Síndromes nefríticos: revisión patológica

En la sala de nefrología, dos personas acudieron con los mismos síntomas: edema periférico y periorbitario, junto con orina de color de refresco de cola, hipertensión arterial y disminución de la diuresis.

La primera, un niño de 10 años, se llama Timmy, y tuvo una infección de garganta hace dos semanas.

La segunda es Dorothy, de 45 años, que también presenta hemoptisis.

Las pruebas de laboratorio muestran que los dos tienen aumentada la creatinina y el NUS.

En el análisis de orina se aprecia hematuria y cilindros de eritrocitos en la orina.

Se procedió a una recogida de proteínas de 24 horas y se vio que tanto Timmy como Dorothy tenían proteinuria, en ambos casos inferior a 3,5 gramos por día.

Por lo tanto, Timmy y Dorothy padecen síndrome nefrítico.

El síndrome nefrítico suele estar causado por una inflamación que daña la membrana basal glomerular, lo que provoca hematuria y cilindros de eritrocitos en la orina.

En algunos casos, este daño puede derivar en insuficiencia renal, donde el afectado puede presentar oliguria, hipertensión arterial, por la retención de sodio, y edema periférico y periorbitario.

Las pruebas de laboratorio muestran valores elevados de NUS y creatinina y en el análisis de orina hay hematuria, proteinuria y cilindros de eritrocitos en la orina.

Es necesaria una recogida de proteínas de 24 horas para cuantificar cuántas proteínas se pierden a través de la orina.

En conjunto, el síndrome nefrítico puede diferenciarse del nefrótico porque la proteinuria es generalmente inferior a 3,5 gramos por día, es decir, se sitúa dentro del "intervalo subnefrótico".

Sin embargo, en los casos graves, la proteinuria puede alcanzar más de 3,5 gramos al día.

Para determinar la causa, una anamnesis minuciosa y una biopsia renal pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad.

Para empezar, hablemos de los diferentes trastornos que pueden causar el síndrome nefrítico.

Para simplificar las cosas, podemos realizar una clasificación en tres grupos: trastornos causados por hipersensibilidad de tipo III, como la glomerulonefritis postestreptocócica, la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis proliferativa difusa; los originados por múltiples causas posibles, como la glomerulonefritis membranoproliferativa y la glomerulonefritis rápidamente progresiva, y, por último, el síndrome de Alport, que se debe a un defecto en la síntesis de colágeno.

En el ámbito de las enfermedades que solo son provocadas por una reacción de hipersensibilidad de tipo III, empecemos por la glomerulonefritis aguda postestreptocócica o GNPE, que se observa con mayor frecuencia en los niños, un hecho muy indicativo.

La glomerulonefritis postestreptocócica puede producirse entre 2 y 4 semanas después de una infección estreptocócica del grupo A en la faringe o en la piel, como el impétigo.

Algunas cepas de estreptococos del grupo A son portadoras del factor de virulencia de la proteína M, que inicia una reacción de hipersensibilidad de tipo III en la que los anticuerpos, a menudo IgG e IgM, forman complejos inmunitarios con el antígeno bacteriano.

Estos complejos inmunitarios viajan al glomérulo a través de la sangre y se depositan en la membrana basal glomerular o MBG.

La mayoría de las veces son subepiteliales, es decir, se sitúan entre los podocitos y la membrana basal.

Los complejos inmunitarios inician una reacción inflamatoria en el glomérulo, que implica la activación y el depósito de complemento C3, citocinas inflamatorias, oxidantes y proteasas que dañan los podocitos.

Recuerde que las pruebas de laboratorio muestran valores bajos de C3 en la sangre y los títulos y serologías de estreptococos son positivos.

Aunque la biopsia de riñón no siempre es necesaria, si se realiza puede proporcionar algunas pistas específicas.

En la microscopia óptica, los glomérulos están agrandados y son hipercelulares.

En la inmunofluorescencia se observan depósitos de IgG, IgM y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular y el mesangio, que crean una apariencia específica de "cielo estrellado".

En la microscopia electrónica, hay depósitos subepiteliales que aparecen a modo de "jorobas".

La GNPS suele resolverse por sí sola en los niños, pero en los adultos, a veces, puede conducir a una insuficiencia renal, por lo que otro dato de gran importancia es que la edad afecta al pronóstico.

La siguiente en la lista es la nefropatía IgA, antes llamada enfermedad de Berger.

Aparece cuando se forman IgA anómalos en el cuerpo y el sistema inmunitario las reconoce como extrañas.

