Anemia hemolítica normocítica extrínseca: revisión de la patología

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Case Study0:00–1:07

Dos personas acudieron al centro de medicina familiar con fatiga progresiva. Uno de ellos es un hombre de 60 años llamado Will cuyo historial médico incluía una sustitución de la válvula aórtica por una válvula mecánica debido a una estenosis aórtica grave.
Hanna es una mujer de 28 años de ascendencia africana. Hacía un año le habían diagnosticado lupus eritematoso sistémico (LES).
Se solicitó un hemograma para ambas personas, que mostró hemoglobina baja con un volumen corpuscular medio normal (VCM) y un índice de recuento de reticulocitos superior al 2%.
También había aumento de la LDH. Will tenía esquistocitos en el frotis de sangre periférica, mientras que Hanna tenía esferocitos.
Tanto Will como Hanna padecían anemia, que se define como concentraciones de hemoglobina inferiores a la media, normalmente por debajo de 13,5 g/dl en los hombres adultos y por debajo de 12,0 g/dl en las mujeres adult Para los niños, este valor varía en función de la edad.
Las anemias pueden agruparse a grandes rasgos en tres categorías según el VCM, que refleja el volumen de un eritrocito. En la anemia microcítica, el VCM es inferior a 80 fl, en la normocítica es de entre 80 y 100 fl y en la macrocítica es superior a 100 fl.

Pathology1:07–5:05

Las anemias normocíticas pueden clasificarse a su vez en hemolíticas, cuando hay una mayor destrucción de eritrocitos, o hemólisis, y no hemolíticas, cuando hay una menor producción de eritrocitos en la médula óse Cuando hay hemólisis, la médula ósea se acelera y empieza a bombear eritrocitos inmaduros llamados reticulocitos, pero cuando hay un problema de la médula ósea el recuento de reticulocitos es bajo.
En las anemias hemolíticas hay un índice de producción de reticulocitos aumentado de más del 2%, mientras que en las anemias no hemolíticas es inferior al 2%.
Las anemias hemolíticas pueden clasificarse como anemias hemolíticas intrínsecas o extrínsecas. En las anemias hemolíticas intrínsecas, los eritrocitos se destruyen porque son defectuosos, mientras que en las anemias hemolíticas extrínsecas, los eritrocitos son normales pero se destruyen posteriormente fuera de la médula ósea.
Las anemias hemolíticas extrínsecas que incluyen la anemia hemolítica autoinmune, la anemia hemolítica microangiopática, la anemia hemolítica macroangiopática y las infecciones.
La hemólisis extrínseca puede dividirse en intravascular, que significa que los eritrocitos se destruyen dentro de la vasculatura, o extravascular, que significa que son eliminados por los macrófagos en el bazo y el hígado.
Las anemias hemolíticas microangiopáticas y macroangiopáticas son intravasculares, la anemia hemolítica autoinmune suele ser extravascular, mientras que las infecciones pueden causar hemólisis tanto intravasculares como extravasculares.
Hay hallazgos que pueden ayudar a identificar el tipo de hemólisis. En la hemólisis intravascular, la hemoglobina que se libera en el interior de los vasos se une a una proteína llamada haptoglobina y, como se eliminan juntas, la haptoglobina disminuye.
Cuando la haptoglobina se agota, el resto de la hemoglobina llega a los riñones a través de la sangre y a la orina, lo que produce hemoglobinuria Cuando la hemoglobina está dentro de los túbulos renales, las células que los recubren reabsorben la hemoglobin El componente hemo de la hemoglobina contiene hierro que se almacena en forma de hemosiderina en las células tubulares y, al cabo de unos días, cuando las células tubulares se desprenden en la orina, se produce la hemosiderinuria.
La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden dañar los riñones y causar dolor de espalda. En la hemólisis extravascular, los eritrocitos se destruyen fuera de los vasos, por lo que la haptoglobina es normal y no hay hemoglobina ni hemosiderina en la orin Los eritrocitos suelen destruirse en el bazo y causar esplenomegalia o en el hígado y causar hepatomegalia.
Cuando se produce la lisis de los eritrocitos, una enzima intracelular llamada lactato deshidrogenasa, o LDH, se libera directamente en el plasma y se acumula en la sangre.
La hemoglobina también se libera de la célula y se descompone en globina y hemo. El hemo se convierte en bilirrubina no conjugada, o indirecta, que es absorbida por las células del hígado y se secreta con la bilis.
Si el organismo empieza a destruir más eritrocitos de los que las células del hígado pueden manejar, el exceso de bilirrubina se queda en la sangre y causa ictericia, en la que la bilirrubina se deposita en la piel y en los ojos, haciendo que se vuelvan amarillos.
Además, cuando hay demasiada bilirrubina en la bilis, puede formar cálculos biliares pigmentados. Parte de la bilirrubina se convierte en urobilina, que es lo que da a la orina ese color amarillo, pero si hay demasiada, la orina se vuelve de un color mucho más oscuro, como el del Bien, echemos un vistazo más de cerca a estas diferentes anemias hemolíticas extrínsecas, comenzando con la anemia hemolítica autoinmune donde los anticuerpos y el complemento se dirigen contra los eritrocitos, lo que lleva a su destrucción.

