Tuberculosis: Revisión patológica

Mientras hace sus rondas, conoce a Josh, un hombre seropositivo de 25 años que se presenta con antecedentes de dos meses de tos no productiva. También describe falta de apetito y una importante pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y cansancio excesivo. Niega disnea o hemoptisis. No hay nada que reseñar en la exploración física. Se realizó una prueba intradérmica de tuberculina que resultó negativa. Su radiografía torácica mostraba una lesión perihiliar con necrosis central y calcificación, así como linfadenopatía de los ganglios cercanos.

Parece que esta persona padece tuberculosis, o TB para abreviar. Primero, veamos un poco de microbiología. Las micobacterias de la tuberculosis son bacterias delgadas, con forma de bastón, grampositivas, que necesitan oxígeno para sobrevivir, es decir, son "aerobios estrictos". Un dato de gran interés es que, aunque se clasifican como grampositivas (lo que significa que tienen una pared celular externa), es la misma pared la que hace que la bacteria sea especial. Esto se debe a que las micobacterias tienen una pared celular inusualmente cerosa hecha de ácido micólico, que se compone de largas cadenas de lípidos ramificados, que no se tiñen con Gram. Esto las hace "acidorresistentes", por lo que hay que aplicar la tinción de Ziehl-Neelsen, un colorante que no se elimina con los ácidos, dando a las bacterias un color rojo brillante. La pared también hace que las bacterias sean increíblemente resistentes y les permite resistir a desinfectantes débiles y antibióticos, y sobrevivir en superficies secas durante meses.

La tuberculosis es un tipo de infección pulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis, a veces llamado simplemente bacteria de la tuberculosis. Antes de empezar, hay que saber que existen algunos factores de riesgo de gran interés para la tuberculosis. Entre ellos se encuentran la inmunodepresión, como en las personas con VIH; la inmunodepresión yatrógena, como en las personas que reciben tratamiento con corticoesteroides; las enfermedades sistémicas, como la EPOC, la diabetes y la nefropatía terminal; las edades extremas; el abuso de sustancias; y las poblaciones con un mayor riesgo de exposición, como las penitenciarias, las personas sin hogar, las nacidas en un país endémico y los trabajadores sanitarios.

Empecemos hablando de la tuberculosis primaria. La bacteria de la tuberculosis se transmite cuando una persona respira las gotitas contaminadas que expulsa al toser alguien que tiene tuberculosis. Esto no suele ser un problema, ya que tenemos muchos mecanismos de defensa contra los microorganismos que inhalamos. A menudo quedan atrapados en las secreciones mucosas de las vías respiratorias superiores y se expulsan al toser. La tuberculosis que llega a los alvéolos es fagocitada por los macrófagos, donde queda atrapada dentro de los fagosomas, que posteriormente se fusionan con un lisosoma que contiene enzimas hidrolíticas que normalmente descomponen los microbios dañinos. Sin embargo, las bacterias de la tuberculosis pueden sobrevivir a este proceso gracias al sulfátido, una proteína de superficie que inhibe la fusión fagosoma-lisosoma. Por lo tanto, lo que hay que saber es que esto permite que la micobacteria sobreviva, prolifere dentro del macrófago y provoque una infección localizada a la semana de la exposición. Sin embargo, la mayoría de las personas en esta fase son realmente asintomáticas y no saben que están infectadas, porque el sistema inmunitario puede contener la bacteria con bastante eficacia.

Sin embargo, alrededor de 3 semanas después de la infección inicial, un glucolípido de superficie llamado factor del cordón umbilical de la tuberculosis desencadena una respuesta inmunitaria en la que se liberan numerosas citocinas, atrayendo más macrófagos y linfocitos T cooperadores a la zona. Intentan poner en cuarentena la bacteria de la tuberculosis formando granulomas. Recuerde que esta formación de granulomas es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por células, en la que los linfocitos T cooperadores presentados con el antígeno de la tuberculosis se activan y liberan citocinas que atraen más macrófagos a la zona. Estos macrófagos, el tejido muerto y las bacterias forman el centro del granuloma, mientras que los linfocitos T cooperadores y las células gigantes multinucleadas, que se forman por la fusión de varios macrófagos, se encuentran en la periferia. Estas células gigantes, llamadas células gigantes de Langhans, son muy importantes. Sus múltiples núcleos están dispuestos periféricamente y asemejan la forma de una herradura. Su citoplasma contiene cuerpos de Schaumann, formados por depósitos de calcio y proteínas, y estructuras lipídicas anómalas llamadas cuerpos asteroides. En la tuberculosis, los granulomas suelen ser caseificantes. Esto se debe a que el tejido en el centro del granuloma muere como resultado de un proceso llamado necrosis caseosa, que significa necrosis "parecida al queso", ya que el tejido muerto es blando, blanco y se parece al queso. Estas zonas se conocen como "foco de Ghon".