En respuesta, el organismo genera anticuerpos IgG que se dirigen a estas IgA, para formar complejos inmunitarios que viajan por el torrente sanguíneo y después quedan atrapados en el riñón.

Los inmunocomplejos se depositan específicamente en el mesangio, que es el tejido de la cápsula de Bowman que ofrece soporte estructural a los capilares glomerulares.

Los complejos inmunitarios IgA-IgG activan la vía alternativa del complemento, lo que lleva a la liberación de citocinas proinflamatorias y a la migración de macrófagos al riñón, todo lo cual contribuye a la lesión glomerular.

Lo que es absolutamente importante recordar para los exámenes es que los anticuerpos IgA son secretados principalmente por los tejidos de la mucosa de la vía respiratoria y gastrointestinal, por lo que un dato de interés es que la nefropatía IgA suele acompañar a una infección respiratoria o gastrointestinal.

En la microscopia óptica se observa proliferación mesangial.

En la inmunofluorescencia, destaca la presencia de complejos inmunitarios de IgA en el mesangio y, en la microscopia electrónica, se ven de nuevo complejos inmunitarios en el mesangio.

En el examen podría ofrecerse una información engañosa al presentar un trastorno similar llamado vasculitis IgA, también conocido como púrpura de Henoch-Schonlein.

Recuerde que la diferencia reside en que la nefropatía por IgA solo afecta a los riñones, mientras que la vasculitis por IgA puede causar síndrome nefrítico o nefrótico, pero también se presenta con dolor abdominal cólico, heces con sangre, artritis y lesiones cutáneas palpables.

Pasemos a la glomerulonefritis proliferativa difusa, que suele estar causada por el lupus eritematoso sistémico.

El lupus es una enfermedad autoinmune que afecta a múltiples órganos, incluidos los riñones.

Se trata de otro ejemplo de reacción de hipersensibilidad de tipo III, en la que se forman complejos inmunitarios que se depositan en varias partes del organismo.

Una vez que llegan al riñón, inician una reacción inflamatoria que conduce al síndrome nefrítico.

La nefritis lúpica se clasifica de acuerdo con la localización exacta de estos complejos inmunitarios y de la posterior reacción inflamatoria.

En el caso de la glomerulonefritis proliferativa difusa, este adjetivo significa que más del 50% de los glomérulos de ambos riñones están afectados.

El lugar más común de deposición es el espacio subendotelial, entre la pared endotelial y la membrana basal glomerular.

En la microscopia óptica, los complejos inmunitarios crean un engrosamiento general de la pared capilar, que se traduce en una apariencia de "hilo de alambre".

En la inmunofluorescencia se aprecian complejos inmunitarios granulares.

En la microscopia electrónica se pueden ver complejos inmunitarios subendoteliales.

De esta forma hemos abordado las afecciones que son causadas principalmente por la reacción de hipersensibilidad tipo III.

A continuación hablaremos de afecciones más complejas que pueden tener múltiples causas.

En primer lugar se encuentra la glomerulonefritis membranoproliferativa o GNMP.

En realidad, existen tres tipos de GNMP, todos los cuales se caracterizan por la proliferación de las células mesangiales y endoteliales en el glomérulo.

Solo repasaremos los dos primeros, ya que el tercer tipo no se conoce bien.

La GNMP de tipo I es la forma más común, y puede ser idiopática o secundaria a una infección por hepatitis B o C.

La GNMP de tipo I suele comenzar de dos maneras.

La primera forma es a través de la reacción de hipersensibilidad de tipo III, donde hay complejos inmunitarios en circulación hechos de anticuerpos unidos a antígenos liberados de las infecciones de hepatitis B o hepatitis C; este dato es muy indicativo.

Con el tiempo, muchos de estos inmunocomplejos que circulan por el organismo llegan al glomérulo y activan el sistema del complemento a través de la vía clásica, para provocar también el depósito del complemento.

Estos complejos inmunitarios terminan en el subendotelio, es decir, entre la pared endotelial y la membrana basal glomerular.

La segunda vía no está causada por una reacción de hipersensibilidad, sino que implica la activación inapropiada de la vía alternativa del sistema del complemento.

En esta vía, el C3 se convierte en C3a y C3b mediante una enzima llamada C3 convertasa.

La activación inadecuada de esta enzima puede estar causada por una mutación genética o por un autoanticuerpo IgG especial, llamado "factor nefrítico" o C3NeF.

Esta IgG se une a la convertasa C3, estabilizándola y permitiendo que siga funcionando.

Esta convertasa C3 de "larga duración" sigue convirtiendo C3 en C3a y C3b.

Tal proceso consume mucho C3, por lo que los valores séricos de C3 son bajos.