Anemia hemolítica autoinmune

La anemia hemolítica autoinmune se refiere al aumento de la hemólisis de los eritrocitos, o descomposición, que se produce cuando los propios anticuerpos de una persona se dirigen a los eritrocitos para destruirlos La enfermedad suele ser idiopática, o sin causa conocida, pero puede estar relacionada con un efecto secundario de la medicación o con un proceso patológico subyacente.

Normalmente, los eritrocitos se producen en la médula ósea y contienen hemoglobina, que es una proteína que se une al oxígeno y lo lleva a los tejidos.

Los eritrocitos viven entre 100 y 120 días y después se reciclan en la médula ósea o son consumidos por los macrófagos en el bazo, el hígado o el sistema linfático La anemia hemolítica autoinmune es un tipo extrínseco de anemia hemolítica porque el sistema inmunitario cree erróneamente que los eritrocitos del propio organismo son estructuras extrañas, o ajenas, por lo que secreta anticuerpos contra las proteínas que se encuentran en la membrana de los eritrocitos.

Si la membrana de los eritrocitos hubiera tenido un defecto primario, se habría llamado anemia hemolítica intrínseca. Y, por lo general, la hemólisis se produce en el bazo o el hígado, por lo que se considera una anemia hemolítica extravascular, aunque en casos graves, la hemólisis de los eritrocitos también puede ser intravascular, o producirse dentro de los vasos sanguíneos.

La caliente es el tipo más frecuente, y es cuando la hemólisis se produce a temperaturas mayores o iguales a la temperatura central del cuerpo humano de 37 ºC.

La anemia hemolítica autoinmune fría es mucho más infrecuente, y se produce cuando la sangre de las personas se expone a temperaturas frías, normalmente entre 0 y 10 ºC, como cuando una persona sale al exterior en invierno.

La anemia hemolítica autoinmune caliente se produce casi siempre por anticuerpos IgG, denominados "aglutininas calientes", que reaccionan con los antígenos que son proteínas de la superficie de los eritrocitos.

El principal antígeno de los eritrocitos que reacciona con estos anticuerpos IgG es el antígeno Rh. Cuando estos anticuerpos se unen al antígeno de la membrana de los eritrocitos, se unen a la superficie de estos y desencadenan un proceso denominado citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo En esta reacción, las células inmunitarias, incluidos los macrófagos, los neutrófilos, los linfocitos citolíticos naturales o los linfocitos T CD8+, se unen a la parte Fc del anticuerpo a través de un receptor de la membrana celular denominado receptor Fc.

Una vez unido, se produce un cambio estructural en el receptor Fc de la célula inmunitaria que induce la hemólisis del eritrocito.

Esto puede producirse por las citotoxinas directas, como los gránulos de superóxido de los neutrófilos, o por la fagocitosis por los macrófagos.

La fagocitosis se produce sobre todo en el bazo, donde hay una alta densidad de macrófagos, lo que puede causar un agrandamiento del bazo.

En cambio, en la anemia hemolítica autoinmune fría, los culpables son los anticuerpos de tipo IgM y los antígenos primarios de los eritrocitos se denominan L, I y P.

En la forma crónica de la enfermedad, que es la más frecuente, la hemólisis de los eritrocitos se produce principalmente en el hígado, a través del sistema del complemento.

El sistema del complemento es un grupo de proteínas plasmáticas que actúan juntas para destruir los patógenos. En concreto, la IgM activa la vía clásica del complemento, y las proteínas del complemento acaban agrupándose en un complejo de ataque a la membrana, o CAM.

El CAM es una estructura especializada que perfora poros en la membrana de los eritrocitos, lo que provoca su destrucción.

En la forma aguda de la enfermedad, este proceso también puede producirse dentro de los vasos sanguíneos de los dedos de los pies o de las manos, lo que provoca el fenómeno de Raynaud.

Es una forma de decir que las microembolias obstruyen los pequeños capilares de los dedos de los pies y de las manos, haciendo que se vuelvan morados o azules Independientemente de la temperatura tipo a la que se produzca, la hemólisis da lugar a una cascada de acontecimientos.

En primer lugar, la médula ósea se acelera y comienza a bombear eritrocitos inmaduros llamados reticulocitos. Puesto que estos eritrocitos son de tamaño normal, aproximadamente 80-100 fl, la anemia hemolítica autoinmune se considera normocítica.

Además, en la hemólisis intravascular, una enzima intracelular llamada lactato deshidrogenasa, o LDH, se vierte directamente en el plasma cuando los eritrocitos se descomponen, por lo que la concentración plasmática de LDH aumenta.

La hemoglobina también se libera de los eritrocitos y parte de ella se descompone en hemo y globina. El hemo se convierte en bilirrubina no conjugada, o indirecta, que es absorbida por las células del hígado y al final se secreta con la bilis.

Parte de la bilirrubina se convierte en urobilina, que es lo que da a la orina el color amarillo, pero cuando hay demasiada, la orina se vuelve de un color mucho más oscuro, como el té negro.

