Tubulopatías renales: Revisión de patología

Dos personas con síntomas similares llegaron al servicio de urgencias.Una de ellas es Sarah, de 40 años, que llegó con respiración rápida y superficial y taquicardia.El otro es Alfred, de 35 años, que llegó con una respiración lenta y superficial.Se tomó una gasometría arterial, junto con electrólitos.Los resultados mostraron que Sarah tenía niveles bajos de pH, bicarbonato y pCO2 en la sangre y su nivel de potasio también era bajo.Alfred tenía los niveles de pH, bicarbonato y pCO2 altos, pero su nivel de potasio era bajo.Basándose en estos resultados, Sarah fue diagnosticada con acidosis metabólica, mientras que Alfred tenía alcalosis metabólica.Se hicieron otras investigaciones, como electrolitos y análisis de orina.Esto demostró que Sarah tenía hipofosfatemia y el análisis de orina mostraba fosfaturia, aminoaciduria y glucosuria, mientras que Fred tenía hipopotasemia y el análisis de orina mostraba hipercalciuria.Ahora, los resultados de los laboratorios de ambas personas apuntan a algún tipo de tubulopatía renal que está causando trastornos ácido-base.Antes de hablar de los detalles, recordemos la fisiología de los túbulos renales.El túbulo contorneado proximal o TCP reabsorbe el bicarbonato, toda la glucosa, el ácido úrico y los aminoácidos.Además, también reabsorbe el agua, el potasio, el cloruro, el fosfato y la mayor parte del sodio, así como la mayor parte del calcio.El TCP también segrega hidrógeno y fosfato en la orina.El asa fina descendente de Henle reabsorbe el agua y eso es todo.Por otro lado, el asa gruesa ascendente de Henle o AGA reabsorbe el potasio, el cloro y el sodio.Ahora bien, para reabsorber el sodio, el potasio y el cloro, existe un cotransportador Na/K/Cl o NKCC2, que sólo se encuentra en el riñón y su función es arrebatar estos iones de la orina y reabsorberlos.Además, el AGA también puede reabsorber el calcio y la mayor parte del magnesio, pero no reabsorbe el agua.Ahora, el túbulo contorneado distal o TCD reabsorbe sodio y cloruro, a través de un cotransportador de sodio-cloruro, así como calcio y algo de magnesio.De nuevo, no reabsorbe el agua.Por último, el túbulo colector está regulado por la aldosterona y reabsorbe el sodio a cambio de potasio e hidrógeno.Ahora bien, la aldosterona actúa sobre los receptores mineralocorticoides y en las células principales del túbulo colector, conduce a la secreción de potasio, mientras que en las células intercaladas , conduce a la secreción de hidrógeno.Hablemos ahora de las tubulopatías, que son un grupo de trastornos que afectan a los túbulos renales.Las tubulopatías suelen ser genéticas, pero también pueden ser adquiridas.El TCP puede verse afectado por el síndrome de Fanconi.El asa gruesa ascendente de Henle puede verse afectado por el síndrome de Bartter, mientras que el TCD puede verse afectado por el síndrome de Gitelman.El túbulo colector puede verse afectado por el síndrome de Liddle.Por último, existe el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides o SEAM que también afecta al túbulo colector.Empecemos a hablar del síndrome de Fanconi, que es una anomalía de reabsorción generalizada en el TCP.Ahora bien, el síndrome de Fanconi puede ser hereditario o adquirido.El síndrome de Fanconi hereditario puede estar causado por trastornos hereditarios como la enfermedad de Wilson.En esta enfermedad, hay una anomalía en la proteína transportadora de cobre y esto lleva a la acumulación de cobre en varios tejidos.Afecta principalmente al hígado, pero también se ven afectados otros órganos, como el cerebro, la córnea y el TCP del riñón, este último puede dar lugar al síndrome de Fanconi.Otro ejemplo es la tirosinemia, que está causada por mutaciones en algunas enzimas necesarias para el metabolismo de la tirosina.Hay varias mutaciones implicadas, pero el hecho clave es que, dependiendo de dónde se vea afectado el metabolismo de la tirosina, esto puede dar lugar a la acumulación de