Trastornos mieloproliferativos: Revisión de la patología

Una mujer de 70 años llamada Jenny es llevada por su marido a urgencias, quejándose de visión borrosa y cefalea.

Su cara parece pletórica y su marido dice que Jenny se ha quejado de un prurito extremo después de las duchas durante los últimos días.

No tiene antecedentes médicos significativos.

La analítica muestra un aumento del hematocrito y un ligero aumento de los trombocitos.

El ácido úrico también está alto.

Junto a Jenny, hay un hombre de 65 años llamado Seth que llegó con astenia y pérdida de peso progresiva debido a la saciedad temprana.

Su historia clínica anterior es anodina.

La exploración clínica revela esplenomegalia.

El hemograma muestra pancitopenia y el frotis de sangre periférica muestra células en forma de lágrima.

Tanto Jenny como Seth padecen neoplasias mieloproliferativas.

Son un grupo de neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación de las células de la médula ósea del linaje mieloide.

Esto engloba los eritrocitos, los trombocitos y los granulocitos, que incluyen neutrófilos, basófilos, mastocitos y eosinófilos.

Cada trastorno puede causar potencialmente la proliferación de todas las células mieloides, pero se clasifican en función de la línea celular dominante implicada.

Existe la policitemia vera, para los eritrocitos, la trombocitemia esencial para los trombocitos, la leucemia mieloide crónica, o LMC, para los granulocitos, y la extraña, la mielofibrosis primaria, que no tiene realmente una línea celular dominante, sino que se caracteriza por la fibrosis de la médula ósea.

La LMC se asocia con la translocación 9:22, que es cuando hay una fusión del gen BCR en el cromosoma 22 y el gen de la tirosina cinasa ABL en el cromosoma 9.

Esto se llama el cromosoma Filadelfia.

En este vídeo, vamos a centrarnos en los trastornos mieloproliferativos que no están asociados al cromosoma Filadelfia, o los "trastornos mieloproliferativos con cromosoma Filadelfia negativo", como la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.

Echemos un vistazo más de cerca a estos trastornos mieloproliferativos, empezando por la policitemia vera, donde hay un aumento en la producción de eritrocitos.

Suele comenzar con una mutación en una sola célula madre hematopoyética, que da lugar a los eritrocitos, los leucocitos y los trombocitos.

En el 90 por ciento de los pacientes afectados hay una mutación del gen que codifica para una tirosina cinasa no receptora llamada Janus cinasa 2 o JAK2, y eso es algo que es necesario recordar.

Normalmente, los riñones producen eritropoyetina, que es una hormona que se une a los receptores de las células madre hematopoyéticas y activa la JAK2.

Cuando eso ocurre, hace que la célula se divida y produzca así más células sanguíneas.

Sin embargo, cuando hay una mutación, esta mantiene la JAK2 activado todo el tiempo, y estas células son capaces de dividirse incluso en ausencia de eritropoyetina.

Esto da lugar a una producción masiva de eritrocitos.

Las células intersticiales del riñón perciben los altos niveles de eritrocitos, por lo que disminuyen la producción de eritropoyetina para mantener los niveles de eritrocitos normales.

Sin embargo, a medida que las células mutadas proliferan, se convierten rápidamente en las células hematopoyéticas predominantes en la médula ósea y esto seguirá aumentando los niveles de eritrocitos.

Con el tiempo, estas células comienzan a morir y provocan la fibrosis de la médula ósea.

En ese momento, la médula ósea ya no puede producir células sanguíneas, lo que provoca anemia o niveles bajos de eritrocitos, trombocitopenia o niveles bajos de trombocitos y leucopenia o niveles bajos de leucocitos.

Esto se conoce como la fase de gasto.

Y una vez que la enfermedad está en la fase de gasto, es realmente una enfermedad diferente.

En ese momento es una mielofibrosis secundaria.

El tratamiento de la policitemia vera incluye la flebotomía, la hidroxiurea o un inhibidor de JAK como Ruxolitinib.

La siguiente enfermedad es la trombocitemia esencial, donde hay un aumento en la producción de trombocitos.

