Hipertensión: revisión de patología

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Case study0:00–1:31

Anthony es un hombre de 40 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 que acude a una clínica de medicina de familia para su examen médico anual.
Su presión arterial es de 145 sobre 95 milímetros de mercurio, y su IMC es de 32. En la historia posterior, explica que su trabajo como camionero le ha impedido hacer ejercicio con regularidad.
Su padre tenía antecedentes de hipertensión y falleció de un derrame cerebral. Alicia es una mujer de 30 años que acudió porque está preocupada por la posibilidad de estar embarazad Su prueba de embarazo es negativa, sin embargo, su presión arterial es de 170 sobre 90.
En su segunda cita, su presión arterial sigue siendo elevada. Un par de días más tarde, presenta una disminución de la diuresis y una elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina en sangre.
Por último, Vikander es un hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión. Se queja de dolor de cabeza, alteración del estado mental y cambios visuales En la anamnesis posterior, menciona que está "harto de todos los medicamentos que tiene que tomar" El examen fundoscópico revela una papila óptica inflamada, y su presión arterial es de 200 sobre 120 Bien, las tres personas presentan hipertensión.

Pathology1:31–2:54

La presión arterial normal es menor de 120 sistólica sobre 80 diastólica. Según las recientes directrices de 2017 de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, la hipertensión se define actualmente como una presión arterial superior a 130 sistólica y 80 diastólica.
Normalmente, tanto la presión sistólica como la diastólica tienden a subir o bajar juntas, pero no siempre es así A veces, se puede tener hipertensión sistólica o diastólica.
Esto se denomina hipertensión sistólica aislada o hipertensión diastólica aislada. Solo porque se vea una presión arterial elevada en la exploración, no significa que ese paciente tenga hipertensión.
La presión arterial debe estar persistentemente elevada para definirla como hipertensión. Recordemos que el diagnóstico requiere al menos 2 lecturas separadas en 2 visitas distinta El motivo es el fenómeno de la "hipertensión de bata blanca".
La hipertensión se clasifica como primaria, o hipertensión esencial, y secundaria La hipertensión primaria se produce sin una causa secundaria conocida y representa el 90% de los casos.

Primary Hypertension2:54–4:02

Se cree que la fisiopatología de la hipertensión primaria está relacionada con la disminución de la excreción renal de sodio.
La reducción de la excreción de sodio aumenta el volumen plasmático, incrementando el volumen sistólico y, como consecuencia, la presión arterial sistólica.
Además, el aumento del volumen plasmático hace que disminuya la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular, produciendo lo que se llama hipertensión por baja renina, y este es un dato muy importante.
Además, la disminución de la excreción de sodio favorece la vasoconstricción de las arteriolas periféricas, aumentando la resistencia vascular sistémica, lo que incrementa la presión arterial diastólica.
Los factores de riesgo de la hipertensión primaria son la edad, la inactividad física, la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo, los antecedentes familiares de hipertensión, así como el consumo excesivo de sal o de alcohol.
Se cree que en la diabetes tipo II, los niveles elevados de insulina favorecen la retención renal de sodio. Antes de diagnosticar a un paciente con hipertensión primaria, hay que descartar las causas de la hipertensión secundari En el examen, a menudo tratarán de dar pistas sobre esto al mencionar que los pacientes recibían varios antihipertensivos y no funcionaban, o al tener un paciente relativamente joven con hipertensión.

