Anemia microcítica: revisión de la patología

En el centro de medicina de familia, hay un indígena americano de 60 años llamado Istu que ha venido a visitar al médico porque tiene fatiga progresiva y dificultad para tragar.Junto a él, hay una madre griega con su hija, Thalia, de 10 meses.La pequeña Thalia parecía estar sana al nacer, pero su madre ha notado que en los últimos 2 meses tiene la cara pálida a menudo, está menos activa y tiene una masa en el vientre.Tanto Istu como Thalia padecen anemia, que se define como concentraciones de hemoglobina inferiores a la media, normalmente por debajo de 13,5 g/dl en los hombres adultos y de 12 g/dl en las mujeres adultas.Para los niños, este valor varía en función de la edad.Las anemias pueden agruparse a grandes rasgos en tres categorías según el volumen corpuscular medio, o VCM, que refleja el volumen de un eritrocito.En la anemia microcítica, el VCM es inferior a 80 fl, en la normocítica es de entre 80 y 100 fl y en la macrocítica supera el valor de 100 fl.Vamos a centrarnos en las anemias microcíticas, y las causas más frecuentes son la anemia ferropénica, la intoxicación por plomo, la anemia sideroblástica y las talasemias.Aunque la anemia microcítica también puede presentarse en la anemia de la enfermedad crónica, causada por trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico o LES, suele clasificarse como anemia normocítica.La anemia ferropénica, la intoxicación por plomo y la anemia sideroblástica están causadas por una síntesis defectuosa del hemo, mientras que las talasemias están causadas por cadenas defectuosas de globina.Normalmente, los eritrocitos contienen millones de copias de una proteína llamada hemoglobina.La hemoglobina está formada por cuatro cadenas peptídicas, o de globina, cada una de ellas unida a un grupo hemo.Esas cuatro moléculas de hemo tienen hierro en el centro, que se une al oxígeno y le permite desplazarse por el organismo.La anemia ferropénica puede estar causada por la disminución de la ingesta o de la absorción de hierro o por el aumento de la demanda o de la pérdida de hierro.Las claves para identificar este trastorno suelen encontrarse en los antecedentes del paciente.Un hecho importante es que la causa más frecuente de la deficiencia de hierro es la pérdida crónica de sangre.Esto incluye a las mujeres con menstruaciones abundantes o a las personas con úlceras gástricas sangrantes y, sobre todo, a los hombres de edad avanzada con cáncer de colon que pueden tener hemorragias.Otra causa de la carencia de hierro es la disminución de su absorción.Las células duodenales son las responsables de la absorción del hierro, que está presente en la dieta de dos formas: hierro hemo y no hemo.El hierro hemo está en estado ferroso, o Fe2+, y puede ser absorbido directamente, pero el hierro no hemo está en estado férrico, o Fe3+, y debe reducirse a hierro hemo antes de ser absorbido.El ácido clorhídrico del estómago activa un grupo de enzimas en las células duodenales, denominadas colectivamente ferri-reductasa, que reducen el Fe3+ a Fe2+.La absorción de hierro puede disminuir debido a la inflamación y la destrucción de las células duodenales, como en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la celiaquía, o debido a la disminución de la producción de ácido del estómago, como después de una gastrectomía, en la que se elimina una parte del estómago.Además, la desnutrición, que a veces afecta a los lactantes y los veganos, y el aumento de la demanda de hierro, como durante el embarazo, también pueden causar anemia ferropénica.Sea cual sea la causa, se produce una disminución de las reservas de hierro del organismo, lo que provoca una disminución de la síntesis de hemo.Normalmente, hay una concentración baja de protoporfirina eritrocitaria libre, o FEP, en los eritrocitos, ya que es un precursor del hemo.Así que cuando hay un defecto en la síntesis de hemo, estos precursores se acumulan, lo que es un buen indicador de la deficiencia de hierro.En un frotis de sangre periférica se observan eritrocitos microcíticos porque no hay suficiente hemoglobina para que se formen eritrocitos de tamaño normal y la médula ósea comienza a bombear células más pequeñas.También son hipocrómicos, ya que contienen menos hemoglobina y tienen un aspecto más pálido.Otro hecho importante es que la amplitud de distribución eritrocitaria, o ADE, es alta.Esto se debe a que hay una mezcla de células de tamaño normal de antes de la deficiencia de hierro y células microcíticas recién producidas.