Insuficiencia cardíaca: Revisión de la patología

En la sala de cardiología había dos personas que habían ingresado en el hospital en repetidas ocasiones. La primera es Lidia, de 70 años, que tuvo un infarto de miocardio hace unos 3 años.

Se presenta con cansancio y disnea. Dice que suele despertarse por la noche a causa de la disnea, pero que usar más almohadas al dormir le ayuda a aliviarlo un poco En la exploración, presenta un edema con fóvea en las piernas y en la auscultación se escucha un ruido S3.

La otra persona es Richard, de 81 años, que ha sido fumador durante los últimos 50 años. También presenta cansancio, y tiene edema con fóvea, pero en una exploración posterior también hay distensión venosa yugular y hepatomegalia.

Estos dos pacientes padecen insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que describe la incapacidad del corazón de bombear suficiente sangre o un punto en el que el corazón no puede suministrar suficiente sangre para satisfacer las demandas del cuerpo.

Esto puede ocurrir de dos maneras: o bien se trata de una insuficiencia cardíaca sistólica, en la que los ventrículos no pueden bombear la sangre con suficiente fuerza durante la sístole, o bien de una insuficiencia cardíaca diastólica, en la que no hay suficiente sangre que llene los ventrículos durante la diástole, denominada insuficiencia cardíaca diastóli En ambos casos, la sangre retorna a los pulmones y causa congestión, o acumulación de líquido, motivo por el que se conoce esta patología como insuficiencia cardíaca congestiva, o IC En primer lugar, tenemos la insuficiencia cardíaca sistólica.

Una forma de pensar en ella es que el corazón necesita exprimir un determinado volumen de sangre cada minuto, denominado gasto cardíaco, que puede calcularse como la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen sistóli La frecuencia cardíaca es una medición bastante intuitiva, pero el volumen sistólico es más bien tramposo.

Por ejemplo, un corazón adulto puede latir 70 veces por minuto y el ventrículo izquierdo puede exprimir 70 ml de sangre por latido, es decir, 70 x 70 igual a un gasto cardíaco de 4900 ml por minuto, casi 5 litros por minut El volumen sistólico es sólo una fracción del volumen total.

El volumen total podría ser cercano a 110 ml y 70 ml es la fracción que se eyecta con cada latido; los otros 40 ml son una especie de reserva que se queda en el ventrículo izquierdo hasta el siguiente latid En este ejemplo, la fracción de eyección sería de 70 ml dividida entre 110 ml, o aproximadamente el 64%; una fracción de eyección normal es de alrededor del 50-70%.

En la insuficiencia cardíaca sistólica la contractilidad del ventrículo izquierdo disminuye, lo que provoca una disminución del gasto cardíaco porque el volumen sistólico es bajo.

Esto significa que también disminuye la fracción de eyección. Durante la diástole, la sangre vuelve a los ventrículos y se combina con la sangre sobrante que no fue bombeada durante la sístole, y esto se denomina PVTD o relación presión/volumen teledi astólic En la insuficiencia cardíaca sistólica, no hay que olvidar que la PVTD es alta, porque queda más sangre después de cada latido.

En cuanto a la presión telediastólica, o PTD, que es la presión que se encuentra en el ventrículo al final de la diástole, también será alta, porque el volumen al final de la diástole también es alt La insuficiencia cardíaca sistólica está causada principalmente por una baja contractilidad que puede producirse con la isquemia causada por un infarto de miocardio, en el que una parte del tejido cardíaco está dañada y ya no se contrae correctamente.

Otra causa es la miocardiopatía dilatada, en la que el ventrículo está dilatado y debilitado. Además de la insuficiencia cardíaca sistólica, también existe la insuficiencia cardíaca diastólica, en la que la contractilidad cardíaca es suficiente, pero la sangre que llega a los ventrículos es insuficiente.

En este caso, el volumen sistólico también es bajo pero la fracción de eyección es normal. Por ejemplo, el volumen total puede ser menor de lo normal, digamos unos 69 ml, y bombeamos 44 ml, así que si dividimos 44 entre 69, obtenemos el 64%, que está en el intervalo norma En el caso de la insuficiencia cardíaca diastólica, también hay que observar la presión telediastólica o PTD.

El problema es que el ventrículo izquierdo no es lo suficientemente flexible, por lo que cuando se llena durante la diástole, la presión en su interior aumenta y la PTD también es elevada durante la insuficiencia cardíaca diastólica Además, en la insuficiencia cardíaca diastólica, la PVTD es normal, al menos al principio, porque las aurículas son capaces de hacer pasar más sangre al ventrículo Una de las causas de la insuficiencia cardíaca diastólica es la hipertrofia ventricular, en la que el miocardio del ventrículo se hace más grueso, lo que disminuye la capacidad de estiramiento de la cámara al llenarse.

Hemos dicho que la insuficiencia cardíaca puede ser sistólica o diastólica y puede afectar al ventrículo derecho, al izquierdo o a ambos, lo que se denomina insuficiencia cardíaca biventricular.