Ahora bien, la tuberculosis también puede extenderse a los ganglios linfáticos hiliares cercanos, ya sea arrastrada por las células inmunitarias a través del sistema linfático o por invasión directa desde el foco de Ghon. Juntos, el foco de Ghon y el ganglio linfático afectado forman el "complejo de Ghon", característico de la tuberculosis primaria. Un hecho de gran interés es que los complejos de Ghon suelen ser subpleurales y se producen en los lóbulos medios e inferiores de los pulmones. A partir de aquí, hay varios resultados posibles. En los niños y en las personas inmunocomprometidas, la tuberculosis primaria no puede ser contenida por los granulomas, por lo que se extienden por los pulmones, causando más daños. Esto se llama tuberculosis primaria progresiva. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tejido encapsulado por el granuloma sufre fibrosis y, a menudo, calcificación, produciendo un tejido cicatricial que puede verse en las radiografías. Un complejo de Ghon calcificado se denomina "complejo de Ranke". En algunos casos, la micobacteria es eliminada por el sistema inmunitario y el complejo se cura, dejando solo una pequeña cicatriz, y ahí se acaba todo.

Sin embargo, si no se elimina la bacteria de la tuberculosis en el complejo de Ghon, podemos contraer una tuberculosis secundaria. Aunque las bacterias estén aisladas, siguen siendo viables, pero latentes. Si el sistema inmunitario de una persona se ve comprometido, el complejo de Ghon puede reactivarse y la infección puede extenderse por el parénquima pulmonar. Otro hecho de gran interés es que la infección suele extenderse a uno o ambos lóbulos superiores del pulmón, sobre todo porque la oxigenación es mayor en estas zonas, y la tuberculosis, al ser un microorganismo aerobio, prefiere las zonas de mayor oxigenación. Como las personas estuvieron expuestas previamente a la bacteria, los linfocitos T de memoria del sistema inmunitario liberan rápidamente citocinas para intentar controlar el nuevo brote, que forma más áreas de necrosis caseosa y se destruye más parénquima pulmonar. Si el daño es grave, podría causar cavidades fibrocaseosas. Como las cavidades son grandes, pueden permitir que las bacterias se diseminen, o se extiendan, a través de las vías respiratorias y los canales linfáticos a otras partes de los pulmones, causando bronconeumonía. Otra forma en que la infección, tanto en la tuberculosis secundaria como en la primaria progresiva, puede propagarse es a través del sistema vascular, provocando una bacteriemia. De este modo, la tuberculosis puede infectar a casi todos los demás tejidos del cuerpo, lo que da lugar a una tuberculosis miliar sistémica.

Cuando la tuberculosis se extiende a otros tejidos, provoca complicaciones relacionadas con el órgano afectado. Los riñones suelen verse afectados, lo que da lugar a piuria estéril, o niveles elevados de leucocitos en la orina. También puede extenderse a las meninges del cerebro, causando meningitis, a las vértebras lumbares, causando el mal de Pott, a las glándulas suprarrenales, causando la enfermedad de Addison, al hígado, causando hepatitis, y a los ganglios linfáticos cervicales, causando linfadenitis en el cuello, también conocida como escrófula. También puede extenderse a las articulaciones, donde provoca artritis micobacteriana, y a los huesos largos, donde provoca osteomielitis.

Los síntomas de la tuberculosis pulmonar son variados, dependiendo de la fase de la enfermedad y de las posibles comorbilidades. La tuberculosis primaria puede ser completamente asintomática o presentarse con síntomas típicos, como fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso, tos no productiva y productiva, y hemoptisis, generalmente secundaria a que la erosión de los vasos sanguíneos pulmonares por la infección. La tuberculosis secundaria tendrá síntomas similares, y la tuberculosis miliar podría causar síntomas adicionales, dependiendo de los órganos afectados.

Las pruebas para detectar la tuberculosis suelen comenzar con una prueba cutánea intradérmica de derivados proteicos purificados, o PPD, a veces conocida como prueba cutánea de la tuberculina, prueba de Mantoux o, simplemente, prueba de la tuberculosis. En esta prueba se inyecta tuberculina, un componente de la bacteria, entre las capas de la dermis. Si una persona ha estado expuesta previamente a la tuberculosis, el sistema inmunitario reacciona a la tuberculina y produce una pequeña reacción de hipersensibilidad localizada de tipo IV en un plazo de 48 a 72 horas; si la reacción crea una zona indurada lo suficientemente grande en lugar de un simple enrojecimiento, la prueba es positiva. Sin embargo, una prueba de tuberculina positiva significa simplemente que la persona ha estado expuesta a la bacteria de la tuberculosis en algún momento. No diferencia entre infecciones activas, latentes o resueltas, de ahí que sea una prueba de cribado y no de diagnóstico. La PPD es negativa cuando no hay antecedentes de infección. También existe la posibilidad de que se produzcan resultados de falsos positivos en las personas vacunadas contra la tuberculosis y de que se produzcan resultados falsos negativos cuando el sistema inmunitario está demasiado deteriorado como para reaccionar a la tuberculina, como en el caso de las personas con sida. La sarcoidosis también puede dar lugar a resultados falsos negativos, porque las personas afectadas tienen alteradas las reacciones inmunitarias de tipo retardado.

Como prueba de cribado alternativa, también existen ensayos de liberación de interferón gamma, o IGRA. Básicamente, funcionan midiendo la cantidad de interferón-gamma liberado por los linfocitos T cuando se exponen a antígenos exclusivos de Mycobacterium tuberculosis. Los IGRA son más específicos para la tuberculosis que para otros tipos de infecciones micobacterianas, y es menos probable que den un resultado de falso positivo. Si alguna de las dos pruebas fue positiva y la persona presenta síntomas característicos, el siguiente paso es una radiografía torácica para buscar signos de enfermedad tuberculosa activa.