Causalidad de la enfermedad

Uno de los principales objetivos de la epidemiología es identificar las relaciones causales entre los resultados (como la muerte, las enfermedades o las lesiones) y las exposiciones (como fumar cigarrillos, comer comida basura o beber alcohol).

Por ejemplo, hoy en día, es ampliamente conocido que fumar cigarrillos causa cáncer de pulmón, o en otras palabras, que fumar cigarrillos conduce al desarrollo de cáncer de pulmón en muchas personas.

Pero, ¿cómo lo descubrimos? A mediados de la década de 1950, un epidemiólogo llamado Sir Austin Bradford Hill elaboró nueve pautas para determinar si dos cosas están o no relacionadas causalmente, y que se denominan Criterios de Bradford Hill.

El primer criterio se refiere a la fuerza de la asociación, y dice que es más probable que dos cosas estén relacionadas causalmente si la fuerza de la asociación entre ellas es grand Por ejemplo, en las personas que fuman, el riesgo relativo de cáncer de pulmón es de alrededor de 25, lo que significa que las personas que fuman tienen 25 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con las personas que no fuman.

Por otro lado, el riesgo relativo de cáncer de mama para las personas que fuman es sólo de 1,5, mucho menor que el riesgo relativo de cáncer de pulmón Por lo tanto, es mucho más probable que el tabaquismo provoque cáncer de pulmón que de mama.

El segundo criterio establece que las relaciones causales son dependientes de la dosis, lo que significa que una persona que tiene mayores cantidades de exposición también tendrá un mayor riesgo de desarrollar el resultado.

Por ejemplo, el riesgo relativo de cáncer de pulmón para las personas que fuman 10 cigarrillos al día podría ser de 8, para las personas que fuman 15 cigarrillos al día podría ser de 13 y para las personas que fuman 20 cigarrillos al día podría ser de 22.

Por otro lado, si una persona disminuye o deja de exponerse, su riesgo de sufrir el resultado también disminuye. Por ejemplo, en las personas que dejan de fumar, el riesgo de morir de cáncer de pulmón disminuye a la mitad.

En una relación causal, la exposición tiene que preceder o ser anterior al resultado, y esto se llama temporalidad, que es el tercer criterio Por ejemplo, normalmente las personas tienen más probabilidades de desarrollar un cáncer de pulmón después de haber fumado, por lo que el tabaquismo es anterior al cáncer de pulmón A menudo, hay un desfase, o brecha, entre la exposición y el resultado, y el momento de esta brecha también tiene que ser coherente.

Por ejemplo, el cáncer de pulmón suele tardar 20 años en desarrollarse después de que una persona empiece a fumar, ya que los efectos negativos del tabaco en el organismo se acumulan con el tiempo.

Por lo tanto, deberíamos ver un desfase de unos 20 años en todos los estudios sobre el tabaquismo y el cáncer de pulmón.

En general, la temporalidad se considera la prueba más sólida de las relaciones causales. El cuarto criterio es que las relaciones causales deben ser biológicamente plausibles, lo que significa que la relación puede ser explicada por mecanismos biológicos.

Por ejemplo, los cigarrillos contienen alrededor de 70 sustancias químicas diferentes que dañan el ADN, el principal componente de las células que controla su crecimiento y la realización de diferentes tareas.

A veces, cuando el ADN se daña, las células pueden empezar a crecer de forma incontrolada, lo que puede provocar el desarrollo de cáncer en forma de tumores.

Conocer el mecanismo biológico ayuda a eliminar posibles factores de confusión, o factores externos que pueden distorsionar la relación entre la exposición y el resultado.

El quinto criterio es que las relaciones causales deben ser coherentes, lo que significa que cualquier nueva prueba biológica que se descubra debe encajar en un paso del mecanismo biológico Por ejemplo, la nueva tecnología ha permitido a los investigadores observar los cambios genéticos específicos que se producen cuando se daña el ADN, lo que solidifica ese paso en la vía que va del tabaquismo al cáncer de pulm Las relaciones causales suelen apoyarse en otras relaciones causales similares, y el sexto criterio se denomina analogí Específicamente, se apoya una relación causal entre una exposición y un resultado cuando existen pruebas de que una exposición similar causa un resultado similar.

Por ejemplo, el tabaquismo provoca cambios genéticos que pueden inducir el crecimiento de tumores cancerosos en la laringe, la faringe y la boca.

Sabiendo esto, podemos predecir que fumar tendrá un efecto análogo en los pulmones. El séptimo criterio establece que las relaciones causales deben estar respaldadas por los resultados de ensayos controlados aleatorios, o ECA.