[delete] Si alguien se expone de forma crónica al plomo, normalmente los niños que ingieren virutas de pintura que contienen plomo o los adultos que inhalan plomo al trabajar en minas o en la industria, puede sufrir una intoxicación por plomo.El plomo inhibe la ácido δ-aminolevulénico (δ-ALA) deshidratasa y la ferroquelatasa, dos enzimas importantes de la vía de la síntesis del hemo.Es importante recordar que el plomo también inhibe la degradación del ARNr, haciendo que el ARNr antiguo se acumule en el interior de los eritrocitos y forme pequeños agregados que se dispersan por el citoplasma, lo que se denomina punteado.Una vez más, esto afecta a la síntesis de hemo, por lo que la protoporfirina eritrocitaria libre, o FEP, se acumula.En un frotis de sangre periférica, estos agregados se tiñen de azul, por lo que son basófilos, y esto se denomina punteado basófilo, que es muy indicativo.Igual que en la anemia ferropénica, hay una disminución de la síntesis de hemoglobina, por lo que los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos.La ADE es alta porque también hay una mezcla de células de tamaño normal producidas antes de la intoxicación por plomo y células microcíticas recién producidas.En la anemia sideroblástica, "sidero" significa hierro y se refiere a la acumulación de hierro en las mitocondrias, y "blástica" se refiere a los precursores nucleados de los eritrocitos llamados eritroblastos.La anemia sideroblástica puede ser genética o adquirida.Una causa genética es el defecto ligado al cromosoma X en el gen de la ALA sintasa.La ALA sintasa cataliza la primera reacción de la vía biosintética del hemo, y un defecto en esta enzima impide que el hierro se incorpore al hemo y se acumula en las mitocondrias.Las causas adquiridas incluyen la carencia de piridoxina o vitamina B6, ya que la ALA sintasa utiliza la vitamina B6 como cofactor.La carencia de vitamina B6 se produce habitualmente como resultado de la isoniazida, que se une a la vitamina B6 y la inactiva.El síndrome mielodisplásico es una causa adquirida de anemia sideroblástica en la que las células formadoras de sangre de la médula ósea no maduran normalmente y se vuelven displásicas.Es importante saber que esto aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias malignas hematológicas como la leucemia mieloide aguda.Otras causas adquiridas son el consumo crónico de alcohol, la intoxicación por plomo, la deficiencia de vitamina B6, la deficiencia de cobre y fármacos como la isoniazida y el cloranfenicol.Estas son causas reversibles.En un frotis de sangre periférica se observan eritrocitos hipocrómicos y microcíticos y punteados basófilos, por lo que es similar a la intoxicación por plomo.Sin embargo, un hecho muy indicativo es que en la tinción con azul de prusia, que es la prueba específica que se utiliza, se observan las mitocondrias cargadas de plomo formando un anillo alrededor del núcleo, lo que da el aspecto clásico de sideroblasto anillado.Por último, la ADE es alta porque hay una mezcla de células de tamaño normal y células microcíticas recién producidas.En las talasemias hay una deficiencia o ausencia de la producción de las cadenas de globina de la hemoglobina.La hemoglobina A, o HbA, formada por dos cadenas peptídicas de α-globina y dos de β-globina, constituye aproximadamente el 97% de la hemoglobina total en los adultos.La hemoglobina A2, o HbA2, que está formada por dos cadenas de α-globina y dos de δ-globina, constituye aproximadamente el 2,5% de la hemoglobina total.La hemoglobina F, o HbF, formada por dos cadenas peptídicas de α-globina y dos de γ-globina, es la hemoglobina primaria del feto, pero representa menos del 1% en los adultos.En la α-talasemia, hay una mutación en los genes que codifican las cadenas de α-globina, mientras que en la β-talasemia hay una mutación en los genes que codifican las cadenas de β-globina.En la α-talasemia mínima, hay un gen alfa defectuoso, que generalmente no causa síntomas.En la α-talasemia menor, hay dos genes alfa defectuosos, que causan una anemia microcítica hipocrómica leve.La causa puede ser una deleción "cis", cuando los genes mutados están en el mismo cromosoma, o una deleción "trans", cuando los genes mutados están en dos cromosomas diferentes.Las variantes de deleción cis son más frecuentes en las poblaciones asiáticas, mientras que las variantes de deleción trans son más frecuentes en las poblaciones africanas.Si hay tres genes alfa defectuosos, se trata de la enfermedad de la hemoglobina H, o HbH, con anemia hipocrómica microcítica de moderada a grave.Y si los cuatro genes alfa son defectuosos, se llama