Glomerulonefritis membranoproliferativa

La glomerulonefritis membranoproliferativa, o GNMP, es una nefropatía desencadenada por depósitos inmunitarios que acaban en las paredes del glomérulo, que son los mechones de capilares donde se filtra la sangre.

Estos depósitos producen inflamación y cambios estructurales en el glomérulo, que provocan una disminución de la función renal, que suele presentarse como un síndrome nefrótico.

¿Qué es el síndrome nefrótico? Normalmente, el glomérulo solo permite que las moléculas pequeñas, como el sodio y el agua, pasen de la sangre a la nefrona del riñón, desde donde llegan a la orina.

Pero en los síndromes nefróticos, los glomérulos están dañados y se vuelven más permeables, por lo que empiezan a dejar que las proteínas plasmáticas pasen de la sangre a la nefrona y luego a la orina, lo que provoca proteinuria, normalmente superior a 3,5 gramos al dí Una proteína importante de la sangre es la albúmina, y cuando esta empieza a salir de la sangre se produce hipoalbuminemia, es decir, concentración baja de albúmina en la sangre.

Si hay menos proteínas en la sangre, la presión oncótica disminuye, lo que reduce la presión osmótica global, por lo que sale agua de los vasos sanguíneos hacia los tejidos, lo que se denomina edema Se cree que, debido a la pérdida de albúmina o a la pérdida de una o varias proteínas que inhiben la síntesis de lípidos, o grasas, aumentan las concentraciones sanguíneas de lípidos, lo que se denomina hiperlipidemia Igual que las proteínas, estos lípidos también pueden llegar a la orina y producir lipiduria.

Estas son las características del síndrome nefrótico: proteinuria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria La glomerulonefritis membranoproliferativa es un tipo de síndrome nefrótico.

¿Por qué los glomérulos dejan pasar las proteínas plasmáticas, como la albúmina? Existen tres tipos de GNMP.

La GNMP de tipo I es la forma más frecuente y puede comenzar de dos maneras. En la primera participan los inmunocomplejos en circulación, compuestos por antígenos y anticuerpos, que pueden formarse, por ejemplo, debido a la liberación de antígenos de una infección crónica como la hepatitis B o la hepatitis C, que se unen a los anticuerpos en la sangre.

Con el tiempo, muchos de estos inmunocomplejos pueden llegar al glomérulo y provocar una activación de la vía clásica del complemento, que hace que se depositen proteínas del complemento junto a los depósitos de inmunocomplejos.

La segunda forma implica la activación inapropiada de la vía alternativa del complemento. En concreto, en esta vía, la enzima C3 convertasa convierte el C3 en C3a y C3b.

Una activación inadecuada podría significar una mutación o un autoanticuerpo contra las proteínas que regulan este proceso.

Por otro lado, dado que la convertasa C3 suele existir durante poco tiempo, también podría producirse una activación inadecuada si hay un anticuerpo IgG que realmente se une a la convertasa C3, lo que hace que la convertasa C3 sea más estable y que exista durante más tiempo, lo que significa que sigue convirtiendo C3 en C3a y C3b.

Este autoanticuerpo IgG especial se denomina "factor nefrítico" (o C3NeF), y es responsable de algunos de los casos de GNMP de tipo 1.

Como en esta situación hay una activación inadecuada del complemento, no hay depósitos de inmunocomplejos con los depósitos del complemento.

En cualquier caso, no siempre se conoce la mutación real o el autoanticuerpo que desencadena todo este problema, pero lo que sí se sabe es que los inmunocomplejos o los depósitos de complemento acaban en el subendotelio, es decir, entre la capa endotelial y la membrana basal de los capilares glomerulares.

Estos depósitos inmunitarios reclutan células inflamatorias en esa zona que liberan oxidantes y proteasas que dañan la pared capilar.

Además, la inflamación provoca el engrosamiento de la membrana basal, lo que también desencadena que las células mesangiales del glomérulo empiecen a proliferar o dividirse y a atravesar la gruesa membrana basal con sus brazos citoplásmicos.

Este proceso se denomina interposición mesangial, que a veces hace que la membrana basal se divida alrededor de la célula mesangial, formando una duplicación de la membrana basal o dando aspecto de "vías de tren" en la microscopia óptica.

Además, debido a los inmunocomplejos, los glomérulos también aparecen granulares en la inmunofluorescencia. La GNMP de tipo II generalmente implica solo depósitos de complemento y no implica inmunocomplejos, y ahora se clasifica como una enfermedad independiente llamada enfermedad de depósitos de nsos.

El mecanismo principal que causa la GNMP de tipo II es el mismo autoanticuerpo IgG llamado factor nefrítico que en el tipo 1, excepto que ahora este mecanismo es responsable de casi todos los casos.

Una vez más, este factor nefrítico estabiliza la C3 convertasa y le permite seguir convirtiendo C3 en C3a y C3b. En este caso, el complemento se deposita en la membrana basal en vez de en el subendotelio, como en el tipo I, lo que causa: 1) inflamación de la membrana basal y 2) concentraciones bajas de C3 en circulación.

La mayoría de los casos de la enfermedad de depósitos densos no muestran el mismo patrón en vías de tren, y no está del todo claro cómo estas anomalías del complemento inducen cambios en los glomérulos.

Por último, está la GNMP de tipo III, pero no se conoce muy bien. Este tipo también parece ser una enfermedad de inmunocomplejos y del complemento, como el tipo I, pero además de haber depósitos en el espacio subendotelial, también parece que hay depósitos en el espacio subepitelial, aunque de nuevo, muchos de los mecanismos que conducen a los cambios glomerulares no se conocen bien.

Independientemente de las diferencias entre estos tres tipos de GNMP, todos ellos pueden presentarse como síndrome nefrótico, que normalmente se caracteriza por la presencia de proteínas en la orina, pero además también pueden presentarse como síndrome nefrítico, ya que en todos ellos se produce algún tipo de inflamación, con hallazgos característicos de hematuria (o sangre en la orina), oliguria (producción anormalmente baja de orina), azotemia (aumento de los compuestos que contienen nitrógeno en la sangre) e hipertensión.

Para el tratamiento, a veces se pueden administrar esteroides para deprimir el sistema inmunitario, aunque las respuestas han sido inconstantes, y los tres tipos de GNMP pueden progresar a insuficiencia renal crónica.

##Resumen Como breve resumen... La GNMP de tipo I está causada por depósitos de inmunocomplejos o de complemento en el subendotelio; en la GNMP de tipo II, o enfermedad de depósitos densos, hay depósitos de complemento en la membrana basal; y en la GNMP de tipo III, los depósitos de inmunocomplejos o de complemento se encuentran en el subepitelio, y posiblemente en el subendotelio.

Las tres suelen producir síntomas nefróticos y, en ocasiones, síntomas nefríticos. Gracias por su visita.

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