En los ensayos controlados aleatorios, el investigador asigna al azar a las personas a dos grupos: uno que se expone y otro que no se expone.

Dado que los grupos se asignan de forma aleatoria, hay muchas posibilidades de que los dos grupos tengan características similares, como tener el mismo número de hombres y mujeres o un amplio rango de edades en cada gr Si los grupos son similares en todos los aspectos excepto en la exposición, podemos estar seguros de que cualquier cambio en la frecuencia del resultado es el resultado de estar expuesto o n Pero a veces los estudios experimentales pueden ser poco éticos; por ejemplo, no se puede obligar a alguien a fumar cigarrillos si no quiere hacerlo.

Y en esa situación, se podría analizar cómo afectan las sustancias químicas de los cigarrillos a las muestras de sangre, tejidos o células.

Las relaciones causales también deben probarse en poblaciones diversas, como personas de todas las edades, sexos y razas, y los resultados deben apuntar sistemáticamente a la misma conclusión, por lo que el octavo criterio es la consisten Por ejemplo, debería descubrir que el tabaquismo causa cáncer de pulmón en las personas de Noruega y en las de Singapur, aunque el riesgo exacto de cáncer de pulmón entre las dos poblaciones podría diferir en función de las diferencias ambientales o genéticas.

Por último, el noveno criterio de los criterios de Bradford Hill es que la relación causal sea específica, es decir, que solo haya una exposición que cause un resultado Normalmente, se considera el criterio más débil, ya que es posible que múltiples exposiciones actúen juntas para causar un resultado, y la mayoría de los epidemiólogos utilizan un modelo diferente (llamado modelo del pastel causal) para explicar este concept En el modelo del pastel causal, un factor individual que contribuye a causar el resultado se muestra como un trozo de la tarta, y cuando todos los trozos de la tarta están en su sitio, la tarta está completa y se produce el resultad Cada pieza individual del pastel se denomina causa componente o exposición componente y el pastel completo se denomina causa suficiente o exposición suficiente.

Para explicarlo, utilicemos el ejemplo de la tuberculosis. Digamos que hay tres causas componentes del pastel de la tuberculosis.

La primera causa componente es el contacto con la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que se propaga por el aire cuando una persona infectada tose o estornuda.

La segunda causa componente es formar parte de un grupo de personas de alto riesgo, como los bebés, los ancianos y las madres embarazadas, que tienen un sistema inmunitario más débil y corren un mayor riesgo de contraer la tuberculos La tercera causa componente es tener pulmones débiles, como resultado de un defecto anatómico en los pulmones, como un quist Así pues, entrar en contacto con la bacteria, formar parte de un grupo de alto riesgo y tener los pulmones débiles son las tres causas que componen una causa suficiente para desarrollar la tuberculosis.

A veces una enfermedad tiene más de una causa suficiente. Por ejemplo, digamos que hay dos personas que desarrollan tuberculosis.

La primera persona entra en contacto con la bacteria y forma parte de un grupo de alto riesgo, pero no tiene los pulmones débiles, por lo que no se incluye en el pastel.

La segunda persona entra en contacto con la bacteria y tiene los pulmones débiles, pero no forma parte de un grupo de alto riesgo.

En esta situación, ambas personas tienen una causa suficiente y desarrollarán la tuberculosis. Ahora bien, una causa componente que aparece en todo pastel se llama causa necesaria, porque el resultado no se produce sin ella.

En este ejemplo, entrar en contacto con la bacteria es una causa necesaria, porque una persona tiene que entrar en contacto con la bacteria para desarrollar la tuberculosis.

Normalmente, al quitar una causa necesaria del pastel, ese pastel deja de ser una causa suficient Por ejemplo, si una persona pertenece a un grupo de alto riesgo pero nunca entra en contacto con la bacteria, nunca contraerá la tuberculosis.

Por otro lado, formar parte de un grupo de alto riesgo y tener los pulmones débiles no son causas necesarias, ya que no son necesarios para desarrollar la tuberculosis, y la eliminación de uno de estos componentes no impedirá necesariamente el desarrollo de la tuberculosis.

##Resumen Como breve resumen... Es más probable que una exposición y un resultado tengan una relación causal si se ajustan a las nueve pautas siguientes.

En primer lugar, si la fuerza de la asociación entre ellos es grande, si la relación es dependiente de la dosis, temporal, biológicamente plausible y coherente; si la relación es análoga a otras relaciones causales, si está respaldada por los resultados de los ensayos controlados aleatorios y si está respaldada sistemáticamente por los resultados de muchos estudios.

Por último, un resultado puede tener una exposición específica, pero normalmente un resultado tiene múltiples exposiciones de componentes que trabajan juntos para crear una exposición suficient