusica y nulípara, que son factores de riesgo relacionados.

Endometrial Polyps12:18–12:59

Endometriosis12:59–17:13

Adenomyosis17:13–18:18

Leiomyomas18:18–19:46

Fibroids19:46–21:25

Leiomyosarcoma21:25–22:42

Review22:42–24:54

Summary24:54–11:56

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