enfermedad de la Hemoglobina Barts, o Hb Barts, y el feto muere en el útero.En el frotis de sangre periférica se observan eritrocitos microcíticos e hipocrómicos.La disminución de la síntesis de la cadena de β-globina causa la β-talasemia menor, que suele ser asintomática.Cuando la cadena de β-globina está ausente se denomina β-talasemia mayor, y causa una anemia microcítica hipocrómica grave, que no es letal en el útero porque la hemoglobina fetal no contiene cadenas beta.Así, en la β-talasemia mayor, la HbF es protectora y la enfermedad se vuelve sintomática solo después de 6 meses, cuando la HbF disminuye.La ausencia de β-globina conduce a la hipoxia, porque hay menos HbA para transportar oxígeno a los órganos y tejidos.Para compensar, estas personas dependen de la médula ósea para producir más eritrocitos.Un hecho clave es que si se infectan con el parvovirus B19, puede suprimirse la producción de eritrocitos en la médula ósea, lo que puede causar una crisis aplásica potencialmente mortal.Un dato importante es que la HbA2 está elevada en la β-talasemia, tanto menor como mayor, para compensar la disminución de la síntesis de HbA.Una pista que podrían dar los responsables de la prueba es que la enfermedad es más frecuente en la población mediterránea.En la β-talasemia mayor, el frotis de sangre periférica muestra células diana y, a veces, un aumento de la anisopoiquilocitosis, es decir, la variación del tamaño y la forma de los eritrocitos.La radiografía del cráneo puede mostrar un aspecto de "corte de pelo militar" o "pelos de punta" debido a la expansión de la médula ósea.En todas las talasemias, la ADE es normal, lo que refleja la uniformidad del tamaño pequeño de los eritrocitos.Sin embargo, en la β-talasemia mayor, la ADE puede ser alta debido a la anisopoiquilocitosis.Otro concepto clave es que se diagnostican mediante electroforesis de la hemoglobina.En la β-talasemia menor la HbA2 es superior al 3,5%, mientras que en la β-talasemia mayor el aumento de la HbA2 es más alto y también aumenta la HbF.Además, algunas personas son heterocigotas para HbS/β-talasemia.Esto significa que tienen un gen de la β-globina con la mutación de la drepanocitosis, que codifica una hemoglobina anómala del adulto llamada hemoglobina S (por la palabra inglesa sickle), o HbS, y otro con una mutación de la β-talasemia.Dependiendo del tipo de mutación de la β-talasemia, las personas pueden no tener hemoglobina normal, lo que se denomina talasemia beta cero drepanocítica, o una cantidad reducida de hemoglobina normal, lo que se denomina talasemia beta plus drepanocítica.En cualquier caso, cuando hay acidosis, hipoxia o deshidratación, la HbS cambia de forma y se agrega con otras proteínas HbS para formar largas cadenas que distorsionan el eritrocito y le dan forma de media luna, que parece una hoz.Los eritrocitos en forma de hoz se atascan en los capilares, lo que provoca isquemia tisular y dolor.A menudo es una urgencia, que se llama crisis drepanocítica o crisis vasooclusiva.El frotis de sangre periférica revelará la presencia de células drepanocíticas, pero el diagnóstico se realiza mediante electroforesis de la hemoglobina.En un recién nacido con talasemia beta cero drepanocítica, mostrará una banda intensa de hemoglobina F, o HbF, y otra banda más clara de HbS en lugar de la hemoglobina A, o HbA, del adulto.Un recién nacido con talasemia beta plus drepanocítica tendrá una banda HbF, así como una de HbS y una banda ligera de HbA.Si no se hace el cribado de los recién nacidos, el diagnóstico se hará durante una crisis drepanocítica.En este caso, una persona sana tendría una banda intensa de HbA, una persona con talasemia beta cero drepanocítica tendría una banda intensa de HbS y una persona con talasemia beta plus drepanocítica tendría una banda de HbS y una banda ligera de HbA.Todas las anemias pueden presentarse con fatiga, palidez y disnea, pero otros síntomas pueden ayudar a identificar la enfermedad específica.En el caso de la anemia ferropénica se produce coiloniquia, o uña de cuchara, en la que las uñas se vuelven planas o incluso cóncavas.Luego está la pica, que es el consumo de sustancias no alimentarias como hielo, pelo o basura, y la glositis.El síndrome de Plummer-Vinson también se asocia a la carencia de hierro y se presenta con queilosis y disfagia debido a las telarañas esofágicas.La intoxicación por plomo puede presentarse con dolor abdominal o cólico, estreñimiento y, en casos graves, con signos neurológicos debidos a encefalopatía.También puede producirse un descenso de las muñecas y los pies debido a una neuropatía periférica, y los pacientes también pueden presentar "líneas de plomo" azules o una pigmentación azulada en la unión de los dientes y la encía.En la β-talasemia mayor, los pacientes pueden tener deformidades esqueléticas causadas por la expansión de la médula ósea.Esto da lugar a la "cara de ardilla", es decir, a la ampliación de la frente y las mejillas.El organismo también experimenta una hematopoyesis extramedular en la que el hígado y el bazo intentan producir más eritrocitos, lo que causa hepatoesplenomegalia.Los heterocigotos HbS/β-talasemia tienen síntomas de drepanocitosis de leves a moderados.Entre ellos, se producen complicaciones agudas, como las crisis drepanocíticas, que provocan diversos problemas como necrosis ósea avascular, accidente cerebrovascular, síndrome torácico agudo, disfunción renal y priapismo.Otra complicación aguda es el secuestro esplénico.Las complicaciones crónicas incluyen el retraso del crecimiento y el desarrollo, problemas de aprendizaje y conducta, hipertensión pulmonar y nefropatía crónica.Es importante recordar los valores de los estudios de hierro, ya que pueden ser las mejores pistas para identificar la causa de una anemia microcítica.Los estudios del hierro comprenden el hierro sérico; la ferritina, un marcador de las reservas de hierro; la transferrina, una molécula que transporta el hierro en la sangre; y la CTFH, o capacidad total de fijación del hierro, que indica la cantidad de transferrina no ligada en la sangre.En la deficiencia de hierro, el hierro sérico es bajo, por lo que no hay nada que almacenar y la ferritina es baja.Recuerde que la ferritina es un reactante de fase aguda, por lo que podría aumentar durante las infecciones y las enfermedades crónicas.El hígado produce más transferrina para que se transporte la mayor cantidad posible de hierro disponible en el organismo, y como hay tan poco hierro, la CTFH aumenta.En la anemia sideroblástica, hay mucho hierro pero no se puede utilizar para producir hemo, por lo que el hierro sérico y la ferritina son altos, pero la transferrina y la CTFH son normales o bajas.En las talasemias, el hierro sérico y la ferritina son altos, y la transferrina y la CTFH son bajas.En las talasemias se produce sobrecarga de hierro debido a una eritropoyesis ineficaz y a las múltiples transfusiones de sangre utilizadas para tratar el trastorno.En la intoxicación por plomo, los estudios del hierro son normales.El tratamiento de la anemia ferropénica consiste en abordar la causa y administrar suplementos de hierro por vía oral.Para la intoxicación por plomo, los tratamientos de primera línea incluyen quelantes que atrapan el plomo libre y lo eliminan a través de las heces o la orina.Son dimercaprol y EDTA para los adultos y succímero para los niños.En el caso de la anemia sideroblástica, el tratamiento consiste en la eliminación de las toxinas, si las hay, y la administración de piridoxina.Por último, los pacientes con talasemia leve no necesitan tratamiento, mientras que los pacientes con talasemia grave se tratan con transfusiones de sangre.##Resumen Como breve resumen...Las anemias microcíticas pueden producirse cuando hay un problema en la síntesis de uno de los dos componentes principales de la hemoglobina: el hemo y las cadenas de globina.Hay muchos trastornos que afectan a la síntesis de hemo, y la anemia ferropénica es el más frecuente.La anemia sideroblástica y la intoxicación por plomo también entran en esta categoría.Por otro lado, la talasemia afecta a la síntesis de las cadenas de globina y puede ser alfa o beta, dependiendo del tipo de cadena de globina que esté afectada.Se puede hacer un diagnóstico basado en los estudios del hierro y la electroforésis, pero también hay que tener en cuenta los demás síntomas y los hallazgos de laboratorio.Volvamos a los casos del principio.Debido a su edad, lo más probable es que Istu tenga anemia ferropénica debido a un cáncer de colon.También tiene el síndrome de Plummer-Vinson, que es la causa de su disfagia.Esto se puede confirmar con estudios del hierro y es importante pedir una colonoscopia para comprobar si hay carcinoma colorrectal.Thalia probablemente tiene β-talasemia, ya que los síntomas comenzaron 6 meses después del nacimiento debido a la disminución de la HbF.Otra pista es que este trastorno es más frecuente en la población mediterránea, como los griegos.La masa en su vientre se debe a una hepatoesplenomegalia, una electroforesis de la hemoglobina confirmará el diagnóstico.Esta es la patología de la anemia microcítica en pocas palabras.