Trastornos renales congénitos: revisión de patología

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Case study0:00–0:45

Un día acuden dos personas a la sala de nefrología. El primero es Dan, de 29 años, que presenta hipertensión, hematuria macroscópica y dolor en el costado.
Los antecedentes familiares de Dan mostraba que su abuela murió de un aneurisma en baya. La segunda es Heather, de 35 años.
No presenta ningún síntoma, pero ha sido derivada a la clínica de nefrología porque su médico de atención primaria descubrió en sus riñones una "forma extraña" en una radiografía abdomina Los dos pacientes fueron sometidos a una ecografía abdominal.
Dan tiene muchos quistes de diferentes tamaños en ambos riñones, mientras que los riñones de Heather están situados más abajo de lo normal y parecen fusionado Tanto Dan como Heather presentan trastornos renales congénitos.

Pathology0:45–2:20

El sistema renal comienza a desarrollarse durante la cuarta semana de vida intrauterina. Procede del mesodermo, que es una de las tres capas germinales primitivas.
Más en concreto, se desarrolla a partir de una porción del mesodermo llamada mesodermo intermedio. El mesodermo intermedio de cada lado del embrión se condensa para formar una estructura cilíndrica llamada cresta urogenital, y una porción de la cresta urogenital llamada cordón nefrogénico da lugar a las estructuras urinarias.
Durante el desarrollo renal, a partir del cordón nefrogénico se desarrollan tres conjuntos de estructuras. Primero aparece el pronefros no funcional en la región de la cabeza del embrión, que retrocede al final de la cuarta semana.
A continuación, se forma el mesonefros, en la región torácica y lumbar superior, que actúa como riñones temporales hasta que retroceden en la semana 12.
Por último, el metanefros se desarrolla en la región pélvica y forma los riñones permanentes. Del metanefros brotan pequeñas yemas llamadas yemas ureterales.
Al mismo tiempo, el mesodermo intermedio da lugar a otro tejido llamado blastema met anéfric El blastema libera factores de crecimiento que estimulan la yema ureteral para convertirse en el uréter, la pelvis renal, los cálices renales y los conductos colectores Mientras tanto, la yema ureteral libera factores de crecimiento que hacen que el blastema metanéfrico se convierta en nefronas.
En torno a la semana 20, los riñones metanéfricos se encargan de la producción de orina, que se convierte en la principal fuente de líquido amniótico.
A medida que crecen, se desplazan hacia arriba desde la pelvis hasta alcanzar su posición adulta. Si surge algún un problema durante el desarrollo de los riñones puede producirse oligohidramnios, una deficiencia de líquido amniótico.

Potter sequence2:20–3:31

Como resultado, son posibles varias consecuencias que derivan en la llamada secuencia de Potter. Con menos líquido amniótico hay hipoplasia pulmonar.
No solo eso, al disminuir el líquido amniótico queda menos espacio en la bolsa amniótica, por lo que el feto está literalmente comprimido en un sitio más pequeño; ello puede provocar alteraciones en el desarrollo, como una cara aplanada, piel arrugada, orejas de implantación baja y anomalías en las extremidades como, por ejemplo, pies zambos.
Algunas afecciones renales imposibilitan la excreción de orina, en cuyo caso también habrá insuficiencia renal en el útero.
Es interesante recordar los detalles de la secuencia de Potter. Para ello puede manejarse una regla nemotécnica: la P corresponde a hipoplasia pulmonar, la O es de oligohidramnios, la primera T es de cara en torsión, la segunda T es de piel en torsión, la E recuerda los defectos en las extremidades y la R se asocia a insuficiencia renal.
A continuación hablaremos de los distintos trastornos renales congénitos. Para facilitar las cosas, podemos dividirlos en quísticos y no quísticos.

