Enfermedad de Von Willebrand

Definitions & Key takeaways

Von Willebrand disease is a bleeding disorder caused by a deficiency in the quantity or quality of von Willebrand factor, a plasma glycoprotein that plays a key role in forming blood clots. Symptoms depend on the type of the disease and range from mild to severe. People with acquired von Willebrand disease present with new onset of bleeding in the context of other pathologic conditions or medication use. For treatment, people who present with minor bleeding are treated with desmopressin analogs, while those with severe bleeding receive exogenous von Willebrand factor and factor VIII concentrates.

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La enfermedad de von Willebrand, que debe su nombre al médico finlandés Erik Adolf Von Willebrand, el primero en describirla, es una afección hemorrágica asociada a una cantidad baja o a una calidad deficiente del factor de von Willebrand.
Imagina que estás trasplantando un cactus y una espina te pincha, dañando los diminutos vasos sanguíneos de la yema del dedo.
Como resultado, el cuerpo desencadena la hemostasia primaria, que es un proceso bien coordinado que detiene las hemorragias.
Esta lesión expone el colágeno de la pared del vaso sanguíneo, que es rico en factor von Willebrand, y desencadena que las células endoteliales locales liberen más factor von Willebrand a la circulación.
Una vez liberado, el factor von Willebrand se adhiere a la zona dañada y actúa como pegamento, proporcionando una base para la fijación de las plaquetas.
Las plaquetas circulantes utilizan sus receptores de glucoproteína IIb para unirse a esta sustancia similar al pegamento, lo que desencadena su activación.
Cambian de forma y extienden brazos en forma de tentáculos para agarrarse a las plaquetas cercanas. Una vez activadas, liberan más factor de Von Willebrand, junto con serotonina y calcio.
Las plaquetas también liberan adenosina difosfato y tromboxano A2, que juntos activan otras plaquetas que no se han unido al factor Von Willebrand.
Estas dos sustancias también incitan a las plaquetas a expresar nuevas proteínas de superficie denominadas GPIIB/IIIA. Actuando como ganchos, estas proteínas permiten a las plaquetas atrapar el fibrinógeno, que actúa como un par de esposas, uniendo dos plaquetas entre sí.
Con el tiempo, esto provoca un efecto de bola de nieve, con más plaquetas amontonándose, creando un tapón que sella la lesión.
Una vez que el organismo crea el tapón plaquetario, desencadena la hemostasia secundaria para reforzar el coágulo con una fuerte malla de fibrina.
En este proceso intervienen las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, que en última instancia convergen en la vía común de la coagulación.
En la vía extrínseca, la lesión de los vasos sanguíneos expone el factor III, también conocido como factor tisular, que activa el factor VII.
A continuación, el factor tisular activado, el factor VII activado y el calcio se unen para activar el factor X, desencadenando finalmente la vía común.
El factor X activado se une al factor V y al calcio para formar el complejo protrombinasa, que convierte el factor II denominado protrombina en factor II activado denominado trombina.
A continuación, la trombina convierte el factor I, denominado fibrinógeno, en factor I activado denominado fibrina. Por último, la trombina activa el factor XIII, que se une al calcio para crear enlaces cruzados de fibrina que estabilizan el coágulo.
Por otro lado, la vía intrínseca comienza cuando el colágeno de la pared de los vasos sanguíneos activa el factor XII, también conocido como factor Hageman.
El factor XII activado activa el factor XI, que, con la ayuda del calcio, activa el factor IX. A continuación, centrémonos en el factor VIII, que circula por el torrente sanguíneo unido al factor de von Willebrand.
Piense en el factor von Willebrand como un escudo protector que protege al factor VIII de las proteínas C y S, que de otro modo lo descompondrían.
Ahora bien, durante la hemostasia secundaria, la trombina libera el factor VIII del factor von Willebrand y lo activa. Juntos, el factor VIII activado, el factor IX activado y el calcio forman un complejo, que activa el factor X y desencadena la vía común.
Ahora bien, en la enfermedad de von Willebrand, no hay suficiente factor von Willebrand funcional para ayudar a las plaquetas a adherirse al lugar de la lesión o transportar el factor VIII.
Como resultado, el cuerpo se esfuerza por detener la hemorragia. En la mayoría de los casos, la enfermedad de von Willebrand es hereditaria y está causada por mutaciones en el gen von Willebrand, pero no todas las formas hereditarias son iguales.
Por ello, la enfermedad se subdivide en tres tipos principales. El tipo más común es el tipo 1, una enfermedad autosómica dominante en la que una mutación en un solo alelo provoca una producción insuficiente y reduce los niveles circulatorios del factor von Willebrand.
En otras palabras, estos individuos tienen un defecto cuantitativo parcial. El tipo 2 es un poco más complejo y abarca varios subtipos diferentes, como 2A, 2B, 2M y 2N.
Los tres primeros siguen un patrón de herencia autosómico dominante, mientras que el tipo 2N sigue un patrón autosómico recesivo, lo que significa que ambos alelos deben estar afectados para que aparezca la enfermedad.
Independientemente del subtipo, todas las formas de tipo 2 dan lugar a un defecto cualitativo, en el que el organismo produce suficiente factor von Willebrand, pero la proteína no funciona correctamente.
Ahora bien, en los tipos 2A y 2M, el factor de von Willebrand se adhiere bien al colágeno subendotelial y al factor VIII, pero es incapaz de unirse a las plaquetas.
Así que, en este caso, es como tener pegamento caducado que no puede adherir correctamente las plaquetas a la zona dañada.
Por otro lado, en el tipo 2B, el factor von Willebrand es demasiado pegajoso, lo que hace que las plaquetas se aglutinen en el torrente sanguíneo incluso sin lesión.
