Trastornos plaquetarios: revisión de la patología

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Case study0:00–0:37

Una madre acudió a la consulta de medicina familiar con su hija Alana, de 5 años. Hace varios días, Alana desarrolló una diarrea sanguinolenta tras comer carne picada poco cocinada y su madre notó que tenía la cara pálida y que solo había orinado una vez en las últimas 12 horas.
Junto a ella está Danika, una persona de 30 años que se queda de un aumento de los hematomas durante los últimos meses. No presenta otros síntomas y la exploración física muestra múltiples equimosis en las extremidades.

Pathology0:37–2:34

Tanto Alana como Danika padecen un trastorno de la hemostasia. Los trastornos de la hemostasia, también conocidos como trastornos hemorrágicos, pueden dividirse a grandes rasgos en tres grupos.
El primero incluye problemas con la hemostasia primaria, que es cuando hay un problema en la formación del tapón plaquetario inicial, y por eso se denominan trastornos plaquetarios.
El segundo grupo comprende los problemas de la hemostasia secundaria, es decir, la formación de un fuerte coágulo de fibrina mediante la activación de las vías de la coagulación intrínseca, extrínseca y común, por lo que se conocen como trastornos de la coagulación.
El último grupo incluye los trastornos que afectan tanto a la hemostasia primaria como a la secundaria y se denominan trastornos mixtos de los trombocitos y la coagulació Vamos a centrarnos en los trastornos plaquetarios.
Estos pueden subdividirse en dos categorías. En la primera categoría está la trombocitopenia, que se define como un recuento de trombocitos inferior a 150.000 por microlitro; el intervalo normal es de entre 150.000 y 450.000.
La trombocitopenia puede estar causada por un aumento de la destrucción de los trombocitos, que puede ser inmunomediada, como en la trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, y la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI.
Otros casos no son inmunomediados, como la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, y el síndrome urémico hemolítico, o SU La trombocitopenia en estos casos suele deberse a un mayor consumo de trombocitos durante la formación de coágulos anómalos.
Y como resultado, hay menos trombocitos en la circulación. En la segunda categoría de trastornos plaquetarios se produce una disminución de la función trombocitaria, aunque el recuento de trombocitos puede ser normal, como en la trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard-Soulier y la disfunción plaquetaria urémica.
Vamos a ver con más detalle estos diferentes trastornos plaquetarios, empezando por las causas inmunomediadas de la destrucción de los trombocitos.

Heparin induced thromboc2:34–3:16

La trombocitopenia inducida por heparina, o TIH, es una reacción que se desarrolla entre 5 y 15 días después de empezar a tomar heparina no fraccionada o de bajo peso molecula El riesgo de TIH es mayor con la heparina no fraccionada.
La TIH está causada por un anticuerpo IgG que se une a un complejo antigénico formado por heparina y el factor 4 plaquetario de citocina endógena.
A continuación, el anticuerpo se une a los trombocitos y los activa, haciendo que se agoten al formar numerosos coágulos de sangre.
A continuación hablemos de la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI. La PTI está causada por autoanticuerpos que se unen al receptor plaquetario GpIIbIIIa y se dirigen a los trombocitos (plaquetas) para destruirlos en el bazo.

Immune thrombocytopenia3:16–3:59

Es como el equivalente plaquetario de la anemia hemolítica autoinmune, en la que los anticuerpos y el complemento se dirigen contra los eritrocitos para destruirlos.
De hecho, algunos pacientes desarrollan ambos trastornos juntos, lo que se llama síndrome de Evan. Cuando la PTI se presenta por sí misma, se denomina PTI primaria, pero cuando se desencadena por otra enfermedad, como la hepatitis C, el VIH o el lupus, se denomina PTI secundaria.
Pasemos ahora a las causas no inmunitarias de la destrucción de los trombocitos. Normalmente, las células endoteliales almacenan y liberan el factor von Willebrand, que sirve de pegamento entre el receptor plaquetario GpIb y el colágeno que se encuentra debajo de las células endoteliales.

Thrombotic thrombocytope3:59–5:09

Muchos factores von Willebrand individuales pueden agruparse y formar grandes multímeros. Para evitar que el coágulo crezca demasiado, aparece una metaloproteinasa llamada ADAMTS-13 que rompe los multímeros.
En la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, puede haber una deficiencia genética de ADAMTS-13, o un autoanticuerpo contra ADAMTS-13.
A veces, los autoanticuerpos contra ADAMTS-13 se desarrollan tras la exposición a fármacos antiplaquetarios, como la ticlopidina y el clopidogrel, o a quimioterapéuticos, como la ciclosporina y la gemcitabina.
También pueden asociarse a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico. En última instancia, el resultado es una acumulación de multímeros del factor von Willebrand, y eso provoca una adhesión excesiva de los trombocitos y la formación de coágulos en los pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo El SUH es clínicamente similar a la PTT, y hay dos tipos de SUH: típico y atípico El tipo típico también se denomina SUH de Escherichia coli productora de la toxina shiga, o SUH-ECPS.

Hemolytic uremic syndrom5:09–6:29

Afecta clásicamente a los niños y se desarrolla tras un episodio de gastroenteritis causado por organismos productores de toxina shiga, como Escherichia coli enterohemorrágica subtipo O157:H7 y Shigella dysenteriae.
La toxina shiga destruye las células epiteliales del colon y provoca diarrea hemorrágica. Después, entra en la circulación, donde daña las células endoteliales y desencadena la liberación masiva del factor von willebrand.
Esto conduce a una adhesión excesiva de los trombocitos y a la formación de coágulos en todo el cuerpo. El síndrome urémico hemolítico típico tiene un buen pronóstico y no suele ser mortal.
Por otro lado, el SUH atípico no está asociado a Escherichia coli productora de la toxina shiga, puede aparecer a cualquier edad y tiene un pronóstico relativamente malo.
El síndrome urémico hemolítico atípico está relacionado con una mutación genética en el factor H, una proteína que normalmente controla el sistema del complemento.
Sin el factor H, el sistema del complemento se descontrola y causa daños a las células endoteliales. Pasemos a los trastornos con disfunción plaquetaria.

Glanzmann thrombasthenia6:29–6:58

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno hemorrágico autosómico recesivo. El término trombastenia significa literalmente "trombocitos débiles".
Está causada por una deficiencia del receptor plaquetario GpIIbIIIa, necesario para que los trombocitos se adhieran entre sí a través de la fibrina.
Aunque el recuento de plaquetas puede ser normal, hay una disminución de la agregación plaquetaria. Bernard-Soulier es un trastorno autosómico recesivo raro causado por una deficiencia o ausencia del receptor plaquetario GpIb El GpIb se une normalmente al factor von Willebrand, que a su vez se une al colágeno expuesto en el revestimiento endotelial dañado Las plaquetas no pueden adherirse a los vasos sanguíneos dañados y no activarán el proceso de formación de tapones plaquetario Por último, la disfunción plaquetaria urémica afecta a personas con nefropatía crónic La fisiopatología no se conoce del todo, pero se cree que hay una acumulación de toxinas que interfiere con la interacción normal entre las plaquetas (trombocitos) y el endotelio.

Bernard-Soulier syndrome6:58–7:25

Uremic platelet dysfunct7:25–7:43

Symptoms7:43–10:47

Sea cual sea la causa, los problemas plaquetarios, o los trastornos hemostáticos primarios, suelen presentarse con petequias, que son hemorragias cutáneas superficiales puntiformes; epistaxis anteriores; que suelen ser hemorragias nasales leves; hemorragias inmediatas después de intervenciones quirúrgicas, como la extracción de dientes; o hemorragias de las mucosas, como hemorragias gingivales, gastrointestinales o vaginales.
Cuando hay trombocitopenia, como en la PTI, cuanto más bajo sea el recuento de plaquetas, mayor será el riesgo de hemorragias o hematomas.
Las hemorragias espontáneas comienzan a producirse cuando el recuento de plaquetas es inferior a 30.000, y las hemorragias intracraneales espontáneas se producen cuando el recuento de plaquetas es inferior a 10.000.
Por último, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas pueden hacerse siempre que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000.
Hay otros síntomas que pueden ayudar a identificar la enfermedad específica. La TIH es la causa más frecuente de trombocitopenia en personas hosp italizada Los pacientes con TIH desarrollan con más frecuencia acontecimientos trombóticos paradójicos, en lugar de hemorragias.
Los acontecimientos trombóticos son potencialmente mortales y son más a menudo venosos, que causan trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o trombosis del seno venoso cerebral, o con menos frecuencia, arteriales, que causan gangrena de las extremidades, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.
Otros pacientes simplemente tienen trombocitopenia en un HC. La PTI casi siempre es asintomática, pero en los casos graves puede provocar petequias y hemorragias mucocutáneas La PTT se presenta clásicamente con cinco síntomas: trombocitopenia; anemia hemolítica microangiopática, que se produce debido a la destrucción de los eritrocitos por grandes coágulos, y provoca astenia; fiebre; insuficiencia renal, que puede causar hematuria y disminución de la diuresis; y síntomas neurológicos como cefalea y confusión.
Sin embargo, solo algunos pacientes presentan los cinco síntomas. La presentación clásica del SUH es una tríada de trombocitopenia, insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopátic Es importante recordar que el síndrome urémico hemolítico típico afecta a los niños, normalmente menores de 10 años, y aparece entre 5 y 10 días después de un episodio de gastroenteritis, a menudo asociado a la ingesta de carne picada poco cocinada, a beber leche no pasteurizada o a bañarse en agua contaminada.
Otro dato importante es que, a diferencia de la PTT, el SUH no suele provocar fiebre ni síntomas neurológicos, sino que predominan los síntomas de insuficiencia renal.
La trombastenia de Glanzmann y el síndrome de Bernard-Soulier se presentan en la infancia con hemorragias mucocutáneas leves.
Por último, la disfunción plaquetaria urémica suele presentarse con hemorragias anómalas en personas con nefropatía terminal, que mejoran tras la diálisi Hablemos del diagnóstico.

