Cálculos renales: revisión de la patología

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Case study0:00–0:55

Dos personas con síntomas similares llegaron al servicio de urgencias. Uno de ellos es Conrad, de 35 años, que tiene mucho dolor en el costado izquierdo, junto con náuseas y vómitos, y el otro es Sam, de 40 años, que tiene dolor en el costado izquierdo, pero también tiene disuri Se hizo un perfil de electrólitos y un análisis de orina a los dos.
Conrad tenía concentraciones normales de calcio en la sangre, pero el análisis de orina mostró hipercalciuria y hematuria.
El análisis de orina de Sam mostró esterasa leucocitaria positiva, así como nitritos positivos y hematuri La TC abdominal mostró masas radiopacas en sus uréteres.
La sospecha es que ambos pacientes tienen cálculos renales, pero hay varios tipos de cálculos y hay que saber de qué tipo son para administrar el tratamiento adecuado.
Vamos a hablar primero de cómo se forman los cálculos renales. La orina es una combinación de agua, que actúa como disolvente, y todo tipo de partículas, o solutos.

Pathology0:55–2:04

En general, cuando ciertos solutos se concentran demasiado en el disolvente, se sobresaturan. La sobresaturación urinaria de ciertos solutos provoca la precipitación fuera de la solución y la formación de cristale Esos cristales actúan entonces como nido, o lugar donde pueden depositarse más solutos, y con el tiempo se forma una estructura cristalina.
Esto puede ocurrir si hay un aumento del soluto o una disminución del disolvente, como sería el caso de la deshidratación.
Esto significa que, en la deshidratación, el volumen de orina es bajo y puede poner a una persona en riesgo de cálculos renale Vamos a ver los distintos tipos de cálculos que podemos encontrar.
Hay cuatro tipos principales de cálculos. Los cálculos de calcio están presentes en aproximadamente el 80% de los casos, mientras que los cálculos de estruvita representan alrededor del 15% de los casos y los cálculos de ácido úrico alrededor del 5% de los cas Por último, un tipo de cálculo muy infrecuente es el de cisteína.
Empecemos con los cálculos de calcio. En el caso de los cálculos de calcio, en la mayoría de los casos, el precipitado inorgánico es oxalato de calcio, formado por un ion de calcio con carga positiva que se une a un ion de oxalato con carga negativa, lo que da lugar a un cálculo de color negro o marrón oscuro con forma de sobre o de mancuerna.

Calcium stones2:04–5:40

Los cálculos de oxalato de calcio aparecen radiopacos en las radiografías, así como en la TC. Existen algunos factores de riesgo para desarrollar cálculos de calcio, como la hipercalciuria idiopática o la hipercalcemi Otro factor de riesgo muy importante es la hipocitraturia, que significa que se elimina menos citrato en la orina.
Esto se debe a que el citrato impide la formación de cálculos al inhibir el crecimiento y la agregación de los cristales.
Otros factores de riesgo son la malabsorción de grasas, que puede producirse en la enfermedad de Crohn o en personas que se han sometido a una operación de derivación gástrica Esto se debe a que la grasa no se absorbe en el intestino y se une al calcio, por lo que queda mucho oxalato libre, que se absorbe en el intestino, por lo que aumenta su concentración en la sangre, lo que puede promover aún más la formación de cálculos de oxalato de calcio.
Otro factor de riesgo es la ingestión de etilenglicol o anticongelante, ya que el etilenglicol forma oxalato una vez ingerido.
Por último, está el abuso de la vitamina C, porque un producto del metabolismo de la vitamina C es el oxalato. Actualmente, el tratamiento de los cálculos de oxalato de calcio consiste en la administración de diuréticos tiazídicos.
Las tiazidas inhiben el transportador de sodio-cloruro en el túbulo contorneado distal, lo que significa que llega más sodio y cloruro a la orina.
El túbulo contorneado distal también tiene un canal de calcio que permite que el calcio del lumen se difunda en la célula Una vez en la célula, el calcio es transportado al intersticio a través de un intercambiador de sodio-calcio, que bombea un sodio hacia dentro y un calcio hacia fuera.
Puesto que las tiazidas disminuyen la reabsorción de sodio, hay menos sodio en la célula, por lo que el intercambiador sodio-calcio trabaja en exceso para bombear más sodio y más calcio La disminución del calcio intracelular, a su vez, conduce a una mayor reabsorción de calcio en la orina.
Otro tratamiento es la administración de citrato de potasio, que se une al calcio de la orina, impidiendo su reabsorció Por último, otro tratamiento consiste en una dieta baja en sodio.
Esto se debe a que cuando una persona sigue una dieta alta en sodio, retiene más agua. Por lo que el volumen extracelular se expande.
Como hay mucha agua y mucho sodio, disminuye la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosteron Esto significa que no se reabsorberá tanto sodio en el túbulo contorneado proximal.
La reabsorción de calcio y de sodio están relacionadas en el túbulo contorneado proximal, así que cuando se reabsorbe menos sodio, también se reabsorbe menos calcio y se produce hipercalciuria.
A veces, en lugar de oxalato, el calcio se une a grupos fosfato cargados negativamente para formar cálculos de fosfato de calcio.
Son de color blanco sucio, tienen forma de prisma en cuña y aparece radiopacos en las radiografía Un factor de riesgo es la orina muy alcalina, que podría estar causada por una acidosis tubular renal en la que hay una disminución de la secreción de hidrógeno o un aumento de la secreción de bicarbonato en la orin El tratamiento incluye una dieta baja en sodio, así como diuréticos tiazídicos.