A continuación, en el tipo 2N, el factor von Willebrand se une bien al colágeno subendotelial y a las plaquetas, pero se une mal al factor VIII.
Como resultado, el factor VIII queda desprotegido y es descompuesto por las proteínas C y S, lo que provoca niveles bajos de factor VIII.
Por último, el tipo 3 sigue un patrón de herencia autosómico recesivo e implica un defecto cuantitativo grave del factor von Willebrand.
En este caso, los niveles del factor von Willebrand son extremadamente bajos, lo que provoca una alteración de la agregación plaquetaria y unos niveles de factor VIII muy bajos.
Aunque la mayoría de los casos son hereditarios, algunas personas pueden desarrollar la enfermedad de von Willebrand adquirida.
En estos casos, ciertas afecciones adquiridas pueden interferir con la función del factor von Willebrand. Por ejemplo, en trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el organismo produce anticuerpos dirigidos contra las proteínas propias, incluido el factor de von Willebrand, lo que provoca su destrucción.
Ahora bien, las manifestaciones clínicas dependen del tipo. Los individuos con los tipos 1, 2A, 2B y 2M pueden ser asintomáticos o presentar hemorragias mucocutáneas leves, como sangrado de las encías.
Además, pueden presentar hematomas con facilidad, sangrado excesivo de las heridas y menstruaciones abundantes. Lo más habitual es que no sean conscientes de la afección hasta que alguna intervención quirúrgica o dental revela los problemas de hemorragia.
Sin embargo, las manifestaciones clínicas pueden agravarse si empiezan a tomar medicamentos que pueden alterar la capacidad del organismo para formar coágulos.
Entre ellos se encuentran los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios. Por otro lado, los individuos con el tipo 2N y el tipo 3 presentan manifestaciones hemorrágicas graves, incluidas hemorragias articulares y musculares junto con hemorragias gastrointestinales.
Por último, la enfermedad de von Willebrand adquirida provoca nuevos síntomas hemorrágicos que se desarrollan junto con ciertas afecciones subyacentes, como las enfermedades autoinmunes.
Pasemos al diagnóstico, que se basa principalmente en los análisis de laboratorio. Un hemograma completo suele revelar un recuento normal de plaquetas.
Sin embargo, en el tipo 2B, el factor de von Willebrand, extremadamente pegajoso, aglutina las plaquetas y provoca trombocitopenia.
A continuación, el perfil de coagulación puede ayudarle a evaluar la hemostasia secundaria y las vías de coagulación. El tiempo de protrombina, o TP, evalúa factores de las vías extrínseca y común, mientras que el tiempo de tromboplastina parcial activada, o aPTT, refleja factores de las vías intrínseca y común.
Por último, el tiempo de trombina, o TT, mide el tiempo que tarda el fibrinógeno en convertirse en fibrina en presencia de trombina.
En la enfermedad de von Willebrand, la PT suele ser normal porque la vía extrínseca no se ve afectada. A continuación, el aPTT, que depende del factor VIII, puede ser normal o prolongado.
En el tipo 1, el aPTT permanece normal porque sólo hay una deficiencia cuantitativa parcial. Aunque el factor VIII tiene menos protección frente al factor von Willebrand, las proteínas C y S no lo descomponen lo suficiente como para alterar la cascada de la coagulación.
Sin embargo, en los tipos 2 y 3, el aPTT se prolonga porque esta protección se ve comprometida, permitiendo que las proteínas C y S descompongan el factor VIII, disminuyendo significativamente sus niveles y prolongando el aPTT.
En todos los tipos, el tiempo de trombina suele ser normal, ya que no hay alteración de la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Por último, centrémonos en las pruebas específicas utilizadas en el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand. La prueba del antígeno del factor von Willebrand mide la cantidad de esta proteína en la sangre.
Unos niveles bajos pueden ser indicativos de la enfermedad. Luego, está la prueba de actividad del cofactor de ristocetina.
Cuando se añade ristocetina a una muestra de sangre que contiene factor de von Willebrand normal, se activa la proteína para que agrupe las plaquetas y se produzca una coagulación visible.
Sin embargo, la ausencia de aglutinación indica una actividad reducida, lo que sugiere una enfermedad de von Willebrand.
Por último, la actividad del factor VIII mide la eficacia de este factor. Aunque a veces puede ser normal, suele estar disminuida porque las proteínas C y S la descomponen.
Para controlar los episodios hemorrágicos de los tipos 1 y 2, el tratamiento de primera elección es la desmopresina, un análogo de la vasopresina.
Estimula las células endoteliales y los megacariocitos para que liberen el factor de von Willebrand almacenado, aumentando sus niveles en la sangre y ayudando a la coagulación sanguínea.
Sin embargo, debe evitar la desmopresina en el tipo 2B porque el factor von Willebrand es demasiado pegajoso. Aumentar sus niveles puede inducir la aglutinación de plaquetas, lo que conduce a una trombocitopenia grave que, a la larga, empeora la hemorragia.
Por último, en el tipo 3, el tratamiento se basa en la infusión intravenosa de concentrado de factor de von Willebrand, a menudo combinado con factor VIII.
Y ahora, un resumen rápido: En la enfermedad de von Willebrand, no hay suficiente factor von Willebrand funcional para realizar su trabajo.
En primer lugar, no ayuda a que las plaquetas se adhieran al lugar de la lesión. En segundo lugar, no puede transportar el factor VIII.
La enfermedad hereditaria de von Willebrand incluye tres tipos. En el tipo 1, una persona tiene niveles reducidos del factor; el tipo 2 implica una forma disfuncional; y en el tipo 3, hay una deficiencia grave.
Por otro lado, las formas adquiridas pueden deberse a enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico.