Tuberculosis: Revisión patológica

Definitions & Key takeaways

Tuberculosis (TB) is a chronic infectious disease caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosis. The pathophysiology of TB involves a complex interplay between the bacterium and the immune system of the host. When a person inhales air contaminated with M. tuberculosis, the bacteria can enter the lungs and infect the alveolar macrophages, which are the immune cells responsible for clearing foreign particles from the lungs. In most cases, the immune system can contain the infection and prevent the development of active TB disease.

However, in some cases, the bacteria can evade the immune system and establish a latent infection, in which the bacteria remain dormant in the body for years or even decades. Latent TB infection is not contagious and does not cause symptoms, but it can progress to active TB disease if the immune system becomes weakened, such as in people with HIV/AIDS, malnutrition, or other conditions that compromise the immune system.

In active TB disease, the bacteria can multiply and spread throughout the body, causing symptoms such as cough, fever, weight loss, and night sweats. The infection can also damage the lungs and other organs, leading to complications such as pleural effusion, pneumonia, and meningitis.

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Case Study0:00–0:45

Mientras hace sus rondas, conoce a Josh, un hombre seropositivo de 25 años que se presenta con antecedentes de dos meses de tos no productiva.
También describe falta de apetito y una importante pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y cansancio excesivo. Niega disnea o hemoptisis.
No hay nada que reseñar en la exploración física. Se realizó una prueba intradérmica de tuberculina que resultó negativa.
Su radiografía torácica mostraba una lesión perihiliar con necrosis central y calcificación, así como linfadenopatía de los ganglios cercanos.
Parece que esta persona padece tuberculosis, o TB para abreviar. Primero, veamos un poco de microbiología.

Microbiology0:45–1:49

Las micobacterias de la tuberculosis son bacterias delgadas, con forma de bastón, grampositivas, que necesitan oxígeno para sobrevivir, es decir, son "aerobios estrictos".
Un dato de gran interés es que, aunque se clasifican como grampositivas (lo que significa que tienen una pared celular externa), es la misma pared la que hace que la bacteria sea especial.
Esto se debe a que las micobacterias tienen una pared celular inusualmente cerosa hecha de ácido micólico, que se compone de largas cadenas de lípidos ramificados, que no se tiñen con Gram.
Esto las hace "acidorresistentes", por lo que hay que aplicar la tinción de Ziehl-Neelsen, un colorante que no se elimina con los ácidos, dando a las bacterias un color rojo brillante.
La pared también hace que las bacterias sean increíblemente resistentes y les permite resistir a desinfectantes débiles y antibióticos, y sobrevivir en superficies secas durante meses.
La tuberculosis es un tipo de infección pulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis, a veces llamado simplemente bacteria de la tuberculosis.

Risk Factors1:49–2:36

Antes de empezar, hay que saber que existen algunos factores de riesgo de gran interés para la tuberculosis. Entre ellos se encuentran la inmunodepresión, como en las personas con VIH; la inmunodepresión yatrógena, como en las personas que reciben tratamiento con corticoesteroides; las enfermedades sistémicas, como la EPOC, la diabetes y la nefropatía terminal; las edades extremas; el abuso de sustancias; y las poblaciones con un mayor riesgo de exposición, como las penitenciarias, las personas sin hogar, las nacidas en un país endémico y los trabajadores sanitarios.Empecemos hablando de la tuberculosis primaria.
La bacteria de la tuberculosis se transmite cuando una persona respira las gotitas contaminadas que expulsa al toser alguien que tiene tuberculosis.

Primary Tuberculosis2:36–6:30

Esto no suele ser un problema, ya que tenemos muchos mecanismos de defensa contra los microorganismos que inhalamos. A menudo quedan atrapados en las secreciones mucosas de las vías respiratorias superiores y se expulsan al toser.
La tuberculosis que llega a los alvéolos es fagocitada por los macrófagos, donde queda atrapada dentro de los fagosomas, que posteriormente se fusionan con un lisosoma que contiene enzimas hidrolíticas que normalmente descomponen los microbios dañinos.
Sin embargo, las bacterias de la tuberculosis pueden sobrevivir a este proceso gracias al sulfátido, una proteína de superficie que inhibe la fusión fagosoma-lisosoma.
Por lo tanto, lo que hay que saber es que esto permite que la micobacteria sobreviva, prolifere dentro del macrófago y provoque una infección localizada a la semana de la exposición.
Sin embargo, la mayoría de las personas en esta fase son realmente asintomáticas y no saben que están infectadas, porque el sistema inmunitario puede contener la bacteria con bastante eficacia.
Sin embargo, alrededor de 3 semanas después de la infección inicial, un glucolípido de superficie llamado factor del cordón umbilical de la tuberculosis desencadena una respuesta inmunitaria en la que se liberan numerosas citocinas, atrayendo más macrófagos y linfocitos T cooperadores a la zona.
Intentan poner en cuarentena la bacteria de la tuberculosis formando granulomas. Recuerde que esta formación de granulomas es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por células, en la que los linfocitos T cooperadores presentados con el antígeno de la tuberculosis se activan y liberan citocinas que atraen más macrófagos a la zona.
Estos macrófagos, el tejido muerto y las bacterias forman el centro del granuloma, mientras que los linfocitos T cooperadores y las células gigantes multinucleadas, que se forman por la fusión de varios macrófagos, se encuentran en la periferia.
Estas células gigantes, llamadas células gigantes de Langhans, son muy importantes. Sus múltiples núcleos están dispuestos periféricamente y asemejan la forma de una herradura.
Su citoplasma contiene cuerpos de Schaumann, formados por depósitos de calcio y proteínas, y estructuras lipídicas anómalas llamadas cuerpos asteroides.
En la tuberculosis, los granulomas suelen ser caseificantes. Esto se debe a que el tejido en el centro del granuloma muere como resultado de un proceso llamado necrosis caseosa, que significa necrosis "parecida al queso", ya que el tejido muerto es blando, blanco y se parece al queso.
Estas zonas se conocen como "foco de Ghon". Ahora bien, la tuberculosis también puede extenderse a los ganglios linfáticos hiliares cercanos, ya sea arrastrada por las células inmunitarias a través del sistema linfático o por invasión directa desde el foco de Ghon.
Juntos, el foco de Ghon y el ganglio linfático afectado forman el "complejo de Ghon", característico de la tuberculosis primaria.
Un hecho de gran interés es que los complejos de Ghon suelen ser subpleurales y se producen en los lóbulos medios e inferiores de los pulmones.
A partir de aquí, hay varios resultados posibles. En los niños y en las personas inmunocomprometidas, la tuberculosis primaria no puede ser contenida por los granulomas, por lo que se extienden por los pulmones, causando más daños.
Esto se llama tuberculosis primaria progresiva. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tejido encapsulado por el granuloma sufre fibrosis y, a menudo, calcificación, produciendo un tejido cicatricial que puede verse en las radiografías.
Un complejo de Ghon calcificado se denomina "complejo de Ranke". En algunos casos, la micobacteria es eliminada por el sistema inmunitario y el complejo se cura, dejando solo una pequeña cicatriz, y ahí se acaba todo.
Sin embargo, si no se elimina la bacteria de la tuberculosis en el complejo de Ghon, podemos contraer una tuberculosis secundaria.

Secondary Tuberculosis6:30–7:53

Aunque las bacterias estén aisladas, siguen siendo viables, pero latentes. Si el sistema inmunitario de una persona se ve comprometido, el complejo de Ghon puede reactivarse y la infección puede extenderse por el parénquima pulmonar.
Otro hecho de gran interés es que la infección suele extenderse a uno o ambos lóbulos superiores del pulmón, sobre todo porque la oxigenación es mayor en estas zonas, y la tuberculosis, al ser un microorganismo aerobio, prefiere las zonas de mayor oxigenación.
Como las personas estuvieron expuestas previamente a la bacteria, los linfocitos T de memoria del sistema inmunitario liberan rápidamente citocinas para intentar controlar el nuevo brote, que forma más áreas de necrosis caseosa y se destruye más parénquima pulmonar.
Si el daño es grave, podría causar cavidades fibrocaseosas. Como las cavidades son grandes, pueden permitir que las bacterias se diseminen, o se extiendan, a través de las vías respiratorias y los canales linfáticos a otras partes de los pulmones, causando bronconeumonía.
Otra forma en que la infección, tanto en la tuberculosis secundaria como en la primaria progresiva, puede propagarse es a través del sistema vascular, provocando una bacteriemia.
De este modo, la tuberculosis puede infectar a casi todos los demás tejidos del cuerpo, lo que da lugar a una tuberculosis miliar sistémica.Cuando la tuberculosis se extiende a otros tejidos, provoca complicaciones relacionadas con el órgano afectado.
Los riñones suelen verse afectados, lo que da lugar a piuria estéril, o niveles elevados de leucocitos en la orina. También puede extenderse a las meninges del cerebro, causando meningitis, a las vértebras lumbares, causando el mal de Pott, a las glándulas suprarrenales, causando la enfermedad de Addison, al hígado, causando hepatitis, y a los ganglios linfáticos cervicales, causando linfadenitis en el cuello, también conocida como escrófula.

Symptoms7:53–9:12

También puede extenderse a las articulaciones, donde provoca artritis micobacteriana, y a los huesos largos, donde provoca osteomielitis.Los síntomas de la tuberculosis pulmonar son variados, dependiendo de la fase de la enfermedad y de las posibles comorbilidades.
La tuberculosis primaria puede ser completamente asintomática o presentarse con síntomas típicos, como fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso, tos no productiva y productiva, y hemoptisis, generalmente secundaria a que la erosión de los vasos sanguíneos pulmonares por la infección.
La tuberculosis secundaria tendrá síntomas similares, y la tuberculosis miliar podría causar síntomas adicionales, dependiendo de los órganos afectados.
Las pruebas para detectar la tuberculosis suelen comenzar con una prueba cutánea intradérmica de derivados proteicos purificados, o PPD, a veces conocida como prueba cutánea de la tuberculina, prueba de Mantoux o, simplemente, prueba de la tuberculosis.
En esta prueba se inyecta tuberculina, un componente de la bacteria, entre las capas de la dermis. Si una persona ha estado expuesta previamente a la tuberculosis, el sistema inmunitario reacciona a la tuberculina y produce una pequeña reacción de hipersensibilidad localizada de tipo IV en un plazo de 48 a 72 horas; si la reacción crea una zona indurada lo suficientemente grande en lugar de un simple enrojecimiento, la prueba es positiva.

Diagnosis9:12–12:22

Sin embargo, una prueba de tuberculina positiva significa simplemente que la persona ha estado expuesta a la bacteria de la tuberculosis en algún momento.
No diferencia entre infecciones activas, latentes o resueltas, de ahí que sea una prueba de cribado y no de diagnóstico.
La PPD es negativa cuando no hay antecedentes de infección. También existe la posibilidad de que se produzcan resultados de falsos positivos en las personas vacunadas contra la tuberculosis y de que se produzcan resultados falsos negativos cuando el sistema inmunitario está demasiado deteriorado como para reaccionar a la tuberculina, como en el caso de las personas con sida.
La sarcoidosis también puede dar lugar a resultados falsos negativos, porque las personas afectadas tienen alteradas las reacciones inmunitarias de tipo retardado.
Como prueba de cribado alternativa, también existen ensayos de liberación de interferón gamma, o IGRA. Básicamente, funcionan midiendo la cantidad de interferón-gamma liberado por los linfocitos T cuando se exponen a antígenos exclusivos de Mycobacterium tuberculosis.
Los IGRA son más específicos para la tuberculosis que para otros tipos de infecciones micobacterianas, y es menos probable que den un resultado de falso positivo.
Si alguna de las dos pruebas fue positiva y la persona presenta síntomas característicos, el siguiente paso es una radiografía torácica para buscar signos de enfermedad tuberculosa activa.
El complejo de Ghon con calcificación es un signo clásico de TB, pero la cavitación y la cicatrización en los lóbulos superiores son más sugestivas de TB secundaria.
La tuberculosis miliar, en cambio, puede causar numerosos nódulos pequeños de tamaño uniforme y distribuidos por los pulmones.
De hecho, "miliar" hace referencia a las semillas de mijo a las que se parecen estos nódulos. Si la radiografía torácica fue positiva, es importante recoger tres muestras de esputo con un intervalo de al menos ocho horas y que incluyan al menos una muestra a primera hora de la mañana, o bien mediante un lavado broncoalveolar.
Estas muestras se envían al laboratorio para su tinción, cultivo en agar de Lowenstein Jensen y prueba de amplificación de ácidos nucleicos para buscar indicios de Mycobacterium tuberculosis.
También puede ser beneficiosa una biopsia del nódulo, que puede revelar granulomas caseosos con necrosis central y células gigantes de Langhans.Ahora, veamos el tratamiento.
En el caso de la infección tuberculosa latente, se suele utilizar una monoterapia con rifamicina durante cuatro meses. Ahora se prefiere esto a la monoterapia con isoniazida durante 9 meses, que solía ser la opción número uno.
La monoterapia con isoniacida durante 9 meses sigue siendo, sin embargo, el único régimen utilizado como profilaxis contra la tuberculosis en las personas con riesgo de desarrollar la enfermedad, especialmente en las personas con VIH.

Treatment12:22–17:27

El tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa suele realizarse mediante una combinación de antibióticos antituberculosos, denominada régimen RIPE, y que consiste en rifampicina, isoniacida, piracinamida y etambutol; también puede añadirse estreptomicina al régimen inicial si es necesario, de lo contrario se considera un agente de segunda línea en solitario.
Hay algunas otras cosas que debe saber sobre estos antibióticos. En primer lugar, la rifampicina actúa impidiendo que la bacteria sintetice ARN dependiente del ADN, obstaculizando así la transcripción.
Sin una forma de generar ARNm, la bacteria morirá. Este mecanismo le permite actuar sobre una amplia gama de bacterias, no solo la tuberculosis, con el único inconveniente de que, si la bacteria desarrolla una mutación que cambie la enzima responsable de la síntesis de ARN dependiente del ADN, desarrollará resistencia bacteriana a la rifampicina.
Algunos efectos secundarios son una hepatotoxicidad menor y las interacciones con otros medicamentos y, algo menos grave, fluidos corporales de color naranja.
En segundo lugar, la isoniacida actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico, lo que significa que solo actúa sobre la tuberculosis.
Sin embargo, la isoniacida necesita ser procesada por la catalasa-peroxidasa micobacteriana para activarse. Así, si la tuberculosis desarrolla un gen mutado que provoca la inexpresión de la enzima catalasa-peroxidasa o si adquiere una mutación que modifica el sitio de unión de la isoniacida en la enzima de síntesis del ácido micólico, la bacteria puede desarrollar resistencia contra la isoniacida.
Algunos de sus efectos secundarios incluyen hepatotoxicidad, inhibición de P-450, lupus inducido por fármacos, acidosis metabólica por intervalo aniónico y convulsiones refractarias a las benzodiacepinas.
Ahora bien, también puede causar una deficiencia de vitamina B6, que puede provocar una neuropatía periférica y una anemia sideroblástica.
Por eso la isoniacida se administra al mismo tiempo que la piridoxina, que es la vitamina B6. En tercer lugar, la piracinamida tiene un mecanismo desconocido, pero funciona mejor en pH relativamente ácidos, como dentro de los fagolisosomas, por lo que es la más eficaz contra la tuberculosis engullida por los macrófagos.
La piracinamida puede causar hiperuricemia y hepatotoxicidad. En cuarto lugar, el etambutol inhibe la arabinosil transferasa, una enzima que polimeriza una parte de la pared celular bacteriana.
Sin esta enzima para promover la polimerización de los carbohidratos, la TB muere, ya que no puede construir su pared celular.
El etambutol no funciona con otros microorganismos, pero puede utilizarse para tratar las infecciones por micobacterias atípicas.
También requiere pruebas periódicas de agudeza visual, ya que puede provocar una neuritis óptica, que es una inflamación que daña el nervio óptico.
La neuritis óptica provoca síntomas como disminución de la agudeza visual, daltonismo y puntos ciegos, todos ellos reversibles si se deja de tomar el medicamento.
Y, por último, la estreptomicina forma parte de la familia de los aminoglucósidos, y actúa inhibiendo el componente ribosómico 30s de la bacteria, impidiendo en última instancia la síntesis de proteínas bacterianas.
Evidentemente, las mutaciones de estas proteínas ribosómicas bacterianas provocan la resistencia a la estreptomicina, que en realidad es bastante común, ya que este agente fue uno de los primeros antibióticos para tratar la tuberculosis con eficacia.Además, existe una enorme preocupación por las nuevas cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos que están causando infecciones en diversas partes del mundo.
Es posible que oiga hablar de la tuberculosis multirresistente o de la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos, ambas increíblemente difíciles de tratar, porque no responden al tratamiento con los antibióticos habituales.
Recientemente, la Food and Drug Administration de EE. UU.
ha aprobado un medicamento innovador para la tuberculosis XDR, denominado pretomanid. Según estudios recientes, una combinación de pretomanid, bedaquilina y linezolid ha sido eficaz para casi el 90% de los casos de TB-XR.
Y ahora, un resumen rápido: La tuberculosis es una infección causada por Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones.
La tuberculosis primaria se produce cuando la infección pulmonar se produce tras la inhalación de gotitas respiratorias contaminadas.
El sistema inmunitario trata de contener la infección creando granulomas y el tejido del centro puede sufrir necrosis caseosa, dando lugar al foco de Ghon.

Review17:27–19:31

La tuberculosis también se extiende a los ganglios linfáticos hiliares cercanos y, junto con el foco de Gohn, forman el complejo de Ghon.
Si el sistema inmunitario se ve afectado, como en el caso del sida o la edad avanzada, el foco de Ghon puede reactivarse y la infección puede extenderse a uno o ambos lóbulos superiores de los pulmones, donde forma cavidades.
A partir de ellas, la bacteria puede diseminarse a otras partes de los pulmones, causando bronconeumonía, pero también puede extenderse a través del sistema vascular e infectar casi todos los tejidos del cuerpo, lo que se denomina tuberculosis miliar sistémica.
Las pruebas para detectar la tuberculosis comienzan con una prueba cutánea intradérmica de PPD, o con un análisis de sangre IGRA, y una radiografía torácica puede identificar signos de enfermedad tuberculosa activa.
En personas con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y hemoptisis, se puede utilizar una muestra de esputo para identificar Mycobacterium tuberculosis.
El tratamiento de la tuberculosis activa incluye una combinación de antibióticos denominada régimen RIPE.Volvamos al caso del principio.
Josh es un caso de libro de tuberculosis. Sus antecedentes de infección por el VIH son un factor de riesgo, y se presenta con tos no productiva, pérdida de peso significativa, fiebre y sudores nocturnos.
El cribado mediante la prueba intradérmica de PPD fue negativo, pero esto podría deberse a una respuesta disminuida debido al VIH.
Sin embargo, su radiografía torácica mostró un complejo de Gohn, por lo que el siguiente paso sería empezar el tratamiento con RIPE.**NEWLI E**

Summary19:31–19:20

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