Struvite stones5:40–6:47

Otro tipo son los cálculos de estruvita, a veces llamados cálculos de infección, que son una mezcla de magnesio, amonio y fosfato Puesto que son cálculos infecciosos, el paciente puede presentar signos de una infección de las vías urinarias, como disuria.
Se forman cuando hay una sobreabundancia de microorganismos ureasa positivos, como Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus y del género Klebsiella.
Utilizan la enzima ureasa para dividir la urea en amoníaco y dióxido de carbono. El amoníaco hace que la orina sea más alcalina y favorece la precipitación del magnesio, el amonio y el fosfato en cristales irregulares denominados "astas de ciervo" porque a menudo se ramifican en varios de los cálices renales y se parecen a las astas de un ciervo.
En una radiografía o en una TC, estos cálculos son radiopacos, pero son menos densos que los cálculos de calcio. Sin embargo, se puede ver cómo el cálculo está ocupando los cálices renales.
El tratamiento se basa en la eliminación de las bacterias con antibióticos y en el tratamiento quirúrgico para eliminar el cálculo.
Vamos a ver ahora los cálculos de ácido úrico. A un pH fisiológico de la orina, que es de entre 5,5 y 7, lo que significa que es ácida, el ácido úrico pierde un protón y se convierte en un ion urato, que se une al sodio y forma urato monosódico, que cristaliza y acaba formando cálculos de ácido úrico Estos cálculos son de color marrón rojizo y tienen forma de rombo o rosetas, aparecen radiotransparentes en las radiografías y son mínimamente visibles en la TC.

Uric acid stones6:47–7:47

Los factores de riesgo para desarrollar cálculos de ácido úrico son el pH ácido de la orina y la deshidratación. Un factor de riesgo importante es la hiperuricemia, que puede observarse en enfermedades como la gota.
Otros factores de riesgo son las enfermedades con un elevado recambio celular, como la leucemia. Esto se debe a que la descomposición del tejido libera mucho ácido úrico.
El tratamiento incluye la alcalinización de la orina, así como fármacos como el alopurinol, que ayuda a reducir las concentraciones de ácido úrico.
Por último, una pequeña minoría de los cálculos son de cistina, formada por el aminoácido cisteína que a veces se filtra en la orina, cristaliza y forma un cálculo de color amarillo o rosa claro que es hexagonal.

Cystine stones7:47–8:58

Los cálculos de cistina cristalizan aún más si el pH de la orina es ácido. Se puede recordar con el siguiente truco de memoria.
Los cálculos de SIXtina tienen SEIS caras. En las radiografías son ligeramente radiolúcidos y en la tomografía computarizada son moderadamente radiopacos.
El factor de riesgo principal de los cálculos de cistina es la cistinuria, una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que se manifiesta en la infancia.
La proteína afectada es el transportador de aminoácidos en el túbulo contorneado proximal, que disminuye la reabsorción de ornitina, lisina, arginina y, sobre todo, cistina.
Con la prueba de nitroprusiato de cianuro de sodio se puede detectar cistina en la orina y se utiliza para diagnosticar este trastorno El tratamiento consiste en una dieta baja en sodio y la alcalinización de la orina.
Si esto no funciona, se administran quelantes. Es importante recordar que todos los tipos de cálculos renales suelen presentar los mismos síntomas, como sensibilidad y dolor unilateral en el costado, es decir, entre las costillas y la cadera.