Polycystic kidney diseas3:31–6:33

El primer trastorno renal congénito quístico es la poliquistosis renal. Según el patrón de herencia, puede dividirse en poliquistosis renal autosómica recesiva, o PQRAR, y poliquistosis renal autosómica dominante, o PQRAD.
Con la PQRAR, la persona hereda una mutación en ambas copias del gen PKHD1, que codifica la proteína fibrocistina. La fibrocistina se encuentra en los conductos colectores, así como en las células epiteliales del conducto biliar hepático.
La falta de fibrocistina provoca una dilatación quística de los conductos colectores en ambos riñones. Las personas con PQRAR pueden desarrollar la secuencia de Potter en el útero, y la causa más común de muerte en estas personas es la hipoplasia pulmonar.
Si no desarrollan la secuencia de Potter, después del nacimiento aparece una insuficiencia renal progresiva e hipertensión sistémica.
El hígado también se ve afectado, con posibilidad de una fibrosis hepática congénita que provoca hipertensión portal. La poliquistosis renal autosómica dominante, o PQRAD, es más común y los síntomas suelen aparecer en la edad adulta.
La PQRAD es un trastorno genético hereditario causado principalmente por mutaciones en el gen PKD1, pero también pueden producirse mutaciones en el gen PKD PKD1 y PKD2 codifican las proteínas policistina 1 y policistina 2, respectivamente.
En la nefrona, las policistinas 1 y 2 inhiben el crecimiento y la proliferación celular a través de vías de señalización que no se conocen bien.
Una persona que desarrolla la PQRAD habría heredado una única mutación en PKD1 o PKD2. Como consecuencia queda una copia funcional del gen en cada célula, lo que permite la producción de policistina 1 o policistina 2.
Sin embargo, existe algo que se ha dado en llamar teoría del "segundo golpe". Significa que puede producirse una mutación aleatoria en la copia buena restante del gen más adelante en la vida.
De esta forma se altera la regulación del crecimiento y la proliferación de las células renales, lo que conduce a la formación de quistes.
Con el tiempo, estos quistes se llenan de líquido y crecen de tamaño, para provocar daños en el tejido circundante, hipertensión y dolor en el costado.
Con el tiempo, esto causará daños en los riñones. En presencia de hipertensión y signos de daño renal como la proteinuria, el mejor tratamiento es la administración de inhibidores de la ECA o ARA.
Por otra parte, es importante recordar que la PQRAD también afecta a otros sistemas orgánicos. Asimismo, pueden aparecer quistes en el hígado, lo que provocará una insuficiencia hepática.
Los afectados son también más propensos a desarrollar aneurismas en las arterias cerebrales, normalmente en el polígono de Willis.
Estos vasos pueden romperse y causar una hemorragia subaracnoidea. Algunas personas también presentan prolapso de la válvula mitral o diverticulosis.
Para sus pruebas, algunos indicios clínicos que deberían hacer pensar en la PQRAD son dolor en el costado, hematuria, hipertensión y antecedentes familiares de muerte súbita por aneurisma.
Si existe hipertensión y/o se produce proteinuria, el tratamiento de elección se basa en los inhibidores de la ECA o los AR Otro trastorno quístico es el riñón esponjoso medular.

Medullary sponge kidney6:33–7:18

Al igual que la PQRAR, está presente al nacer. Aunque el mecanismo preciso no está claro, se aprecia una inducción anómala del blastema metanéfrico por las yemas ureterales, y se desarrollan túbulos quísticos en las nefronas, lo que dota al riñón la apariencia de una esponja.
El rasgo distintivo son los quistes que se forman alrededor de los conductos colectores en la médula del riñón, provocando su dilatació Aunque el riñón medular esponjoso está presente al nacer, suele ser asintomático y se descubre en la edad adulta.
Con el riñón medular esponjoso, hay estasis urinaria debido a que los quistes comprimen las estructuras circundantes, y a veces hipercalciuria que hace que las personas sean propensas a complicaciones como la nefrolitiasis.
A continuación, cabe citar el riñón displásico multiquístico, un tipo de nefropatía congénita no hereditaria en la que las yemas ureterales no consiguen inducir la diferenciación del blastema metanéfrico.

Multicystic dysplastic 7:18–8:10

Como la yema ureteral no produce uréteres, cálices renales, conductos colectores y túbulos colectores, la orina filtrada no puede evacuarse de los riñones.
Se da lugar así a una acumulación de orina y a la formación de múltiples quistes llenos de líquido que se componen de tejido conectivo anómalo.
En la mayoría de los casos, el riñón displásico multiquístico es unilateral y puede pasar desapercibido, ya que el otro riñón compensa la función renal.
No obstante, en algunos neonatos, los profesionales sanitarios pueden detectar una masa palpable en el costado, en cuyo caso es preciso realizar una ecografía En casos raros, el riñón displásico multiquístico puede ser bilateral y entonces da lugar a la secuencia de Potter Por último, debe hablarse de la nefropatía quística medular.

Medullary cystic kidney 8:10–8:56

Aunque figura en nuestra sección de enfermedades quísticas, el desarrollo de quistes no es realmente tan común, por lo que el término más actual que se le aplica es el de nefropatía tubulointersticial autosómica dominant En este caso, las mutaciones en los genes que codifican la mucina o la uromodulina provocan una síntesis proteica disfuncional que da lugar a la fibrosis tubulointersticial y a los ocasionales quistes en la médula y la unión corticomedular.
Con el tiempo, esto conduce a la insuficiencia renal con incapacidad para concentrar la orina y, finalmente, a insuficiencia renal.
Un indicio importante es que los niños con este trastorno son más propensos a desarrollar gota a una edad temprana. Una ecografía renal muestra riñones de pequeño tamaño, mientras que los quistes medulares no suelen visualizarse.
Pasemos a continuación a los trastornos congénitos no quísticos. En primer lugar, puede citarse la agenesia renal, un problema derivado de la ausencia de formación de uno o los dos riñones.