Secondary Hypertension4:02–9:48

El mejor enfoque es examinar los diferentes sistemas de órganos, empezando por la glándula suprarrenal. Entre las causas importantes se encuentran el hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn, el síndrome de Cushing y tumores como el feocromocitoma y el neuroblastom Las pistas en la propia pregunta ayudarán a identificar cuál es.
La hipopotasemia, la alcalosis metabólica y el aumento de la relación aldosterona-renina indican el síndrome de Conn. Las estrías abdominales, las almohadillas de grasa supraclavicular, la obesidad troncal y la hiperglucemia apuntan al síndrome de Cushing.
La hipertensión paroxística, es decir, la hipertensión que aparece y desaparece, asociada a cefaleas, palpitaciones y sudoración, indica un feocromocitoma.
Los neuroblastomas son frecuentes en los niños y se presentan con una masa abdominal. El siguiente es el riñón.
La estenosis de la arteria renal, también llamada enfermedad renovascular, suele estar causada por una placa ateroesclerótica que ocluye la arteria renal, especialmente en varones de 60 a 70 años.
Con menor frecuencia, puede deberse a una displasia fibromuscular, especialmente en mujeres de 20 a 30 años. Esto provoca clásicamente el aspecto de "sarta de cuentas" de la arteria renal.
Independientemente de la causa, la estenosis de la arteria renal disminuye la perfusión renal. Esto hace que su cuerpo piense que está en un estado de hipotensión.
Como respuesta, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, o SRAA, se activa, dando lugar a una vasoconstricción y a un aumento de la reabsorción renal de sodio y agua, y finalmente a la hipertensión.
La disminución de la perfusión renal hace que el riñón afectado se reduzca, e histológicamente, habrá atrofia tubulointersticial glomerular y fibrosi Un dato muy importante que debemos recordar es que la estenosis unilateral de la arteria renal no causa ERC porque el riñón contralateral funciona normalmente y, de hecho, se hipertrofia para compensar.
Sin embargo, la estenosis bilateral de la arteria renal da lugar a una ERC porque ambos riñones están afectados. Además, es importante no administrar inhibidores de la ECA a personas con estenosis bilateral de la arteria renal.
Esto se debe a que la angiotensina II constriñe la arteriola eferente en el glomérulo, lo que mantiene la FG. Si se administra un inhibidor de la ECA, las arteriolas eferentes se dilatan, provocando un descenso de la FG.
Las enfermedades del parénquima renal como la nefropatía diabética, la glomerulonefritis o la poliquistosis renal también pueden causar hipertensión al retener el sodio.
Por otra parte, la coartación de la aorta también es una causa importante de hipertensión, especialmente en los niños. Y el mecanismo es bastante similar al de la estenosis de la arteria renal, ya que la perfusión renal está disminuida, solo que la obstrucción es más proximal Hablando de la aorta, el envejecimiento hace que disminuya la cantidad de elastina en la pared arterial y que aumente la cantidad de colágeno, lo que produce una aorta rígida y poco flexib Esto se manifiesta en los adultos mayores como hipertensión sistólica aislada, lo que significa una presión arterial sistólica elevada, pero una diastólica normal Por otra parte, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar hipertensión.
El hipertiroidismo aumenta el gasto cardíaco, provocando una presión arterial sistólica elevada. Por alguna razón, el hipotiroidismo aumenta la retención renal de sodio, y curiosamente provoca una elevación aislada de la presión arterial diastólica.
Las glándulas paratiroides adyacentes también son posibles sospechosas, ya que el hiperparatiroidismo primario provoca hipercalcemia que aumenta la vasoconstricción de las arteriolas periféricas, lo que da lugar a un aumento de la resistencia vascular periférica total.
Si la persona presenta hipertensión, bradicardia y un patrón respiratorio irregular, hay que pensar en un aumento de la presión intracraneal, que desencadena un reflejo que da lugar a la tríada de Cushing En el embarazo, es fundamental tener en cuenta la preeclampsia y la eclampsia.
Por último, hay que saber siempre qué medicamentos está tomando el paciente Los estrógenos actúan aumentando la síntesis de angiotensinógeno en el hígado, que finalmente se convierte en angiotensina uno y do La cocaína es una droga que puede causar hipertensión al aumentar la actividad simpática.
Además, la ingesta de alimentos que contienen tiramina, como el queso y el vino, puede iniciar una hipertensión aguda en personas que toman inhibidores de la monoamino-oxidasa.
En ocasiones, no se menciona la medicación en el examen, sino simplemente se indica que el paciente tiene antecedentes de depresión atípica o resistente a los medicamentos, que es una indicación para los IMAO.

