Valvulopatía aórtica

La válvula aórtica suele estar formada por tres valvas: la derecha, la izquierda y la posterior, y se abre durante la sístole para permitir la expulsión de la sangre hacia el cuerpo.

Durante la diástole, se cierra para permitir que el corazón se llene de sangre y se prepare para otra sístole. Si la válvula aórtica no se abre del todo, es más difícil bombear hacia el cuerpo, lo que se denomina estenosis aórtica.

Si no se cierra del todo, la sangre se devuelve al ventrículo izquierdo, lo que se denomina regurgitación de la válvula aórtica o insuficiencia aórtica.Normalmente, la válvula aórtica se abre hasta unos 3-4 cm2, pero con la estenosis puede llegar a tener menos de 1 cm2.

La causa suele ser una tensión mecánica a lo largo del tiempo, que daña las células endoteliales alrededor de las valvas y provoca su fibrosis y calcificación, lo cual las endurece y dificulta su apertura completa.

Este tipo suele aparecer en la edad adulta tardía, en pacientes de más de 60 años.Del mismo modo, los pacientes que tienen una válvula bicúspide (con dos valvas) frente a una tricúspide (con tres) tienen más riesgo de fibrosis y calcificación, porque la tensión mecánica que se está distribuyendo entre tres valvas se reparte ahora entre solo dos, por lo que se produce una mayor tensión en cada valva.

Otra causa importante de estenosis aórtica es la fiebre reumática crónica, que provoca inflamaciones y reparaciones repetidas que conducen a la fibrosis.

En este caso, las valvas pueden llegar a fusionarse (lo que se denomina fusión comisural-), que es una distinción importante con respecto al tipo causado por la tensión mecánica a lo largo del tiempo.Cuando la válvula se funde o se endurece, no se abre tan fácilmente.

Y cuando el ventrículo izquierdo se contrae, crea esta alta presión que acaba empujando la válvula hasta que finalmente se abre de golpe, provocando el característico clic o "chasquido de eyección" Dado que la sangre tiene que fluir a través de una abertura estrecha, se producen turbulencias que generan ruido, o un soplo, al principio más fuerte a medida que pasa más sangre por la abertura, y luego más silencioso a medida que disminuye la cantidad de sangre que fluye, porque queda menos en el ventrículo.

Esto se llama soplo in crescendo-decrescendo o soplo romboidal.Como ahora es más difícil abrir y empujar la sangre más allá de esta válvula endurecida, el ventrículo izquierdo tiene que generar mayores presiones cada vez que se contrae para hacer pasar la misma cantidad de sangre.

Para conseguirlo, engrosa sus músculos, lo que se denomina hipertrofia ventricular izquierda concéntrica. Esto ocurre porque se añaden nuevos sarcómeros en paralelo a los existentes.Aunque este ventrículo esté abultado, el corazón podría seguir luchando para hacer llegar suficiente sangre a través de la abertura estrechada y al cuerpo, y en última instancia a los órganos vitales.

Eso significa que la persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y diversos síntomas relacionados con el órgano afectado.

Por ejemplo, si se reduce el flujo sanguíneo al cerebro, podría provocar un síncope. Y una reducción del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias hacia el miocardio podría provocar dolor torácico y angina de pecho.

Es posible que los pacientes no experimenten inicialmente síntomas en reposo, solo durante el ejercicio, porque este requiere más sangre.

Y este corazón no es capaz de aumentar el flujo de sangre a través de esta pequeña abertura.Una última complicación es la llamada anemia hemolítica microangiopática, que consiste esencialmente en que los eritrocitos se dañan cuando tienen que pasar por la válvula más pequeña y se dividen en fragmentos más pequeños llamados esquistocitos, que causan hemoglobinuria, o presencia de hemoglobina en la orina.

El tratamiento consiste en la sustitución de la válvula, que a menudo no se produce hasta después de la aparición de los síntomas.Esto es la estenosis aórtica.

Veamos ahora la insuficiencia valvular aórtica. Normalmente, cuando el ventrículo acaba de bombear la sangre a través de la válvula aórtica, esta se cierra y permanece así hasta que el ventrículo se llena de nuevo.

Con regurgitación aórtica, o a veces insuficiencia aórtica, la sangre fluye de vuelta de la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole o durante el llenado ventricular.

Alrededor de la mitad de los casos están causados por una dilatación de la raíz aórtica, es decir, cuando la raíz se dilata o aumenta de tamaño y, al hacerlo, separa las valvas, lo que dificulta que las válvulas encajen perfectamente y se cierren del todo, dejando que parte de la sangre fluya al revés.

La gran mayoría (alrededor del 80%) de las dilataciones de la raíz aórtica son idiopáticas, lo que significa que se desconoce la causa.

El 20% restante de las causas son la disección de la aorta, aneurismas o la sífilis, todas las cuales pueden llevar a ensanchar la raíz de la aorta.

Además de la dilatación de la raíz, la regurgitación puede derivar de un daño valvular, como la endocarditis infecciosa (una infección bacteriana del revestimiento interno del corazón) o, de nuevo, de la fiebre reumática crónica.

En esta situación, la inflamación crónica conduce a una fibrosis, pero, en lugar de fusionar las valvas de la válvula, hace que no se sellen adecuadamente y, en cambio, dejen pasar la sangre.

Los pacientes con insuficiencia aórtica tendrán un soplo diastólico decreciente temprano, causado por el reflujo de la sangre a través de la válvula.Dado que la sangre vuelve desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, el volumen sanguíneo del ventrículo izquierdo aumenta, lo que incrementa el volumen sistólico, o la cantidad que el ventrículo izquierdo bombea durante la contracción o sístole.

La mayor cantidad de sangre bombeada por el corazón en cada compresión requiere más presión, por lo que la presión arterial sistólica aumenta.

Sin embargo, durante la diástole hay menos volumen de sangre en la aorta, ya que parte de ella se ha filtrado de nuevo al ventrículo, lo que significa que la presión arterial diastólica disminuye.Una presión sistólica más alta y una diastólica más baja significan un aumento de la presión diferencial, que es, simplemente, la presión sistólica menos la presión diastólica.

Una presión de pulso elevada, es decir, una gran diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, se denomina circulación hiperdinámica.

Los pacientes con una circulación hiperdinámica tienen pulsos saltones, o pulsos de martillo de agua, porque la sangre (que está compuesta en su mayor parte por agua) golpea como un martillo contra las paredes de las arterias con cada latido del corazón.Este pulso saltón puede ser lo suficientemente llamativo como para provocar un balanceo de la cabeza en sintonía con los latidos del corazón, además de hacer que los lechos capilares de las uñas pulsen, lo que a veces se denomina signo de Quincke.Con el tiempo, el aumento del volumen de sangre en el ventrículo izquierdo hace que la cámara aumente de tamaño en una hipertrofia ventricular excéntrica.

En esta situación, se añaden nuevos sarcómeros en serie a los existentes. Al igual que en el caso de la estenosis aórtica, el tratamiento de la insuficiencia valvular aórtica consiste en la sustitución de la válvula después de que aparezcan los síntomas y la disfunción del ventrículo izquierdo.