tirosina o de sus subproductos en diferentes órganos, como el hígado, los riñones y los nervios periféricos.Ahora, toda esa acumulación de tirosina o subproductos es tóxica para el túbulo proximal y esto puede resultar en el síndrome de Fanconi.Por último, está la enfermedad de almacenamiento de glucógeno, que es un grupo de afecciones genéticas que afectan a la síntesis de glucógeno o a la descomposición del glucógeno o la glucosa.Hay varias mutaciones implicadas, pero cuando el metabolismo del glucógeno se ve afectado, puede producirse una acumulación de glucógeno en el hígado y los riñones.Al igual que con la tirosinemia, todo ese glucógeno puede ser tóxico para el TCP y provocar el síndrome de Fanconi.Bien, lo siguiente es el síndrome de Fanconi adquirido que puede ocurrir con la isquemia.Ahora bien, la isquemia renal tiene muchas causas, como la hipovolemia, que a su vez tiene muchas causas, como la diarrea o la hemorragia aguda.Ahora bien, la hipovolemia conduce a un menor flujo sanguíneo a los riñones y esto significa que las células no están recibiendo todo el riego sanguíneo y los nutrientes que necesitan y esto puede dañar el TCP, dando lugar al síndrome de Fanconi.Otra enfermedad es el mieloma múltiple, que puede causar una disfunción tubular proximal.Ahora bien, el mieloma múltiple es una gammapatía monoclonal en la que hay una proliferación de células plasmáticas en la médula ósea.Estas células plasmáticas segregan muchas inmunoglobulinas anómalas que luego son filtradas en los riñones y son bastante tóxicas para el túbulo proximal y como resultado, esto puede llevar al síndrome de Fanconi.Además, hay fármacos nefrotóxicos, como la ifosfamida, el cisplatino o la tetraciclina caducada y la exposición a metales pesados, como el saturnismo, que pueden dañar el TCP.Como todo el túbulo proximal está dañado, no podrá reabsorber cosas como el bicarbonato, el sodio, la glucosa, el fosfato, el ácido úrico, etc, y se pierden en la orina.Cuando el bicarbonato no se reabsorbe en el túbulo proximal puede llevar a una acidosis tubular renal proximal, o acidosis tubular renal tipo II, o ATR tipo II.En este caso, se pierde mucho bicarbonato en la orina y, en consecuencia, los niveles de bicarbonato sérico descienden, lo que provoca acidemia y acidosis metabólica.Otro dato importante a tener en cuenta es que, al perderse el fosfato por la orina, también se produce una hipofosfatemia que, a su vez, disminuye la mineralización ósea, por lo que estas personas suelen padecer osteopenia.A continuación, pasemos al asa de Henle y veamos el síndrome de Bartter, que es una enfermedad autosómica recesiva.Se trata de una anomalía que causa una mutación en el cotransportador NKCC2 en el asa gruesa ascendente de Henle, lo que provoca la pérdida de sodio, potasio y cloruro en la orina.Aunque se pierda más sodio por la orina, se pierde más agua con ella, por lo que normalmente no hay hiponatremia.Sin embargo, el potasio que se pierde a través de la orina provocará una hipopotasemia.Además, en el asa gruesa ascendente de Henle, el calcio se reabsorbe con la ayuda de un gradiente electroquímico creado por el movimiento de sodio, cloro y potasio.Otro hecho de gran interés que hay que recordar es que cuando estos iones se pierden, el calcio tampoco puede reabsorberse, lo que conduce a la hipercalciuria.Ahora bien, la pérdida de todos estos iones en la orina provoca una contracción de volumen o una pérdida excesiva de volumen extracelular.Esto, a su vez, activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona.Como resultado, los niveles de angiotensina II y aldosterona aumentan, y los riñones comienzan a secretar más potasio y H+ mientras reabsorben más bicarbonato en el TCP, y los niveles de bicarbonato sérico aumentan, lo que conduce a la alcalosis metabólica.Un hecho de gran interés es que los diuréticos de asa también bloquean el cotransportador NKCC2 en el asa gruesa ascendente de Henle, significa que el síndrome de Bartter