Autoimmune 5:05–6:33

Es como el equivalente en eritrocitos de la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI, un trastorno en el que los autoanticuerpos se unen al receptor de las plaquetas y hacen que estas sean la diana de las células inmunitarias del bazo para su destrucción.
De hecho, algunos pacientes desarrollan ambos trastornos juntos, lo que se llama síndrome de Evan. En función del tipo de anticuerpos producidos, la anemia hemolítica autoinmune puede dividirse en anemia hemolítica IgG, también llamada de anticuerpos calientes, y anemia hemolítica IgM, también llamada de aglutininas frías.
Es importante recordar las causas porque podrían ser las mejores pistas para identificar la anemia hemolítica autoinmune.
La anemia hemolítica de anticuerpos calientes suele observarse en la leucemia linfocítica crónica, o LLC, el lupus eritematoso sistémico, o LES, y con el uso de antibióticos como las penicilinas y las cefalosporinas, las sulfamidas y el fármaco antihipertensor metildopa.
La enfermedad de aglutininas frías se observa a menudo en la LLC, la macroglobulinemia de Waldenstrom, un tipo raro de linfoma maligno, e infecciones como la mononucleosis infecciosa y las infecciones por Mycoplasma pneumoniae.

Microangiopathic6:33–7:01

La anemia hemolítica microangiopática se produce en los vasos sanguíneos pequeños e incluye la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, el síndrome urémico hemolítico, o SUH, y la coagulación intravascular diseminada, o CID.
En estos trastornos, hay una formación excesiva de coágulos, de modo que cuando los eritrocitos normales fluyen a través de estos vasos sanguíneos, se golpean y se dañan, lo que causa hemólisis intravascular.
En la PTT, hay una deficiencia de ADAMTS-13, una metaloproteinasa que rompe el factor de von Willebrand, una proteína necesaria para la formación de coágulos y su adhesión al revestimiento endotelial.

TTP7:01–7:43

Cuando no hay suficiente ADAMTS-13, hay una formación excesiva de coágulos, y estos coágulos terminan dañando los eritrocitos La PTT puede estar causada por una mutación genética o puede desarrollarse tras la exposición a fármacos antiplaquetarios como la ticlopidina y el clopidogrel, o a quimioterapéuticos como la ciclosporina y la gemcitabina.
En algunos casos también puede asociarse a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico. Veamos el SUH.
El SUH típico se produce tras una infección por una bacteria con la toxina Shiga. La más habitual es la Escherichia coli, pero otras son Shigella y Salmonella.