Diagnosis10:47–15:25

Las personas con trastornos plaquetarios suelen tener un tiempo de hemorragia prolongado, que consiste en pinchar levemente al paciente y luego cronometrar el tiempo que tarda en dejar de sangrar, que normalmente es de 2 a 5 minu El tiempo de sangrado no suele medirse hoy en día porque se ha sustituido por otra herramienta de cribado llamada analizador de la función plaquetaria o trombocitaria.
Un hecho importante que hay que recordar es que los marcadores de la hemostasia secundaria, como el tiempo de protrombina o TP y el tiempo de tromboplastina parcial o TTP, son normales, ya que no intervienen en la formación del tapón plaquetario.
[delete] Vamos a ver ahora las pruebas de laboratorio específicas que pueden ayudar a identificar la causa de los trastornos hemostáticos primarios.
Las pruebas de diagnóstico de la TIH incluyen una prueba serológica ELISA para detectar los anticuerpos. Por desgracia, muchas personas que han recibido heparina forman estos anticuerpos pero no tienen TIH, por lo que la prueba no es muy específica.
Una prueba más específica es el análisis de liberación de serotonina, que es la prueba de referencia para el diagnóstico de la TIH.
El suero del paciente se mezcla con heparina y trombocitos de un donante. Los trombocitos activados liberan serotonina.
Así, en una prueba positiva, el suero del paciente tiene anticuerpos que se unen a la heparina y a los trombocitos, y hacen que estos liberen serotonina.
En el caso de la PTI, es importante recordar que se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que no existe una prueba específica que confirme el diagnóstico.
Curiosamente, el hemograma suele mostrar trombocitopenia aislada, con el hematocrito y el recuento de leucocitos normale Además, los megacariocitos comienzan a liberar trombocitos de gran tamaño, lo que hace que el volumen medio de los trombocitos aumente.
En algunos casos, si hay una hemorragia importante, puede provocar anemia. Y en la minoría de pacientes que tienen anemia hemolítica autoinmune concomitante puede haber esferocitos en el frotis de sangre periférica.
Suele hacerse una ecografía abdominal para descartar la esplenomegalia, y se hacen pruebas del virus de la hepatitis C y del VIH, ya que estas infecciones pueden desencadenar la PTI Para diagnosticar la PTT tiene que haber trombocitopenia y anemia hemolítica mic roangiopátic Un hemograma mostrará un recuento bajo de trombocitos y anemia normocítica normocrómica, y un frotis de sangre periférica mostrará esquistocitos, que son eritrocitos fragmentado Como hay anemia hemolítica, las concentraciones de bilirrubina no conjugada y de lactato deshidrogenasa están elevadas.
Además, las concentraciones de haptoglobina disminuyen porque la haptoglobina se une a la hemoglobina libre en la circulación.
Como la hemólisis no es inmunomediada, la prueba de Coombs suele ser negativa. Las concentraciones de creatinina pueden ser elevadas si hay lesión renal.
Las pruebas de laboratorio en el SUH son similares a las de la PTT: el hemograma muestra anemia y trombocitopenia, el frotis de sangre periférica muestra esquistocitos, y hay aumento de las concentraciones de lactato deshidrogenasa, bilirrubina no conjugada y creatinina, así como disminución de las concentraciones de haptoglobina.
Cuando se sospecha que un niño tiene SUH típico, se pueden enviar cultivos de heces para buscar E. coli o Shigella dysenteriae.
La siguiente es la trombastenia de Glanzmann. El hemograma puede mostrar anemia debido a una hemorragia, y un recuento de trombocitos normal.
El frotis de sangre periférica no muestra aglutinación de trombocitos, lo que puede ser un indicio importante. Además, a diferencia de la enfermedad de von Willebrand y de Bernard-Soulier, los trombocitos sí se agregan en respuesta a la ristocetina, ya que no hay ningún problema con el factor de von Willebrand o el GpIb.
En el síndrome de Bernard Soulier, un hemograma puede mostrar anemia por hemorragia, y también puede haber trombocitopenia.
Esto se debe a que los megacariocitos de la médula ósea producen trombocitos muy grandes que la máquina no cuenta correctamente, lo que da lugar a un recuento de trombocitos ba Estos trombocitos gigantes no se agregan en respuesta a la ristocetina.
Sin embargo, si se añade plasma normal a la muestra, no se corrige la agregación plaquetaria porque hay un defecto en el receptor plaquetario, y no en el factor von Willebrand.
Por último, la disfunción plaquetaria urémica. La nefropatía crónica conduce a la anemia de la enfermedad crónica debido a la deficiencia de eritropoyetina.
Los indicios de nefropatía, como el aumento del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina, ayudan a confirmar el diagnóstico.
A continuación pasemos a analizar el tratamiento. En el caso de la TIH, se trata simplemente de suspender la heparina y comenzar la anticoagulación con un anticoagulante no heparínico, como el argatrobán, que es un inhibidor de la trombina.