se presenta casi como el uso crónico de diuréticos de asa.Continuemos nuestro viaje a través de los túbulos y detengámonos esta vez en el TCD.Aquí tenemos otra afección autosómica recesiva llamada síndrome de Gitelman.Se trata de una anomalía que provoca una mutación en el cotransportador de cloruro de sodio en el TCD y que afecta a la reabsorción de cloruro de sodio.La pérdida de cloruro de sodio conduce a la pérdida de agua, lo que provoca una leve contracción del volumen.Al igual que en el síndrome de Bartter, esto activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que a su vez provoca un aumento de la excreción de potasio, causando hipopotasemia, y de hidrógeno, dando lugar a una alcalosis metabólica.Ahora bien, la contracción del volumen también puede aumentar la reabsorción de calcio dentro, y esto lleva a la hipocalciuria.Esto se debe a que en el TCP, los estudios sugieren que la reabsorción de calcio es secundaria a la reabsorción de sodio y agua, pero el mecanismo exacto aún no está claro.Así que, cuando hay contracción de volumen, la reabsorción de sodio y agua aumenta en el TCP para compensar las pérdidas.Y como resultado, la reabsorción de calcio también aumenta.Además, el síndrome de Gitelman también disminuye la reabsorción de magnesio.En el túbulo contorneado distal hay una proteína que actúa como canal y que permite cierta reabsorción de magnesio.Se cree que el síndrome de Gitelman también causa una mutación en el gen que produce esta proteína y, como resultado, habrá un desgaste de magnesio en los riñones que, a su vez, causa hipomagnesemia.Recuerde que los diuréticos tiazídicos también bloquean la reabsorción de cloruro de sodio en el TCD, por lo que en su prueba, una persona con síndrome de Gitelman se presentará de manera similar a alguien que toma diuréticos tiazídicos.Pasamos al túbulo colector, donde esta vez tenemos una afección autosómica dominante llamada síndrome de Liddle.Ahora bien, esta anomalía provoca una mutación en el canal de sodio del túbulo colector que aumenta su actividad para que se reabsorba más sodio.Un concepto clave es que la aldosterona también aumenta la actividad de estos canales, por lo que el síndrome de Liddle se presenta clínicamente como hiperaldosteronismo con síntomas como hipertensión arterial, cefalea y astenia.Se puede diferenciar entre los dos observando los niveles de aldosterona, que suelen ser muy bajos o incluso inexistentes en las personas con síndrome de Liddle.Ahora bien, normalmente, la aldosterona induce la síntesis de más canales de sodio en las células de los túbulos distales y colectores.Esto permite que entre más sodio en las células, por lo que hay más sodio disponible para la ATPasa sodio-potasio, que se encuentra en la superficie basolateral de las células tubulares.La ATPasa sodio-potasio recibe dos iones de potasio dentro de las células y bombea tres iones de sodio fuera de ellas.Como resultado, el sodio es bombeado fuera de las células y después al torrente sanguíneo, mientras que el potasio entra en las células.De este modo, la concentración de potasio intracelular aumenta y esto crea una fuerza motriz para que el potasio sea secretado desde la célula hacia el lumen.Ahora bien, con el síndrome de Liddle ocurre básicamente lo mismo, pero a diferencia del sistema renina-angiotensina-aldosterona, no hay nada que impida al canal de sodio reabsorber todo ese sodio y excretar todo ese potasio.En consecuencia, se reabsorbe mucho sodio y se pierde mucho potasio, lo que provoca hipertensión e hipopotasemia.Ahora, los riñones tratarán de compensar la pérdida de potasio aumentando la actividad de la K+/H+ ATPasa en el túbulo colector.Esto reabsorberá el potasio y segregará iones de hidrógeno en el túbulo colector.Como resultado, la pérdida de iones de hidrógeno conducirá a una alcalosis metabólica.Para detener o ralentizar el canal de sodio, se administra un diurético ahorrador de potasio, concretamente la amilorida, para bloquear