HUS7:43–8:41

Un dato importante es que suele producirse en los niños después de un episodio de gastroenteritis causado por estas bacterias.
Las toxinas que liberan destruyen las células epiteliales del colon, provocando una diarrea hemorrágica, y luego entran en la circulación, donde dañan las células endoteliales provocando la liberación masiva del factor von Willebrand y la formación excesiva de coágulos en todo el cuer El SUH típico tiene buen pronóstico.
El SUH atípico no se asocia a la Shiga, puede ocurrir a cualquier edad y tiene un pronóstico relativamente malo. Está relacionada con una mutación genética en el factor H, una proteína que controla el sistema del co mplement Sin ella, el sistema del complemento se descontrola y provoca daños en las células endoteliales y una formación excesiva de coágulos.

DIC8:41–9:03

En la CID se produce una sobreactivación masiva del sistema de la coagulación en respuesta a algo como una sepsis o un traumatismo.
Esto conduce a una coagulación generalizada, isquemia de órganos y anemia hemolítica microangiopática, mientras que al mismo tiempo agota las plaquetas y los factores de coagulación, lo que paradójicamente, conduce a una hemorragia La anemia microangiopática también puede ocurrir en urgencias por hipertensión y en el síndrome HELLP que es un acrónimo en inglés para una tríada de hallazgos: H para hemólisis, EL para enzimas hepáticas elevadas y LP para plaquetas baj El HELLP se produce como una complicación de la preeclampsia y la eclampsia, que son trastornos hipertensivos del embarazo.

HELLP Syndrome9:03–9:49

La presión arterial alta puede dañar el endotelio vascular y activar la cascada de la coagulación, que conduce a la formación de coágulos de sangre y al agotamiento de las plaquetas.
Los coágulos son responsables de la destrucción de los eritrocitos cuando circulan por los vasos c oagulado Los coágulos también se depositan en los vasos sanguíneos hepáticos y causan congestión y aumento de la presión intrahepática, lo que provoca daños en el hígado.
En la anemia hemolítica macroangiopática la destrucción de los eritrocitos se produce en los vasos más grande En realidad, la mayoría de las veces, se produce dentro del corazón.

Macroangiopathic9:49–10:11

Un ejemplo es la estenosis aórtica, en la que los eritrocitos se dañan al pasar por las válvulas dañada Las válvulas cardíacas protésicas también pueden causar el mismo problema.
La hemólisis también se produce por una infección parasitaria, como por Plasmodium falciparum que causa el paludismo y especies de Babesia, un parásito transmitido por garrapatas que causa la babesiosis Estos parásitos viven en el interior de los eritrocitos, lo que acaba provocando su rotura y hemólisis Todos los tipos de anemia hemolítica pueden provocar síntomas de anemia como fatiga, palidez y dificultad respiratoria.

Parasitic Infections10:11–10:31

Symptoms10:31–12:55

La hemólisis se presenta en forma de ictericia, orina oscura o de color del té y dolor de espalda debido al daño renal. Además, cuando hay hemólisis extravascular, también hay esplenomegalia o hepatomegalia.
Los síntomas más específicos suelen ayudar a identificar la enfermedad concreta. Por ejemplo, la anemia hemolítica autoinmune puede aparecer de forma repentina con fiebre, síncope e insuficiencia cardíaca congestiva.
En la enfermedad de aglutinación fría, cuando los pacientes se exponen a temperaturas bajas, los anticuerpos IgM reaccionan con los antígenos de los eritrocitos y hacen que se aglutinen o coagule Un dato importante es que estos coágulos provocan cianosis y dolor en las zonas más frías del cuerpo, como las orejas, la nariz y los dedos de las manos y de los pies.
Pasando a la anemia hemolítica microangiopática. En el caso de la PTT, los pacientes desarrollan clásicamente cinco síntomas: trombocitopenia que causa hemorragias mucocutáneas, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, insuficiencia renal, que puede causar hematuria y disminución de la producción de orina, y síntomas neurológicos como cefalea y confusión.
El SUH es clínicamente similar a la PTT. La presentación clásica es una tríada de trombocitopenia, insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopátic Aparecen entre 5 y 10 días después del episodio de gastroenteritis en el SUH típico, o pueden aparecer por sí solos en el SUH atípico.
A diferencia de la PTT, el SUH no suele provocar fiebre ni síntomas neurológicos, sino que predominan los síntomas de la insuficiencia renal.
En la CID, al principio el paciente es más propenso a la coagulación, y eso lleva a un consumo excesivo de los factores de coagulación, incluido el fibrinógeno, y de las plaqueta Luego, hay un período en el que el paciente es más propenso a las hemorragias, como por ejemplo en los sitios de venopunción.
La anemia hemolítica macroangiopática se presenta con síntomas inespecíficos de anemia y síntomas de hemólisis Si hay hemólisis durante una infección, como en el paludismo, los síntomas pueden incluir fiebre, cefalea, fatiga extrema y síntomas de hemólisis como ictericia y esplenomegalia.
Veamos el diagnóstico. La prueba más específica para diagnosticar la anemia hemolítica autoinmune es la prueba de Coombs positiva.

