Acidosis metabólica

En el caso de la acidosis metabólica, "acidosis" se refiere a un proceso que reduce el pH de la sangre por debajo de 7,35, y "metabólica" se refiere al hecho de que es un problema causado por una disminución de la concentración de bicarbonato HCO3- en la sangre.

Normalmente, el pH de la sangre depende del equilibrio o relación entre la concentración de bases, principalmente el bicarbonato HCO3-, que aumenta el pH, y los ácidos, principalmente el dióxido de carbono CO2, que disminuyen el pH.

El pH de la sangre debe estar constantemente entre 7,35 y 7,45, y además la sangre debe permanecer eléctricamente neutra, lo que significa que el total de cationes, o partículas con carga positiva, es igual al total de aniones, o partículas con carga negativa.

No todos los iones son fáciles o convenientes de medir, por lo que normalmente se mide el catión dominante, el sodio Na+, que suele ser de unos 137 mEq/l y los dos aniones dominantes, el cloruro Cl-, que es de unos 104 mEq/l, y el bicarbonato HCO3-, que es de unos 24 mEq/l.

El resto no se mide.

Teniendo en cuenta solo estos tres iones, suele haber una diferencia, o "brecha" entre la concentración de sodio Na+ y la suma de las concentraciones de bicarbonato HCO3- y cloruro Cl- en el plasma, que es de 137 menos 128 (104 más 24) o 9 mEq/l.

Esto se conoce como la brecha aniónica, y normalmente varía entre 3 y 11 mEq/l.

La brecha aniónica representa en gran medida aniones no medidos como los ácidos orgánicos y las proteínas plasmáticas con carga negativa, como la albúmina.

Así que, básicamente, la acidosis metabólica se produce por la acumulación de ácido en la sangre, que puede deberse a la producción o la ingestión de mayores cantidades, o porque el organismo no puede deshacerse de él, o por la pérdida excesiva de bicarbonato HCO3- desde los riñones o el tubo digestivo.

El principal problema es que conduce a una disminución primaria de la concentración de bicarbonato HCO3- en la sangre.

Pueden dividirse en dos categorías, según si la brecha aniónica es alta o normal.

La primera categoría es la acidosis metabólica con brecha aniónica alta.

En este caso, la concentración de iones de bicarbonato HCO3- disminuye por la unión de iones de bicarbonato HCO3- y protones H+, lo que da lugar a la formación de ácido carbónico H2CO3, que posteriormente se descompone en dióxido de carbono CO2 y agua H2O.

Estos protones pueden provenir de los ácidos orgánicos que se han acumulado en la sangre, pero también pueden provenir de una mayor producción en el organismo.

Uno de estos ejemplos es la acidosis láctica, en la que la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos provoca un aumento del metabolismo anaerobio y la acumulación de ácido láctico.

Otro ejemplo es la cetoacidosis diabética, que puede producirse en la diabetes mellitus no controlada; en este caso, la falta de insulina obliga a las células a utilizar las grasas como combustible energético principal en lugar de la glucosa.

Las grasas se convierten así en cetoácidos, como el ácido acetoacético y el ácido β-hidroxibutírico.

Otra forma en que los ácidos pueden acumularse en la sangre se debe a la incapacidad de los riñones para desecharlos, aunque se produzcan en cantidades normales.

Esto puede ocurrir en casos de insuficiencia renal crónica, en los que los ácidos orgánicos como el ácido úrico o los aminoácidos que contienen azufre pueden acumularse porque no se excretan normalmente.

En otros casos, los ácidos orgánicos no proceden en absoluto del interior del organismo, sino que se ingieren accidentalmente.

Entre ellos se encuentra el ácido oxálico, que puede acumularse tras una ingestión accidental de etilenglicol, que es un anticongelante común; el ácido fórmico, que es un metabolito del metanol, un alcohol muy tóxico; o el ácido hipúrico, que procede del tolueno, que se encuentra en la pintura y el pegamento.

Todos estos ácidos orgánicos tienen protones, y a un pH fisiológico, estos ácidos orgánicos se disocian en protones H+ y los correspondientes aniones de ácido orgánico.

Los protones H+ se unen a los iones de bicarbonato HCO3- que flotan alrededor, disminuyendo su concentración plasmática y desplazando el pH hacia el intervalo ácido.

La clave es que el plasma mantiene su electroneutralidad, porque por cada nuevo anión de ácido orgánico cargado negativamente, hay un ion bicarbonato HCO3- menos, y como los aniones ácidos orgánicos no forman parte de la ecuación de la brecha aniónica, la brecha aniónica será alta.