este canal.Bien, por último, está el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides o SEAM.Puede ser hereditario y transmitirse con un patrón autosómico recesivo o adquirido.En el caso del SEAM hereditario, hay una deficiencia de 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.Normalmente, la aldosterona es la principal hormona que se une al receptor mineralocorticoide en los riñones.Sin embargo, el cortisol también puede unirse a los receptores mineralocorticoides, pero la enzima 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa de los túbulos colectores metaboliza el cortisol en cortisona, que no puede unirse a estos receptores.En el SEAM, hay una disminución del nivel de estas enzimas, por lo que los niveles de cortisol aumentan y sobreactivan estos receptores.Un hecho de gran interés para recordar es que esto básicamente imita los efectos de la aldosterona, por lo que los niveles de aldosterona sérica son bajos, pero los síntomas de hiperaldosteronismo se producen.Al igual que en el síndrome de Liddle, se reabsorbe mucho sodio, lo que provoca hipertensión, y se pierde mucho potasio, lo que provoca hipopotasemia.Los riñones tratarán de compensar las pérdidas de potasio utilizando la K+/H+ ATPasa para reabsorber el potasio y secretar hidrógeno, lo que lleva a la alcalosis metabólica.Curiosamente, ¡una persona también puede contraer el SEAM por comer demasiado regaliz!

Esto se debe a que el regaliz contiene una gran cantidad de ácido glicirretínico que puede inhibir la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa que lleva a la enfermedad.El tratamiento del SEAM se basa en la administración de diuréticos ahorradores de potasio para disminuir los efectos mineralocorticoides, como la hipopotasemia.Otra opción es dar corticoesteroides, porque los corticoesteroides exógenos disminuyen la producción endógena de cortisol, lo que significa que no se unirá tanto cortisol al receptor mineralocorticoide.##Resumen Como breve resumen...El síndrome de Fanconi es una disfunción del TCP en la que hay un aumento de la excreción de todas las sustancias normalmente reabsorbidas por el TCP, como la glucosa, el bicarbonato, etc.Como resultado, hay acidosis metabólica, ATR de tipo II, hipofosfatemia y a veces incluso osteopenia.El síndrome de Bartter es un trastorno autosómico recesivo que afecta al cotransportador de Na+/K+/2Cl- en el asa gruesa ascendente de Henle, lo que provoca alcalosis metabólica, hipopotasemia e hipercalciuria y se presenta de forma similar al uso crónico de diuréticos de asa.El síndrome de Gitelman es otro trastorno autosómico recesivo que afecta a la reabsorción de cloruro de sodio en el TCD, lo que provoca alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipopotasemia e hipocalciuria y se presenta de forma similar al uso crónico de diuréticos tiazídicos.También está el síndrome de Liddle, que es un trastorno autosómico dominante en el que hay un aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos colectores, lo que lleva a una alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipertensión y niveles bajos de aldosterona.El tratamiento en este caso se basa en la amilorida.Por último, está el SEAM, en el que hay una deficiencia de 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa y, como resultado, el cortisol se une al receptor de mineralocorticoides, lo que provoca alcalosis metabólica, hipopotasemia e hipertensión.El tratamiento se basa en diuréticos ahorradores de potasio o corticoesteroides.Ahora, volviendo a nuestros casos.Sarah llegó hiperventilando y las pruebas de laboratorio mostraron que tenía acidosis metabólica, hipofosfatemia y el análisis de orina mostró fosfaturia, aminoaciduria y glucosuria, lo que indica el síndrome de Fanconi.Por otro lado, Alfred llegó hipoventilado y las pruebas de laboratorio mostraron que tenía alcalosis metabólica e hipopotasemia.El análisis de orina mostró hipercalciuria, lo que indica el síndrome de Ba tter.