Renal agenesis8:56–9:46

En el caso de la agenesia renal, la yema ureteral no consigue inducir el desarrollo del blastema metanéfrico, por lo que uno o ambos riñones no se desarrollan.
Aunque no se conoce del todo, se cree que es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales en el útero, como toxinas e infecciones Cuando la agenesia renal es bilateral, conduce a la insuficiencia renal en el útero y a la secuencia de Potter.
Esta situación no es compatible con la vida. Cuando un riñón está formado y funciona, se denomina riñón solitario congénito fu nciona La persona afectada suele ser asintomática, pero el riñón solitario necesita hacer todo el trabajo, por lo que se hipertrofiará y, con el tiempo, se situará en riesgo de insuficiencia renal debido a la hiperfiltración.
A continuación, tenemos el doble sistema colector, donde la yema ureteral se divide o surge dos veces del conducto mesonéfrico.

Duplex collecting system9:46–10:38

Según el grado de fusión, el doble sistema colector puede presentarse como pelvis renal bífida; duplicación ureteral parcial, también conocida como uréter en forma de Y; duplicación ureteral incompleta, o uréter en forma de V, donde los uréteres se unen cerca o en la pared de la vejiga, y duplicación ureteral completa, cuando el uréter duplicado tiene la abertura ureteral separada.
Debe recordarse que este trastorno congénito está muy asociado a otras anomalías de las vías urinarias, como el ureterocel En esta enfermedad, la parte del uréter que entra en la vejiga se hincha como un globo, obstruyendo así el flujo de orina.
Con el tiempo, la obstrucción ureteral puede provocar reflujo vesicoureteral e infecciones frecuentes de las vías urinarias.

Posterior urethral valve10:38–11:22

Avancemos ahora a las llamadas válvulas uretrales posteriores, o VUP, un trastorno congénito en los hombres. Normalmente, el conducto mesonéfrico se fusiona con la cloaca dejando unos vestigios de este proceso que se conocen como pliegues coliculares.
No obstante, en las válvulas uretrales posteriores se produce una fusión anómala del conducto mesonéfrico y la cloaca, lo que lleva a la formación de pliegues membranosos, o colgajos de tejido.
Estos pliegues membranosos obstruyen la uretra posterior y provocan la oclusión de la salida de la vejiga. Es importante recordar que la VUP es la causa más común de obstrucción de la salida de la vejiga en los hombres, y puede diagnosticarse mediante una ecografía prenatal, que puede mostrar una vejiga dilatada, una pared vesical engrosada y una hidronefrosis bilateral.
Por último, cabe hablar del riñón en herradura, una situación en la que los dos riñones se fusionan durante el desarrollo fetal.

Horseshoe kidney11:22–12:38

Entre la 4ª y la 6ª semana, los riñones están bastante juntos, y se cree que cierta flexión o crecimiento de la columna vertebral y los órganos pélvicos en desarrollo los comprimen en exceso.
De esta forma se permite que los polos inferiores de los riñones se toquen y se fusionen, para formar lo que se llama un istmo fibroso El riñón en herradura está asociado a síndromes de aneuploidía cromosómica, como el síndrome de Turner, y las trisomías en el 13, 18 o 2 También pueden deberse a agentes teratógenos como la talidomida o el alcohol.
Con independencia de la causa, durante las semanas 7 y 8, los riñones fusionados intentan migrar hacia el abdomen, pero quedan atrapados bajo la arteria mesentérica inferior, lo que los mantiene más abajo de lo normal en el abdomen.
En un principio, los riñones funcionan con normalidad pero, debido a su anatomía anómala, puede producirse estasis urinaria que eleva el riesgo de infecciones de las vías urinarias y cálculos renales.
También puede haber una obstrucción de la unión ureteropélvica que impida que la orina fluya desde la pelvis renal hacia los uréteres Tanto los cálculos renales como la obstrucción de la unión ureteropélvica pueden bloquear el flujo normal de orina y provocar la tumefacción del riñón, lo que conduce a la hidronefrosis.
#Resumen Como breve resumen... Los trastornos renales congénitos pueden dividirse en quísticos y no quísticos.

Review12:38–13:09

Los trastornos quísticos incluyen la PQRAR, que puede presentarse tanto en el útero como después del nacimiento; la PQRAD, que se presenta sobre todo en la edad adulta, y el riñón medular esponjoso Los trastornos no quísticos incluyen la agenesia renal, que puede ser bilateral, en cuyo caso la persona desarrolla la secuencia de Potter en el útero.
Luego está la agenesia renal unilateral y, por último, el riñón en herradura. Volviendo a los casos del principio, Dan tiene PQRAD y los quistes en sus riñones están causando la hematuria y el dolor en el costado.

Summary13:09–13:31

Otro indicio es que Dan cuenta con antecedentes familiares de aneurismas en baya, que son comunes en la PQRAD En cuanto a Heather, tiene un riñón en herradura asintomático, que no necesita reevaluación periódica, pero es más propensa a desarrollar cálculos renales e infecciones urinarias.
Esta es la afección renal congénita, descrita en pocas palabras.
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