Diagnosis12:55–15:02

La prueba de Coombs directa detecta los anticuerpos o el complemento que se encuentran en la membrana de los eritrocitos, mientras que la indirecta indica la presencia de anticuerpos en el suero En el frotis de sangre periférica suelen aparecer esferocitos.
Los esferocitos son eritrocitos pequeños, redondos y dismórficos con un citoplasma teñido más intensamente y sin palidez central, pero no son específicos de la anemia hemolítica autoinmune y también están presentes en la esferocitosis hereditaria.
La prueba de Coombs, que es negativa en la esferocitosis hereditaria, puede ayudar a distinguir estas dos afecciones. En la anemia hemolítica microangiopática y macroangiopática, una pista importante es la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica.
Se trata de eritrocitos que se rompen en el torrente sanguíneo, formando fragmentos de células o "cascos" que parecen pequeños cascos rojos con extremos puntiagudos tras romperse un trozo de la célula.
Los resultados del laboratorio pueden ayudarle a identificar el tipo específico de anemia hemolítica microa ngiopáti En la PTT, el hemograma mostrará trombocitopenia.
Las concentraciones de creatinina pueden ser elevadas si hay lesión renal. Los marcadores de la hemostasia secundaria, como el tiempo de protrombina o TP, y el tiempo parcial de tromboplastina o TPT, son normales porque no intervienen en la formación de los multímeros del factor von Willebrand y las plaquetas.
Los estudios de laboratorio en el SUH son similares a los de la PTT. En un niño, en el que se sospecha un SUH típico, se pueden enviar cultivos de heces para buscar E.
coli En la CID, suele haber trombocitopenia y TP y TPT prolongados. Además, las concentraciones de fibrinógeno están disminuidas y hay concentraciones elevadas de dímero D que indican una lisis acelerada del coágulo.
Para diagnosticar una infección como la causa de la hemólisis hay que confirmar la presencia del organismo causante. Por ejemplo, el paludismo se suele diagnosticar con un frotis de sangre que muestra el parásito dentro del eritrocito.
##Resumen Como breve resumen... Las anemias hemolíticas extrínsecas incluyen la anemia hemolítica autoinmune, las anemias hemolíticas microangiopáticas como la PTT, el SUH y la CID, la anemia hemolítica macroangiopática debida a las válvulas cardíacas protésicas y a la estenosis aórtica, y las infecciones que causan hemólisis como el paludismo y la babesiosis.

Review15:02–15:32

El diagnóstico puede hacerse basándose en la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio, el frotis de sangre periférica y pruebas más específicas como la prueba de Coombs.
Volvamos a los casos del principio. Ambos tienen anemia hemolítica normocítica.

Summary15:32–15:56

Debido a sus antecedentes de sustitución de la válvula aórtica y a la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, lo más probable es que Will tenga una anemia hemolítica macroangiopática.
Hanna, debido a sus antecedentes de LES y a la presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo, podría tener una anemia hemolítica por anticuerpos calientes.
Una prueba de Coombs positiva confirmaría este diagnóstico.
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