Si sale menos sangre de cualquiera de los dos ventrículos, afectará al otro, ya que funcionan en serie. Estos términos se refieren realmente al problema principal que afecta al corazón: básicamente, cuál fue el primero Es importante recordar que la principal causa de la insuficiencia cardíaca derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda.

Cuando la insuficiencia cardíaca derecha no está causada por la insuficiencia cardíaca izquierda, sino por una causa pulmonar, se habla de cardiopatía pulmonar.

En cuanto a los síntomas, en la insuficiencia cardíaca izquierda la sangre empieza a retroceder hacia los pulmones, concretamente a las venas pulmonares y los lechos capilares, lo cual aumenta la presión en estos vasos.

Esto hace que el líquido pase de los vasos sanguíneos al espacio intersticial, provocando un edema o congestión pulmonar.

Esta es una señal muy importante y debe ser recordada. En los alvéolos de los pulmones, todo el líquido extra hace que el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono sea mucho más difícil, y por lo tanto los pacientes tienen disnea o problemas para respirar.

Otro síntoma es la ortopnea, que es la dificultad para respirar cuando se está tumbado en posición horizontal. Esto se debe a que hay más retorno venoso desde las piernas y el intestino hacia el corazón, lo que aumenta la cantidad de sangre que retrocede hacia la circulación pulmona Esto también explica por qué estas personas experimentan disnea paroxística nocturna, que es cuando la sensación de no poder respirar despierta a una persona por la noche.

Estas personas suelen dormir con más almohadas para mantener la parte superior del cuerpo un poco elevada. Esto reducirá el retorno venoso y aliviará la congestión pulmonar.

El exceso de líquido en los pulmones provoca crepitaciones o estertores en la auscultación. Si una cantidad suficiente de líquido llena los capilares de los pulmones, estos pueden romperse, provocando una fuga de sangre hacia los alvéolos Los macrófagos alveolares se comen estos eritrocitos, lo que hace que adopten un color pardo por la acumulación de hierro.

Y entonces se llaman "macrófagos cargados de hemosiderina", también conocidos como las "células de la insuficiencia cardíaca".

Al estar disminuido el gasto cardíaco, no llega suficiente sangre a los órganos vitales. Por ello, una persona con insuficiencia cardíaca puede presentar también cansancio.

La disminución del flujo sanguíneo a los riñones activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que aumentará la reabsorción de sodio y agua en los riñones, provocando en última instancia la retención de líquid Se podría pensar que esto es bueno, porque aumenta el volumen sanguíneo, que aumenta a su vez el volumen telediastólico; y según el mecanismo de Frank Starling, aumentará la contractilidad.

Desgraciadamente, a largo plazo, gran parte de este líquido extra acabará filtrándose a los tejidos, lo que empeora el edema pulmonar y también provocará un edema periféric A veces se denomina "edema con fóvea" porque el tejido está visiblemente hinchado y cuando se aplica presión sobre él, deja una "fóvea Además, el bajo gasto cardíaco también activará el sistema nervioso simpático, que aumenta la contractilidad del ventrículo izquierdo, pero también activa el sistema renina-angiotensina-al dostero Por último, algo importante que hay que recordar es que, en la auscultación, en la insuficiencia cardíaca izquierda se puede escuchar un ruido adicional, ya sea S3 o, con menor frecuencia, S4.

S3 es un ruido grave que viene justo después de S2. Esto ocurre cuando hay mucha sangre llenando el ventrículo rápidamente.

Normalmente, no se oiría, pero el ventrículo es demasiado distensible en la insuficiencia cardíaca sistólica, lo que permite que entre más sangre en la cámara; por ese motivo, el ruido S3 también se denomina galope ventricular.

Por otro lado, el S4 viene justo antes del S1. Este ruido tampoco se oye normalmente, pero en la insuficiencia cardíaca diastólica, cuando los ventrículos están demasiado rígidos, las aurículas tienen que contraerse con mucha fuerza para empujar la sangre; cuando la sangre es empujada con fuerza hacia el ventrículo y golpea la pared de la cámara, produce un ruido S4, o galope auricular.

Hablemos ahora de la insuficiencia cardíaca derecha, cuya causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca izquierda. Dado que la insuficiencia cardíaca izquierda aumenta la presión en la arteria pulmonar, esto dificultará el bombeo de sangre por parte del ventrículo derecho.

Otras causas de insuficiencia cardíaca derecha son las enfermedades pulmonares crónicas. Las enfermedades pulmonares, como el enfisema o la embolia pulmonar, dificultan el intercambio de oxígeno.

En respuesta a los bajos niveles de oxígeno, o hipoxia, las arteriolas pulmonares se contraen y la presión arterial pulmonar aumenta Esto dificulta el bombeo del lado derecho del corazón y puede provocar hipertrofia del lado derecho e insuficiencia cardíac En la insuficiencia cardíaca derecha, la sangre se acumula en el cuerpo, por lo que los pacientes tendrán congestión en las venas de la circulación sistémica.