Complications9:48–12:12

En efecto, la hipertensión crónica da lugar a diversas complicaciones que afectan a diferentes sistemas orgánicos. La hipertensión aumenta la poscarga, es decir, la resistencia contra la que tiene que bombear el corazón En respuesta, el ventrículo izquierdo se hipertrofia para superar esa resistencia.
La hipertrofia concéntrica aumenta la demanda miocárdica de oxígeno, lo que significa que el corazón necesita más aporte de sangre coronaria de lo habitual.
Además, la hipertrofia concéntrica hace que el corazón sea rígido, lo que limita la relajación diastólica. Por ello, la insuficiencia cardíaca por hipertensión es una insuficiencia cardíaca diastólica, por lo que la fracción de eyección será realmente normal.
La hipertensión también es un factor de riesgo de ateroesclerosis, por lo que hay un mayor riesgo de arteriopatía coronaria, que es la causa más frecuente de muerte por hipertensión.
La disección aórtica es otra complicación importante, y la hipertensión es el factor de riesgo más importante que contribuye a ella La hipertensión puede debilitar las paredes de los pequeños vasos cerebrales, dando lugar a un aneurisma de Charcot-Bouchard, que puede romperse y provocar una hemorragia intracerebral.
Las arterias más grandes pueden formar un aneurisma sacular, que puede romperse y causar una hemorragia subaracnoidea. Además, la arterioesclerosis hialina de los pequeños vasos sanguíneos puede ocluirlos, dando lugar a pequeños infartos lacunares.
De hecho, se ha demostrado que el control adecuado de la hipertensión proporciona la mayor reducción del riesgo de accidente cerebrovascular.
En los riñones, la arterioesclerosis hialina de las arteriolas aferentes y eferentes puede provocar isquemia y atrofia de los túbulos renales.
Por último, hay que vigilar los ojos. La retinopatía hipertensiva se manifiesta como hemorragias en forma de puntos y llamas que resultan de la rotura de microaneurismas; melladuras arteriovenosas cuando las arterias agrandadas comprimen las venas, así como hilos de plata y cobre, que son arterias ocluidas que aparecen de color blanco o naranja en lugar de rojo.
Además de las complicaciones crónicas, la hipertensión también puede tener una presentación aguda. Tanto la crisis hipertensiva de segunda urgencia como la crisis hipertensiva de primera urgencia tienen una presión arterial superior a 180 sobre 120.

Hypertensive emergency12:12–13:14

La diferencia es que en la crisis hipertensiva de primera urgencia hay evidencia de daño agudo en órganos específico Ambas suelen desarrollarse cuando alguien no toma constantemente su medicación antihipertensiva.
La crisis hipertensiva de segunda urgencia suele encontrarse de forma casual, por lo que no hay evidencia de daño en órganos específicos.
En la crisis hipertensiva de primera urgencia, el daño de los órganos específicos puede manifestarse de diversas maneras.
Por ejemplo, las manifestaciones del SNC consisten en cefalea, crisis convulsivas por alteración del estado mental, papiledema o accidente cerebrovascular.
Las manifestaciones cardíacas consisten en infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda aguda que provoca edema pulmonar y disección aórtica Las manifestaciones renales incluyen la lesión renal aguda, que se presenta como una elevación del NUS y la creatinina, hematuria y microalbuminuria La primera opción de tratamiento son los cambios en el estilo de vida, como dieta baja en sodio, ejercicio y técnicas de reducción del estrés.