Symptoms8:58–9:40

El dolor es de tipo cólico y puede irradiarse a la ingle. Este tipo de dolor se denomina cólico nefrítico, que es cuando hay un dolor agudo tan intenso que requiere analgésicos intravenosos.
El dolor está causado por la dilatación, el estiramiento y el espasmo provocados por la obstrucción del uréter, y suele ser peor en la unión ureteropélvica y a lo largo del uréter, y disminuye una vez que el cálculo llega a la vejiga.
También puede haber hematuria que puede ser macroscópica o detectarse mediante un análisis de orina. A veces, los cálculos renales pueden obstruir completamente el uréter, por lo que la orina se acumula detrás de la obstrucción, y los riñones y los uréteres se hinchan.

Hydronephrosis9:40–10:28

La distensión o dilatación en la pelvis renal y los cálices se denomina hidronefrosis. Pero recuerde...
Otros trastornos, como la hipertrofia prostática benigna, las obstrucciones congénitas del uréter, el cáncer de cuello uterino, el reflujo vesicoureteral y la fibrosis retroperitoneal, pueden provocar hidronefrosi Esta distensión comprime el riñón, lo que puede atrofiar aún más la corteza y la médula renales.
Cuando la obstrucción es bilateral o si la persona solo tiene un riñón, no hay flujo de orina, es decir, los riñones no están funcionando en absoluto y las concentraciones de creatinina aumentan.
##Resumen Como breve resumen... Existen cuatro tipos principales de cálculos renales.

Review10:28–12:22

El más frecuente es el cálculo de calcio, que suele ser de oxalato de calcio pero también puede ser de fosfato de calcio.
Los factores de riesgo de los cálculos de oxalato de calcio son la calciuria idiopática, la hipercalcemia, la hipocitraturia, la mala absorción de grasa, la ingestión de etilenglicol o anticongelante y el abuso de la vitamina C, mientras que los factores de riesgo de los cálculos de fosfato de calcio incluyen la orina muy alcalina.
El tratamiento de los cálculos de calcio consiste en tiazidas, dieta baja en sodio y citrato. Otro tipo es el cálculo de estruvita, que también se llama cálculo de infección porque se forma en personas con una infección de las vías urinarias por un microorganismo ureasa-positivo, como Proteus mirabilis.
El tratamiento se basa en la erradicación de la infección y la extracción quirúrgica del cálculo. Otro tipo de cálculo es el de ácido úrico, que suele aparecer en personas con hiperuricemia y cuyo tratamiento se basa en la alcalinización de la orina y el alopurinol.
Los cálculos de cistina son muy infrecuentes, y el factor de riesgo principal es un trastorno hereditario que causa cistinuria El tratamiento consiste en una dieta baja en sodio, la alcalinización de la orina y, si esto no funciona, se administran quelantes Los síntomas de un cálculo renal incluyen dolor tipo cólico en el costado que puede irradiarse a la ingle y hematuria Se pueden hacer una radiografía y una TC para identificar la ubicación del cálculo y, a veces, incluso el tipo.
Cuando los cálculos renales obstruyen el uréter, puede producirse inflamación de la pelvis renal y de los cálices denominada hidronefrosis.
La hidronefrosis tiene otras causas, como la hipertrofia prostática benigna, las obstrucciones congénitas del uréter, el cáncer de cuello uterino, las lesiones del uréter, el reflujo vesicoureteral y la fibrosis re troperiton Volvamos a los casos clínicos.

Summary12:22–13:00

Conrad llegó con dolor de costado, náuseas y vómitos causados por el dolor, probablemente. El análisis de orina mostró que tiene hipercalciuria y hematuria con concentraciones sanguíneas normales de calcio.
La TC mostró un cálculo radiopaco en el uréter y, según los resultados de las pruebas, lo más probable es que se trate de un cálculo de calcio Sam acudió con dolor en el costado y disuria, y el análisis de orina mostró hematuria y nitritos positivos, así como esterasa leucocitaria positiva.
La esterasa leucocitaria y los nitritos positivos indican una infección de las vías urinarias, y la TC mostró un cálculo de estruvita en los riñones