Cuando hay demasiada bilirrubina en la bilis se pueden formar cálculos biliares de bilirrubina, o pigmentados. Por último, si se descomponen más eritrocitos de los que pueden manejar las células hepáticas, el exceso de bilirrubina permanece en la sangre y provoca ictericia, que es cuando la bilirrubina se deposita en la piel y los ojos, haciendo que se vuelvan amarillos.

En la hemólisis intravascular, la hemoglobina se une a una proteína llamada haptoglobina y se excreta en la bilis y se elimina del organismo a través de las heces.

Cuando la haptoglobina se agota, el resto de la hemoglobina llega a los riñones a través de la sangre y a la orina, lo que produce hemoglobinuria Las células que recubren los túbulos renales reabsorben la hemoglobina cuando está dentro de ellos.

El componente hemo de la hemoglobina contiene hierro, que se almacena en el interior de las células tubulares como hemosiderina.

Unos días después, cuando las células tubulares se desprenden en la orina, se produce la hemosiderinuria. La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden dañar los riñones provocando insuficiencia renal.

Por último, en la hemólisis extravascular, los eritrocitos se destruyen fuera de los vasos, por lo que la haptoglobina es normal y no hay hemoglobina ni hemosiderina en la orina.

La anemia hemolítica autoinmune caliente puede tener muchas causas, pero la mayoría de los casos son idiopáticos, o sin causa subyacent Otras causas son el lupus eritematoso sistémico, los linfomas y la leucemia, por nombrar algunas, así como algunos fármacos como los antibióticos betalactámicos como la penicilina y las cefalosporinas.

Por otro lado, la anemia hemolítica autoinmune fría tiene diferentes causas según la presentación. En el caso de la enfermedad crónica, las causas también incluyen la leucemia y los linfomas, mientras que las formas agudas suelen estar causadas por infecciones como la neumonía vírica, el micoplasma y la mononucleosis infeccios La forma aguda de la enfermedad suele denominarse hemoglobinuria fría paroxística y es más frecuente en los niños La anemia hemolítica autoinmune suele progresar lentamente, durante días o semanas, pero a veces la hemólisis se produce muy deprisa, en el transcurso de horas, lo que se denomina crisis hemolític Los síntomas de una crisis hemolítica consisten en los de una anemia profunda, que lleva a una frecuencia cardíaca saltona, que es cuando la persona siente que su corazón late con fuerza, disnea grave y, potencialmente, signos de insuficiencia multiorgánica por la falta de eritrocitos en circulación.

En las formas crónicas de la enfermedad, los síntomas incluyen fatiga, palidez y disnea debido a la anemia. Si se produce una hemólisis intravascular significativa, puede producirse oliguria o baja producción de orina por insuficiencia renal.

El diagnóstico de ambos trastornos comienza con las pruebas de laboratorio habituales y los análisis de hemólisis, que demostrarán una anemia normocítica, haptoglobina baja y reticulocitos y deshidrogenasa láctica elevados.

El diagnóstico definitivo de la anemia hemolítica autoinmune caliente y fría se realiza mediante la prueba de Coombs directa o la prueba de antígeno directa La prueba de Coombs directa detecta si hay anticuerpos unidos a la superficie de los eritrocitos del paciente.

Si hay antígenos en la superficie de los eritrocitos, los anticuerpos de Coombs se unirán y harán que los eritrocitos se aglutinen o se agrupen, lo que indica una prueba positiv En el caso de la anemia hemolítica autoinmune caliente, la prueba de antígeno directo será positiva para la IgG y una proteína del complemento llamada C3D, mientras que en la fría solo será positiva para la C3D.

El tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, tanto fría como caliente, implica la evaluación inicial del grado de anemia, con estudios de laboratorio, como la concentración de hemoglobina.

El tratamiento de primera línea para la anemia hemolítica autoinmune caliente incluye esteroides, y los casos resistentes pueden tratarse con esplenectomía para disminuir el grado de fagocitosis o con otros fármacos inmunodepresores.

##Resumen Como breve resumen... La anemia hemolítica autoinmune aparece cuando el sistema inmunitario produce anticuerpos contra antígenos específicos de los eritrocitos.

En cambio, en el caso de la anemia hemolítica autoinmune fría, no suele ser necesario ningún tratamiento. Consiste en filtrar el plasma sanguíneo para eliminar los anticuerpos IgM dañinos que causan la hemólisis.

En el caso de la anemia hemolítica autoinmune caliente, suele haber anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos Rh, y los eritrocitos se destruyen mediante una citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos.

En el caso de la anemia hemolítica autoinmune fría, los culpables son los anticuerpos IgM que se unen a los antígenos L, I y P de los eritrocitos, y estos se destruyen tras la activación de la vía clásica del complemento.

La mayoría de las veces, la enfermedad es idiopática, y el tratamiento puede consistir en corticoesteroides para la anemia hemolítica autoinmune caliente y plasmaféresis para la anemia hemolítica autoinmune fría.