Puede estar causada por una mutación genética en el gen JAK2, como la policitemia vera.

Normalmente, el hígado y los riñones producen una hormona llamada trombopoyetina que se une a los receptores de las células hematopoyéticas.

Cuando se une, esas células activan el gen JAK2, que las hace dividirse y madurar hasta convertirse en megacariocitos, que son los encargados de crear las plaquetas.

Pero, a diferencia de la policitemia vera, solo el 50% de los pacientes tienen una mutación JAK2.

Pueden tener mutaciones en el receptor de la trombopoyetina, MPL, o en la proteína chaperona, Calreticulina o CalR.

Las mutaciones de CalR están presentes en el 25% de los pacientes.

Sea cual sea la mutación, la vía de señalización permanece activa todo el tiempo, y eso significa que los trombocitos siguen produciéndose incluso en ausencia de trombopoyetina.

Aunque es infrecuente, la trombocitemia esencial puede convertirse en mielofibrosis y leucemia aguda.

Hablemos de la mielofibrosis primaria que, a diferencia de la secundaria, no está causada por otra enfermedad.

Por eso también se llama mielofibrosis idiopática crónica.

Aunque la mielofibrosis primaria es una neoplasia mieloproliferativa, no siempre provoca una elevación del recuento celular.

Eso es porque es resultado de una proliferación anómala de megacariocitos que, en lugar de fabricar trombocitos, fabrican citocinas, y una muy importante es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, o PDGF.

Esta citocina estimula el depósito excesivo de colágeno en la médula ósea, que sustituye a las células madre hematopoyéticas, provocando anemia.

Los recuentos de leucocitos y trombocitos son variables, y pueden estar aumentados, normales o disminuidos en función de la cantidad de médula ósea fibrosada.

Recuerde que el 50% de los pacientes con mielofibrosis tiene una mutación JAK2, y el 25% tiene una mutación CalR, y eso es exactamente lo mismo que en la trombocitemia esencial.

La mayoría de los pacientes con trastornos mieloproliferativos no tiene síntomas y se descubre incidentalmente cuando se hace un hemograma completo por otra razón.

Pero, a veces, los síntomas pueden aparecer y hay que recordarlos, ya que son muy importantes.

En la policitemia vera, todos esos eritrocitos de más en la sangre pueden hacerla lenta y muy viscosa.

La hiperviscosidad provoca estasis en la circulación, lo que aumenta la formación de coágulos de sangre en diferentes tejidos, provocando diversos síntomas.

En el cerebro, pueden causar visión borrosa, cefalea o accidentes cerebrovasculares.

En el corazón, pueden provocar una angina de pecho o un infarto de miocardio.

Los coágulos sanguíneos también pueden formarse en lugares inusuales, como el estómago, donde pueden provocar una ulceración gastroduodenal, o en las venas hepáticas, pueden dar lugar al síndrome de Budd-Chiari, caracterizado por la tríada de dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia.

Además, la cara puede aparecer pletórica, lo que significa un rubor constante, porque más eritrocitos significa más enrojecimiento.

Dado que las neoplasias mieloproliferativas pueden provocar un aumento de todas las células mieloides, los mastocitos también pueden estar aumentados en la policitemia vera.

Por lo tanto, después de las duchas calientes se produce prurito o picor, y se cree que esto se debe al aumento de la liberación de histamina de los mastocitos en respuesta al calor.

Ahora bien, la cara pletórica y el prurito después de una ducha caliente son probablemente las mejores pistas que se pueden tener con respecto a la policitemia vera.

Una presentación rara, pero característica de la policitemia vera, es la eritromelalgia; que son episodios de enrojecimiento y calor intenso y dolor en las palmas de las manos y plantas de los pies, causados por pequeños coágulos de sangre en las extremidades distales.

Estos coágulos de sangre pueden manifestarse por la hiperviscosidad, que predispone a los pacientes a la trombosis, pero también pueden estar relacionados con un aumento del recuento de trombocitos en los pacientes con policitemia vera.

Una mayor proliferación de eritrocitos implica una mayor síntesis de ADN y ARN, lo que se traduce en un mayor metabolismo de las purinas.