Trastornos de las células plasmáticas: revisión de la patología

Un hombre de 70 años, llamado Ian, acudió a la consulta del médico de familia con astenia progresiva y dolor de espalda crónico.

Sus pruebas de laboratorio muestran anemia con un VCM de 90 y un aumento de las concentraciones de calcio, nitrógeno ureico en sangre y creatinina.

El frotis de sangre periférica mostró lo siguiente.

Junto a Ian hay una mujer de 65 años, llamada Amanda, que se queja de astenia progresiva, hemorragias nasales recidivantes y visión borrosa.

La exploración clínica revela que el hígado y el bazo son palpables.

Sus pruebas de laboratorio muestran anemia con VCM normal, recuento de reticulocitos superior al 2%, aumento de LDH y una prueba de Coombs positiva.

Aunque sus síntomas son muy diferentes, tanto Ian como Amanda tienen un trastorno de las células plasmáticas.

Los trastornos de las células plasmáticas son un grupo de neoplasias malignas hematológicas que se caracterizan por la proliferación irregular de células plasmáticas en la médula ósea.

Entre ellos se encuentran el mieloma múltiple, la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) y la macroglobulinemia de Waldenström.

Cada una de ellas produce una proteína monoclonal o M, que es una proteína única de un solo tipo, como un "clon" de proteína.

Dado que las células plasmáticas fabrican normalmente inmunoglobulinas, no es de extrañar que las proteínas M producidas sean también inmunoglobulinas.

Vamos a ver con más detalle estos diferentes trastornos de las células plasmáticas, empezando por el mieloma múltiple, que es el tumor óseo primario más frecuente en personas de más de 40 a 50 años.

En el mieloma múltiple, la proteína M que más se produce es la IgG, seguida de la IgA, y estas inmunoglobulinas tienen tanto una cadena pesada como una ligera.

Con menos frecuencia, las células del mieloma solo pueden fabricar la cadena ligera kappa o lambda de la inmunoglobulina, y en esa situación, la proteína resultante se denomina proteína de Bence-Jones.

Un concepto muy indicativo es la presentación clínica del mieloma múltiple, que puede resumirse con la mnemotecnia CRAB (como el animal), la "C" es de hiperCalcemia, que se produce por el aumento de la actividad de los osteoclastos debido a la liberación del factor activador de osteoclastos desde las células plasmáticas malignas, que reabsorbe el hueso y libera calcio libre en la circulación.

Recuerde que es posible que su examen no solo le brinde el resultado del laboratorio, sino que le dé algunos síntomas de hipercalcemia, como dolor abdominal, cambios psiquiátricos, estreñimiento o astenia.

La "R" es por la nefropatía (enfermedad Renal), que puede estar causada por varios mecanismos.

En primer lugar, las cadenas ligeras pueden depositarse en los túbulos renales y obstruirlos, lo que se denomina nefropatía por cilindros de cadenas ligeras o riñón de mieloma.

La nefropatía también puede deberse a una acidosis tubular renal de tipo dos, o incluso a una hipercalcemia que puede provocar la formación de cálculos renales de fosfato cálcico.

El mieloma múltiple también puede dar lugar a un tipo específico de amiloidosis denominado amiloidosis primaria.

En este caso, las cadenas ligeras de inmunoglobulina salen de la circulación y se agregan de forma anómala en varios tejidos, lo que da lugar a diversas manifestaciones clínicas.

Entre ellas se encuentran la miocardiopatía restrictiva, la lengua grande, también llamada macroglosia, y el síndrome nefrótico, por nombrar algunos.

Por lo tanto, hay que tener en cuenta la amiloidosis primaria como característica de presentación del mieloma múltiple.

La "A" es por la Anemia, que provoca astenia y disnea.

La anemia se produce porque las células malignas se infiltran en la médula ósea y alteran la producción normal de eritrocitos.

Por último, la "B" es para la osteodinia (de Bone, hueso, en inglés), debido a un aumento de la actividad osteoclástica que provoca fracturas patológicas y lesiones óseas líticas.

Por lo tanto, es típico el paciente de edad avanzada y síntomas de anemia y dolor de espalda crónico.

Otras manifestaciones son la compresión de la médula espinal si el tumor se infiltra desde las vértebras, y las infecciones frecuentes, porque aunque el tumor sintetiza muchas inmunoglobulinas, no son inmunoglobulinas funcionales, por lo que no son útiles para combatir las infecciones.

El estudio diagnóstico para el mieloma múltiple incluye un hemograma completo (HC), que suele mostrar anemia normocítica normocrómica, y un frotis periférico, que puede mostrar una formación de Rouleaux debido a que las proteínas IgG se adhieren a las membranas de los eritrocitos y se unen a otras membranas de eritrocitos, que se pegan entre sí, haciendo que se vean como una pila de monedas.

Las electroforesis de proteínas en suero y orina, SPEP y UPEP, respectivamente, por sus siglas en inglés, son importantes para ver qué proteína M se está produciendo predominantemente, y se aprecia como un pico M.

Con la SPEP se detecta a la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple que producen predominantemente IgG, seguida de IgA, mientras que la UPEP se utiliza para detectar a la minoría de pacientes con mieloma múltiple que solo producen la proteína de Bence-Jones.

La UPEP es necesaria porque estas cadenas ligeras se filtran rápidamente desde la sangre, por lo que podrían no apreciarse en la SPEP.

Una tira reactiva de orina no es suficiente, ya que solo detecta la albúmina.

La beta-2 microglobulina, un componente de los antígenos del complejo principal de histocompatibilidad de clase 1 que se encuentran en todas las células nucleadas, puede liberarse en el suero.

En el mieloma múltiple se comprueban las concentraciones séricas de beta-2 microglobulina porque cuanto más altas son, más grave es la enfermedad.

A continuación, hay que hacer un estudio radiológico del esqueleto para buscar lesiones líticas "perforadas".