Treatment15:25–16:48

El tratamiento de la PTI comienza con corticoesteroides o inmunoglobulina intravenosa, que ayudan a detener la formación de nuevos autoanticuerpos En los casos más difíciles, puede hacerse una esplenectomía para eliminar los macrófagos esplénicos que destruyen las plaquetas.
Como alternativa, pueden probarse otros fármacos, como el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, o el eltrombopag y el romiplostim, que son agonistas del receptor de trombopoyetina.
La PTT se trata con corticoesteroides, como la prednisona, y la plasmaféresis, que elimina el plasma del paciente junto con todos los grandes multímeros del factor von willebrand, y lo sustituye por plasma nuevo.
La plasmaféresis también se utiliza en el SUH: el plasma del paciente se intercambia con plasma que tiene una cantidad normal de ADAMTS13 y carece de los anticuerpos que podrían estar destruyéndolo.
La mayoría de los pacientes con trombastenia de Glanzmann y Bernard-Soulier no requieren ningún tratamiento, pero en las hemorragias más graves se pueden hacer transfusiones de plaquetas.
Por último, para la disfunción plaquetaria urémica, lo principal es abordar la nefropatía crónica. #Resumen Como breve resumen...

Review16:48–17:23

Los trastornos plaquetarios pueden producirse cuando hay una disminución del recuento de plaquetas o de la función plaquetari La disminución del recuento de plaquetas puede deberse a la destrucción de plaquetas inmunomediada, como en la TIH y la PTI, o a la destrucción no inmunomediada, como en la PTT y el SUH.
Los trastornos con disfunción plaquetaria incluyen la trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard Soulier y la disfunción plaquetaria urémica.
El diagnóstico se puede hacer por la presentación clínica, el hemograma, el frotis de sangre periférica y los hallazgos de laboratorio, y también con pruebas de laboratorio más específicas.

Summary17:23–18:18

Volvamos a los casos del principio. Alana tiene la presentación clásica del SUH, en la que un episodio de gastroenteritis infecciosa provoca signos de anemia e insuficiencia rena Los estudios de laboratorio revelarán anemia con aumento de la lactato deshidrogenasa y la bilirrubina no conjugada, trombocitopenia y aumento de las concentraciones de creatinina.
El frotis de sangre periférica mostrará esquistocitos y se pueden enviar cultivos de heces para buscar E. coli o Shigella dysenteriae Danika tiene trombocitopenia aislada, probablemente causada por PTI, que es un diagnóstico de exclusió El hemograma mostrará trombocitopenia con aumento del volumen plaquetario medio y hematocrito y recuento de leucocitos normales, el frotis de sangre periférica será normal, y hay que hacer una ecografía para excluir la esplenomegalia.