Treatment13:14–16:20

En algunos casos, también se pueden administrar medicamentos antihipertensivos. Para la hipertensión esencial se utilizan cuatro clases principales de medicamentos: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o IECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina o BRA, los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada, como la dihidropiridina.
Pero lo que se suele hacer en el examen es tratar de orientarle hacia la medicación que se debe elegir en función de la comorbilidad del paciente.
Por lo tanto, si hay hipertensión con insuficiencia cardíaca, es importante recordar que el tratamiento debe incluir inhibidores de la ECA o BRA, diuréticos, antagonistas de la aldosterona y betabloqueantes.
No obstante, hay que tener en cuenta que los betabloqueantes deben utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca descompensada, que es cuando la insuficiencia cardíaca empeora rápidamente.
Esto se debe a su capacidad para disminuir la frecuencia cardíaca y a su efecto inotrópico negativo, lo que significa que disminuye la fuerza de contracción del corazón.
Si hay hipertensión con diabetes mellitus, el tratamiento óptimo son los inhibidores de la ECA o los BRA, los diuréticos tiazídicos, los antagonistas del calcio o los betabloqueantes.
Lo que es importante recordar es que los inhibidores de la ECA o los BRA son protectores contra la nefropatía diabética.
Y cuando se utilizan betabloqueantes, la hipoglucemia es el efecto secundario al que hay que prestar atención, ya que puede pasar desapercibida, puesto que los betabloqueantes atenúan los efectos contrarreguladores y los síntomas de las catecolaminas, como la taquicardia y los temblores Esta situación resulta especialmente peligrosa en personas con diabetes, que ya toman otros medicamentos hipoglucemiantes en importante cantidad, como la insulin En cuanto a la hipertensión en pacientes con asma, debe tratarse con BRA, diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio o betabloqueantes cardioselectivos.
Lo que debemos evitar aquí son los inhibidores de la ECA, ya que su efecto secundario más común es la tos Y los betabloqueantes no selectivos, que también bloquean los receptores beta2 en los pulmones, provocan broncoconstricció Para recordarlo, puede utilizar la mnemotecnia "Las Mamás Hipertensivas aman a los Niños".
Otra cosa que hay que conocer es el tratamiento de las complicaciones agudas de la hipertensión. La crisis hipertensiva de segunda urgencia solo necesita un ajuste de la medicación antihipertensiva oral, por lo que no es necesario bajar la presión arterial de forma aguda Por otro lado, en la crisis hipertensiva de primera urgencia, es crucial bajar la presión arterial inmediatamente con medicamentos intravenosos como el nitroprusiato o el labetalol.
Como breve resumen, la hipertensión se define como una elevación de la presión arterial por encima de 130 sobre 80 según la AHA.

Review16:20–17:47

La hipertensión puede clasificarse como primaria, o hipertensión esencial, y secundaria. Los factores de riesgo de la hipertensión primaria son la edad, la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo y los antecedentes familiar Las causas de hipertensión secundaria se clasifican en función del órgano de origen.
Algunos ejemplos son el síndrome de Conn de las suprarrenales, la estenosis de la arteria renal en el riñón o la coartación de la aorta.
Las complicaciones crónicas de la hipertensión afectan a diversos sistemas orgánicos, e incluyen la hipertrofia ventricular izquierda, la arteriopatía coronaria, el accidente cerebrovascular y la hemorragia subaracnoidea, la insuficiencia renal y la retinopatía hipertensiv La hipertensión también puede presentarse de forma aguda como crisis hipertensiva de segunda urgencia, que tiene una presión arterial superior a 180 sobre 120 sin daño de órganos finales, o crisis hipertensiva de primera urgencia, que es con daño de órganos específicos.
El tratamiento de la hipertensión varía en función de las afecciones concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, la diabetes, el asma o incluso el embarazo.
Volvamos a nuestros casos clínicos. Anthony tiene múltiples factores de riesgo de hipertensión primaria, como antecedentes de diabetes, obesidad, falta de ejercicio y antecedentes familiares de hipertensión.

Summary17:47–18:58

Después de realizar una exploración física para comprobar las complicaciones crónicas de la hipertensión, se le administra medicación antihipertensiva.
Alicia presentaba hipertensión y se le administró lisinopril, un inhibidor de la ECA. Sin embargo, desarrolló oliguria y una elevación del NUS y la creatinina, lo que significa que su FG disminuyó tras el inicio del lisinopril.
Esto es característico de la estenosis de la arteria renal. Los análisis mostraron la elevación de los niveles de renina y aldosterona, y una angiografía confirmó la estenosis.
Vikander presenta una crisis hipertensiva de primera urgencia, ya que su presión arterial es superior a 180 sobre 120, y sus síntomas incluyen cefalea, alteración del estado mental y papiledema, lo que significa que hay daños en los órganos específicos.
Su probable historial de falta de adhesión al tratamiento también apoya este diagnóstico. Se administra esmolol intravenoso para reducir rápidamente su presión arterial y evitar daños mayores.