Una manifestación frecuente es la distensión venosa yugular, en la cual la vena yugular que está relativamente cerca del corazón; esta vena se agranda y se distiend También en el cuerpo, cuando la sangre retrocede hacia el hígado, se produce una congestión venosa en el mismo y, finalmente, el líquido puede pasar a sus espacios intersticiales, lo que hace que el hígado se agrande, lo que se denomina hepatomegalia.

Hay un nombre especial para este tipo particular de hepatopatía, llamado hepatopatía congestiva. En patología hablamos del llamado "hígado de nuez moscada", porque se pueden ver las vénulas y venas hepáticas congestionadas como manchas oscuras y realmente parece una nuez moscada ralla Si el hígado se congestiona durante largos periodos de tiempo, los pacientes pueden acabar desarrollando cirrosis e insuficiencia hepática, lo que se denomina cirrosis cardíaca Por último, el líquido que se acumula en el espacio intersticial de los tejidos blandos de las piernas provoca edema con fóvea En cuanto al tratamiento, un tema de gran importancia es la lista de medicamentos que disminuyen la mortalidad y frenan la progresión de la insuficiencia cardíaca.

Se trata de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, o IECA, los inhibidores de los receptores de la angiotensina, o IRA, los antagonistas de los receptores de la aldosterona, como la espironolactona, y ciertos betabloqueantes, concretamente el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol.

No obstante, hay que tener en cuenta que los betabloqueantes deben utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca descompensada, que es cuando la insuficiencia cardíaca empeora rápidament Esto se debe a su capacidad para disminuir la frecuencia cardíaca y a su efecto inotrópico negativo, lo que significa que disminuye la fuerza de contracción del corazón.

Además, un nuevo tipo de medicación que disminuye la mortalidad son los inhibidores de la neprilisina. Estos actúan inhibiendo la neprilisina, una enzima que descompone los péptidos endógenos útiles que normalmente promueven la excreción de sodio en la orina y vasodilatación.

En cambio, los diuréticos tiazídicos o de asa pueden utilizarse para aliviar los síntomas reduciendo la acumulación general de líquidos en el organismo.

Por último, se ha demostrado que la hidralazina combinada con los nitratos, como vasodilatadores, mejora tanto los síntomas como la mortalidad en determinados pacientes.

##Resumen Como breve resumen... La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre o un punto en el que el corazón no puede suministrar suficiente sangre para satisfacer las demandas del cuerp Esto puede ocurrir de dos maneras: o bien se trata de una insuficiencia cardíaca sistólica, en la que los ventrículos no pueden bombear la sangre con suficiente fuerza durante la sístole, o bien de una insuficiencia cardíaca diastólica, en la que no hay suficiente sangre que llene los ventrículos durante la diástole, denominada insuficiencia cardíaca diastóli La insuficiencia cardíaca puede afectar al ventrículo derecho, al izquierdo o a ambos.

Si sale menos sangre de un ventrículo, esto afectará al otro porque ambos trabajan en serie; de manera que la insuficiencia izquierda provocará otra derecha, y viceversa.

Ambos términos se refieren en realidad al problema principal que afecta al corazón, básicamente: quién fue primero. En realidad, la principal causa de la insuficiencia cardíaca derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda.

Cuando la insuficiencia cardíaca derecha no está causada por la insuficiencia cardíaca izquierda, sino por una causa pulmonar, se habla de cardiopatía pulmonar.

Ambos ventrículos están afectados; los síntomas de la insuficiencia cardíaca son disnea, ortopnea, cansancio debido a la baja perfusión, estertores, distensión venosa yugular, edema con fóvea y un ruido cardíaco S3 o raramente S4 en la auscultación.

El tratamiento incluye medicamentos que disminuyen la mortalidad y otros que se utilizan para aliviar los síntoma Volvamos a nuestros casos clínicos.

Lidia llegó con antecedentes de infarto de miocardio. Presenta cansancio y disnea.

La exploración muestra edema con fóvea y un ruido S3. Un ecocardiograma mostró que su fracción de eyección era bastante baja, lo que indica una insuficiencia cardíaca sistólica.

Sus otros síntomas apuntan a una insuficiencia cardíaca izquierda y los síntomas clave eran disnea, disnea paroxística nocturna y ortopnea.

El siguiente es Richard, de 81 años, que presenta cansancio, edema con fóvea, distensión venosa yugular y hepatomegalia.

Su ecocardiograma mostró que su fracción de eyección es normal, pero hay hipertrofia en su ventrículo derecho Esto y sus síntomas, como la distensión venosa yugular y la hepatomegalia, apuntan a una insuficiencia cardíaca derecha de causa pulmonar.

Ahora bien, como Richard ha sido fumador durante los últimos 50 años, el enfisema pulmonar podría ser la causa de su insuficiencia cardíaca derecha, por lo que los siguientes pasos consisten en hacer una radiografía de tórax y una espirometrí